要約
はじめに。埋没陰茎は子供と大人で管理するのが難しい状態であり、重大な身体的および心理的病的状態を伝えます。病的肥満のために手術がしばしば拒否され、患者は望ましい体重減少が達成されるまで何年も不調和に生きることを余儀なくされます。単一の手術手技がすべてに適合するわけではありません。大人と子供の治療を統一する改善されたアルゴリズムをもたらす私たちの経験と外科的アプローチを提示します。メソッド。 2011年から2012年の間に埋没陰茎の治療を受けた患者の遡及的分析を実施しました。すべての患者は陰茎のデグロービングと基底固定を受けました。陰茎シャフトの被覆は、植皮で達成されました。恥骨上脂肪切除術は成人患者に実施されました。結果。 9人の患者が特定されました：4人の子供と5人の肥満の成人。術後の平均滞在日数は、小児が3日、成人が5日でした。 3人の成人が表面的な傷の問題で再入院した。 1人の子供は軽度の皮膚の故障を持っていました。すべての患者は彼らの結果に満足していました。結論。埋没陰茎は複雑な状態であり、治療は再建のすべての側面に対処できるサービスによって提供されるべきです。肥満自体が外科的介入を遅らせるべきではありません。審美的および機能的結果の両方を目指すこれらの挑戦的な患者の期待を管理するには、地域および地域の認識が不可欠です。
1。はじめに
埋没陰茎は、子供と大人の両方で管理が難しい状態と広く見なされています。埋没陰茎は、1919年にKeyesによって次のように最初に説明されました。「陰茎の欠如は、適切な皮膚の鞘がなく、腹部、太もも、または陰嚢の外皮の下に埋もれている場合に存在します」。埋没陰茎は最も頻繁に議論されています。小児集団に関連して、先天性およびiatrogenic病因が特定されています。成人の埋没陰茎は、場合によっては先天性の要素を持っている可能性がありますが、肥満、リンパ浮腫、陰茎外傷（陰嚢を含む）の結果として後天的な状態であると主に見なされています。
小児では、症状はしばしば、尿の症状と陰茎の大きさに対する親の懸念によって引き起こされます。成人の患者は、自分たちの生活に深刻な影響を与える症状を示します。患者立っている間、そして時には座っている間、自分自身を汚さずに尿を通過させることができないこと、陰茎と尿の感染症が再発していることを訴えることができます。快適で反社会的である、または痛みなしに勃起を達成することができない、または人間関係の損傷と自尊心の低下の結果として膣への浸透を成功させることができない。したがって、成人と子供の両方でこれらの症状を迅速に認識して治療することは、より正常な外観と機能を再構築するために不可欠です。
埋没陰茎を持つ患者の重大な身体的および心理的症状の複雑な相互作用は、治療が個人に合わせて。実際、文献の中で、すべての患者のニーズを満たす単一の手術手技は記載されていません。この問題へのさまざまな外科的アプローチを考慮に入れるために、埋没陰茎を持つ成人の治療のためのアルゴリズムが提唱されてきました。 2つの集団における埋没陰茎の病因の理解を組み込んだ単一の外科的手法を使用して（図1）、管理を統合し、修正された治療アルゴリズムに実践を合理化して、成人と子供における埋没陰茎治療の経験を紹介します。
2。方法
2011年から2012年の間にジェームズクック大学病院で埋没陰茎の治療を受けたすべての患者に対して遡及的分析を実施しました。すべての患者は1人の外科医の下で治療されました。
抗生物質カバー（Co-amoxiclav）による一般的な麻酔下で、陰茎は周囲の組織を脱手袋することによって送達されます。必要に応じて、尿道カテーテルを挿入して、陰茎の制御と、解剖中の腹側尿道のある程度の保護を可能にすることができます。 4-0ナイロンステッチが亀頭を通して配置され、陰茎のさらなる制御と牽引を可能にします。陰茎シャフトは、遠位冠状切開から円周方向に脱手袋され、1cmの冠状下カフを残して、ダルトス面に沿って陰茎基部まで、遭遇した尿道索を解放し、背側神経血管束を維持します（図2）。感染または瘢痕化した組織は必要に応じて除去され、実験室での分析に送られます。陰茎陰茎および陰茎陰茎の角度は、12、7、および4時の位置に配置された陰茎基部の陰茎アルブギネアと浅陰嚢筋膜および真皮の間の3-0PDS縫合糸を使用して再構築されます。
私たちの人口のすべてが肥満である成人では、手順は陰茎上脂肪切除術を組み込んでいます。術前にマークを付けた患者は、陰茎基部の頭側2〜3 cmに基づく「W」字型の切開による恥骨上脂肪切除術を受けます（図3）。シャフトおよび/またはグランのリサーフェシングに皮膚が必要な場合は、この領域から皮膚を採取します。シートグラフトとしてのダーマトーム（設定12）。余分な組織の重さを量り、傷をスカルパの筋膜とPDSとモノクリルを使用した2層の皮膚縫合で閉じます。1つまたは2つの吸引ドレーンを挿入してシルクで固定します。
陰茎の皮膚は、必要に応じてネイティブで再被覆されます陰茎の固定を容易にするため、陰茎の近位端を優先する皮膚。腹側の裂傷を模倣するために腹側の表面で皮膚を接合します。皮膚が除去されているか、本来の皮膚が不十分な場合小児の鼠径部から優先的に採取した全層植皮、または切除した恥骨上部皮膚または成人の大腿部からの分割植皮のいずれかを使用して、陰茎の被覆を完了します（図3）。移植片は、5-0バイクリルラピッド円周およびキルティング縫合糸で所定の位置に保持されます（図2）。遠位冠状切開は、中断された5-0バイクリルラピッド縫合で円周方向に閉じられます。陰茎ドレッシングは、プロフラビンに浸したガーゼサポートドレッシングで覆われた非粘着性のワセリン含浸ジェロネットドレッシングを使用して実現されます。腹部は、steristripsと付着性のドレッシングでドレッシングされています。抗生物質のコースは1週間処方され、傷は術後3日目に見直され、十分に動員された場合は退院し、1週間後に移植片のチェックとカテーテルの除去のために戻ってきます。患者は6週間以内、6か月以内に外来患者としてフォローアップされ、少なくともさらに1年間は審査中のままです。
3。結果
2011年から2012年の間に、合計9人の患者が埋没陰茎の治療を受けました（表1）。 5人の患者は平均年齢51歳（範囲28-76）の成人男性でした。 5人の成人の平均BMIは45でした。成人グループによる症状は、すべての場合に多因子性であり、尿の通過困難（）、再発性尿感染症（）、勃起時の痛みを含む性機能障害、および不可能な浸透（）、審美的な懸念（）、および再発性包茎および苔癬硬化症および萎縮性苔癬（balanitis xerotica obliterans、BXO）（）およびFournier’s gangrene（）を含む陰茎自体の再発性感染症。 4人の患者は以前に切除を受けており、同じ患者は糖尿病であるが非喫煙者でした。
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残りの4人の患者は、平均年齢6歳（範囲8）の子供でした。数か月から12年）。肥満であるか、以前に陰茎手術を受けたことのある人はいませんでした。確かにそうでなければ、彼らは健康で、よくそして発達的に正常でした。 4つすべてが不十分に制御された尿の流れを示し、両親は子供の陰茎のサイズについて一様に心配していました。併存症には、性腺機能低下症（）、腺性尿道下裂（）および包茎（）が含まれていました。
すべての患者は陰茎のデグロービングと陰茎の固定があり、最年少の子供を除くすべての子供が陰茎のシャフトを覆うために植皮を必要としました。成人のうち4人は恥骨上脂肪切除術を受け、平均して約1キログラムの組織が切除されました。手術中の追加の成人の手技には、機能的なシャフトの長さを達成するために、再発性BXOおよび別の靭帯の懸垂解放後の部分的グランセクトミー（）が含まれていました。子供のための追加の術中処置には、腎形成術（）、一段階のスノッドグラス尿道下裂修復（）、および巨大前庭切除術（）が含まれました。
脂肪吸引術なしの手術期間は平均2.6時間でしたが、脂肪吸引術を受けた人は3.8時間でした。子供は平均3日間入院し、成人は5。5日間入院しました。フルニエの神経節のある患者は、彼の急性疾患のために入院期間が長くなりました（14日）。 3人の成人が再入院しました。2人は表面的な創傷感染を引き起こした体の衛生状態が悪いためであり、3人目は自分自身を行使したときに何らかの創傷裂開を経験しました。皮膚移植を受けなかった子供は、二次的な意図によって治癒した腹側軸の皮膚喪失がありました（表2）。
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6か月から30か月の範囲で、すべての患者をフォローアップしました。フォローアップが短いのは、コンプライアンスが不十分な後の患者の選択によるものです（表3）。すべての患者は、特に手術後に全員が達成できると感じた立位排尿に関して、尿機能が大幅に改善したと報告しました。移植片に対する感覚は著しく変化した。尿路感染症またはBXOの再発は報告されていません。 10代の若者と大人は、痛みのない効果的な勃起を報告し、性的に活発な少数の人は、痛みのない効果的な膣への挿入を達成することができました（図4および5）。埋没した陰茎は再発せず、すべての患者が結果に満足または非常に満足していると述べました。
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4。議論
埋没陰茎管理へのアプローチの明確さは、状態を説明するための交換可能な用語の紛らわしい使用によって妨げられています。陰茎は、埋められた、水かきのある、隠された、目立たない、または閉じ込められたと呼ばれることがあります。マイクロペニスは、病因と解剖学的特徴が別々になっている完全に異なる状態であり、さまざまな病状を間違えるように注意する必要があります。視床下部-下垂体-性腺軸の変化に加えて、マイクロペニス患者は埋没陰茎に見られる正常な冠状動脈の長さを欠いています。 Maizelsらによる分類。は、特に小児の埋没陰茎に関連して広く言及されており、埋没陰茎を、水かきや閉じ込められた陰茎の3つのサブグループの1つとして識別します。埋没陰茎は、陰茎の基部での皮膚の固定の欠如のために陰茎組織内に隠されている通常のサイズの陰茎として定義されます。対照的に、閉じ込められた陰茎は、割礼などの陰茎手術後の瘢痕化に続発し、水かきのある陰茎は、陰茎の腹側表面上の陰嚢皮膚の異常に遠位の拡張による陰茎陰茎角の消失の結果です。長老は、幼児の浅陰嚢筋膜の非弾性と年長の子供の腹壁の豊富な脂肪によって引き起こされるものとして、子供の埋没陰茎（隠された陰茎と交換可能に使用される）の定義を明確にします。 Oh etal。さらに、隠された陰茎と埋没陰茎を区別し、隠された陰茎の病因は陰茎の皮膚の欠損または浅陰嚢筋膜の非弾性にあると述べています。対照的に、埋没陰茎は、陰茎基部での陰茎皮膚の固定不良または恥骨上脂肪の過剰に続発します。したがって、包括的なコンセンサスは、小児期の埋没陰茎が主に割礼後の瘢痕で見られる先天性の状態にあるということです。
EhrlichとAlterは、成人の埋没陰茎という用語は、恥骨前の皮膚の表面の下と、肥満または有害な割礼のいずれかに続発して部分的または完全に隠されている陰茎に埋もれている。成人の埋没陰茎は、主に小児とは病態生理学が異なる後天性の状態と見なされますが、一部の著者は、劣生性の浅陰嚢筋膜帯のいくつかの軽度の形態は成人になるまで存在しない可能性があると考えています。ウォーレンは、男の子では過剰な脂肪が陰茎の侵入の要因にすぎないのに対し、男性では原因であると主張しています。男性の体重増加は、腹部および恥骨上部に優先的に関与し、この脂肪は、一度存在すると、ダイエットまたは運動のいずれかによって失うことは困難です。恥骨への陰茎の固定は、恥骨上脂肪パッドのサイズが大きくなるにつれて、見かけの長さの損失をもたらします。この包み込む脂肪は、細菌の増殖に理想的な湿った環境を促進し、感染のサイクルを引き起こし、陰茎遠位部を取り巻く皮膚の拘縮だけでなく、陰茎前部の皮膚を動員してシャフトに陥入させ、円形の瘢痕を作成します。ペニスをトラップします。糖尿病とその続発症の存在により、感染症はさらに悪化します。外傷や割礼によって誘発される生殖器リンパ浮腫や瘢痕化による周囲組織の炎症は、そのようなプロセスを促進し、永続させるのに役立ちます。
現在、成人の埋没陰茎の発生率に関する信頼できるデータはないようです。この状態の患者の数は、病院に来院している人口よりはるかに多い可能性があります。特定のBMI値は、陰茎が埋没する確率に関連していません。肥満が世界中でますます蔓延するにつれて、これは必然的に治療のためにより頻繁に存在する状態になるでしょう。確かに、排尿の流れの方向が制御できない、有痛性勃起を伴う重度の性機能障害、膣への浸透ができない、さらに基本的な衛生状態を維持できない、または陰茎を視覚化できないという症状も、複雑な心理的併存疾患を引き起こす可能性があります。しかしながら、外科的介入は注意して着手しなければなりません：肥満患者は、特に糖尿病の存在下で、創傷破壊、感染および全身性術後合併症を伴う合併症のリスクが高いことが確立されています。この状態の心理的影響に対処し、術後の介入のために患者を準備するための術前カウンセリングの役割は途方もないものであり、見落とされるべきではありません。
埋没陰茎の治療は、美的で機能的な陰茎の回復を目的とすべきです。この問題を修正するための多種多様なアプローチは、病因の異なる認識を反映しています。結果と方法を検討した後、確立された治療アルゴリズムを遡及的に適応させて、子供と大人の埋没陰茎に単一の共通経路を作成しました（図1）。現在の文献との比較を通して、各段階は、埋没陰茎の根底にある病理の論理的理解に従うことがわかります。浅陰嚢筋膜と尿道索の分割を伴うバック筋膜の切開は一般的に行われますが、切開のアプローチは異なります。一部の臨床医は、シャフトを解放するために遠位で切開する陰嚢または陰茎陰茎接合部で切開を行うことを好みます。組み合わせを使用します。私たちの経験では、遠位から近位への解放により、解剖面と神経血管構造、癒着、および尿道索の明確で安全な視覚化が可能になります。一部の臨床医は、癒着の解放の適切さを判断するために生理食塩水で人工勃起を誘発しますが、私たちはこれを私たちの診療に採用していません。
ボルセリーノは、矯正の鍵は、異常な浅陰嚢筋膜の付着を解放し、陰茎の皮膚をバックの筋膜に固定することであると主張しています。アプローチ（刺し傷または切開による）、縫合糸の数（2から4）、および縫合糸の配置（90度、120度、および180度離れている）は異なりますが、陰茎陰茎および陰茎恥骨角での補強は広く行われています臨床医。陰茎のサポートと位置決めには、120度の角度で3本の縫合糸を配置するだけで十分です。
余分な脂肪の切除は、主に成人患者のために予約されています。脂肪吸引と陰部脂肪切除は小児埋没陰茎の治療で説明されていますが、若い年齢では、賢明な運動と食事療法のアドバイスで肥満を自己矯正できるため、子供の脂肪除去はほとんど不要であると感じています。ジョセフは、体の異常な位置が残っているため、子供の恥骨上脂肪の切除は満足のいく結果をもたらさないと主張しますが、他の人は単に除去が不要であり、子供に見苦しい棚を引き起こす可能性があると主張します。過剰な恥骨上脂肪と腹部脂肪が成人の埋没陰茎の重要な原因であり永続的な薬剤であることを理解し、少なくとも一部の脂肪を除去することが成功する結果の鍵となります。実践は、単独では比較的効果がないと認められている脂肪吸引術から、切除モンス脂肪切除術、恥骨上脂肪切除術、脂肪織切除術、および多くの異なるアプローチによる腹壁形成術までさまざまです。閉鎖もまた、陰茎筋膜の表在性基部から深部腹筋膜への懸垂を介して、固定筋膜から恥骨骨膜、懸垂靭帯にまで及ぶ。陰茎上脂肪切除後の単純な層状閉鎖は、陰茎の背側のすぐ上にある脂肪に対処し、かなりの重量の組織を除去することを可能にし、皮膚の張力のない閉鎖を可能にして、創傷破壊のリスクを低減することを発見した。他の臨床医と同様に、「W」切開の使用は、腹部の傷の中心線の緊張を重要に回避します。
最後に、陰茎の被覆は、さまざまな組み合わせと順列によって達成されました。陰茎のシャフトの皮膚がない場合私たちのシリーズでは、直接閉鎖に適した唯一の患者が創傷の破壊に遭遇し、影響を受けた個人の陰茎皮膚は、肉眼で正常に見えても不健康である可能性があることを示唆しています。Z-形成術局所組織およびフラップの動員と同様に、特に陰茎陰茎網の矯正に使用できます。収縮および合併症に関する懸念にもかかわらず、皮膚移植はますます好まれています。分割厚皮膚移植で結果が改善されるかどうかについてのコンセンサスはありません。または全層皮膚グラフト、またはそれらが移植片の採取を助けるためにスパイラルまたは非スパイラル方式で適用されるべきかどうか。私たちは全層グラフトを小さなものに適用します特に子供では、陰茎の腹側表面に直接非らせん状に欠陥があり、移植片の喪失は見られず、患者からの機能制限は報告されていません。より広い領域に手で有窓の分割厚シートグラフトを使用することで、正中線の裂傷を解剖学的に再現することで、良好かつ審美的に治癒しました。内部副子の一部を形成する複数のキルティング縫合糸が液体の排出を可能にするため、手の開窓は必ずしも必要ではありません。プロフラビンウールタイオーバー、フィブリングルー、負圧システム、およびフォームの使用は、移植片または交換された皮膚に圧力をかけるドレッシングが役立つことを示唆しています。全身の移植片におけるプロフラビンに浸した羊毛のタイオーバーの経験は非常に肯定的であり、術後の患者に受け入れられます。カテーテルは術後のアフターケアを改善し、Co-amoxiclavを推奨抗生物質カバーとして使用します。
5。結論
埋没陰茎は、子供と大人の両方で治療するのが難しい状態です。埋没陰茎の分類は、肥満に根ざした成人の後天性状態と同様に、劣生性線維帯のために子供に影響を与える先天性状態に同じ用語が適用されるため、混乱を招きます。しかし、これらの極を、成人と子供の両方の原因因子である割礼と関連付けるスペクトルが存在し、肥満、外傷、感染などの他の要因が発生して状態を悪化させる可能性がある成人期まで、軽度の先天性変形が現れない可能性があります。より肥満の患者集団の見通しが高まるにつれ、プラスチック、小児、および泌尿器科の外科医は、この珍しい状態に頻繁に遭遇する可能性があります。埋没陰茎を小児期に矯正すべき時期についてのコンセンサスが得られず、成人の外科的管理について広く受け入れられているパラダイムがないため、重大な身体的および心理的病的状態を伴うこの状態の理解を深めるためにさらなる作業が必要です。成人と子供の両方の診療を統一および合理化するために、修正された治療アルゴリズムを提示します。
埋没陰茎の早期認識は、再建サービス提供に対する地域および地域の認識と同様に、治療を迅速化するための鍵です。これらの患者は、皮膚の収縮と安全な麻酔の実施の効果を見るために、しばしば希望の体重を失うままにされ、その結果、患者は治療を何年も待つことになり、既存の苦情を悪化させる可能性があります。再建サービスを提供するユニットは、機能と形態に関する重大な問題を解決するために、審美的に適合している場合、まだ病的肥満であるそのような患者を治療しなければならない可能性が非常に高いです。
利益相反
著者は、この論文の出版に関して利益相反がないことを宣言します。