解説
全身性てんかんの前兆
Dugan S、Carlson C、Bluvstein J、Chong DJ、Friedman D、Kirsch HE; EPGP調査員。 Neurology2014; 83：1444–1449。
目的：詳細な半構造化診断インタビューを使用して、全身性てんかん（GE）の前兆の頻度を調査しました。方法：この横断的研究では、GEの参加者はてんかんフェノーム/ゲノムプロジェクト（EPGP）から選ばれました。次に、強直間代（大発作）発作に関する標準化された診断面接への回答を調べた。このアンケートでは、最初に参加者が「大発作」の前に主観的な現象について独自の説明を提供する必要がありました。これらの質問に回答した参加者は前兆があると見なされ、その後、構造化された（クローズドエンド）質問を使用して、大発作の前に発生した特定の症状のリストについてすべての参加者に体系的に質問されました。結果：798人の参加者GEが特定され、そのうち530人が大発作を報告しました。このうち、112人（21.3％）が自由形式の質問への回答で前兆を報告しました。クローズドエンドの質問への回答の分析では、341人の参加者（64.3％）が前兆の少なくとも1つの形態結論：通常、限局性てんかんに関連する前兆は、GEのEPGP被験者のかなりの割合によって報告されました。この発見は、さまざまな広がりパターンを持つGEの皮質および皮質下発生器の既存の理論をサポートする可能性があります。終了質問と終了質問は、履歴取得とsuに対する患者の反応の臨床的に関連する変動も反映している可能性がありますrveys。自由形式の質問は、特定のタイプのオーラの有病率を過小評価する可能性があり、GEでのオーラの過小認識の原因の一部である可能性があります。さらに、構造化された質問が参加者に影響を及ぼし、症状の表現が大きくなる可能性があります。
前兆は通常、変化または喪失の前に発生する発作の最初の要素と見なされます。意識。これは、主に時間領域で前兆または前駆症状とは区別されます。前兆は発作の発症の直前に発生しますが、前駆症状の経験は発作のかなり前に発生します。定義によっては30分以上です。 「前兆」という用語は、意識的で客観的な運動症状を除いて、発作の進行の主観的経験にさらに限定されることがよくあります。多くの場合、「前兆」と「単純部分発作」という用語は同義語と見なされます。前兆は、焦点発作の始まり。前兆の特定の経験は、主に焦点発作の発症部位によって決定されます。
この用語に関する一般的なコンセンサスにもかかわらず、発症から一般化されることが長い間認識されてきました。発作は、一般的な発作の前に前兆がないという「規則」の例外を提示する場合があります。これらの例外がどれほど一般的に発生するかは明らかではありません。前兆の存在はしばしば焦点てんかんの証拠と見なされ、診断検査、治療法の選択、および新たに発作を発症した患者の予後に影響を与えるため、この区別は純粋に学術的なものではありません。
患者から報告された主観的な経験を解釈し、それらから正しい結論を引き出すことは、正確な科学ではありません。ほぼ25年前、van Donselaarらは、てんかんの分類におけるオーラの有用性を調査しました（1）。彼らは、新たに発症した全身性発作の149人の患者を研究し、そのうち67人は意識を失う前に感覚を報告しました。これらの感覚についての患者自身の説明は、6人の神経科医のパネルに提示され、2つの質問に答えるよう求められました。1つは、感覚が焦点発作のオーラでしたか、それとも非特異的症状でしたか？2つ目は、このレポートに基づいて、発作は、二次的に一般化された強直間代発作、発症発作から一般化された発作、または不確定であった可能性が高いですか？神経科医間の合意は比較的貧弱で、カッパ統計は0.25付近でした。オーラに基づく発作分類は頻繁にEEG、イメージング、およびその他のデータを利用して作成された最終的な分類。発作に先立つ感情を持つ患者は、神経科医が感情を特定のオーラであると判断した場合でも、EEGで一般的なスパイク波異常を示す可能性が高くなりました。著者らは、オーラの解釈は評価者間の実質的な変動の影響を受け、一次性と一次性を区別する信頼できる方法ではないと結論付けました。二次的に一般化された発作。
何年にもわたって、他の研究がこのテーマを支持しました。 Nakkenらは、大規模な人口ベースのてんかんコホートにおける前兆の発生と特徴について報告しました（2）。彼らは、1897年の双子とその近親者のてんかんの構造化面接を使用しました。患者は最初に、発作の前に前兆または警告を経験したかどうかについて自由形式の質問をされました。肯定的な回答の後には、オーラの性質をよりよく特徴づけるための一連のクローズドエンドの質問が続きました。オーラは、限局性てんかんの患者の58％だけでなく、全身性てんかんの患者の13％でも報告されました。
てんかんモニタリングユニットの設定は、明確に定義された状況で症状を特徴づけるより良い機会を提供する可能性がありますてんかん症候群。 2006年、Boylanらは、EMUに入院した154人の成人患者を1年間にわたって調査しました（3）。患者は「発作の数秒前または数分前に症状があるか」を尋ねられ、続いて症状を報告した人からのフリーテキストの説明がありました。報告された前兆の存在は、限局性の患者と全身性てんかんの患者を区別しませんでした。全身性てんかん患者の％が前兆症状を報告しました。この比較的少量のサンプルでは、一部の前兆は限局性てんかんの患者に特有であることがわかりました（例、聴覚幻覚、デジャヴ）が、上腹部の上昇感覚などの他の前兆も報告されました。
一部の著者（ボイランからのこの報告を含む）は、前兆または他の客観的症状を前兆として認めていますが、これらの報告は、次の患者に前兆様症状の有病率が比較的高いことを示唆しています。発作の発症から意識の変化があると「想定される」全身性てんかん。これはどのように説明できますか？
全身てんかんにおける前兆のこれらの報告と並行して、「全身性」は誤った名称である可能性があるという理解が高まっています。これは、発作分類に関する議論の構成要素であり、 「一般化された」という用語は、現在、真に一般化されているのではなく、「両側に分散したネットワークで発生し、急速に関与している」と認識されています（4）。一般化されたてんかんの集中的な研究により、焦点の所見が頻繁に得られます。バージョンまたは非対称ミオクローナス（5）。表面EEGには、シフトする焦点および一般化されたスパイク波放電が含まれることが多い（6）。高密度アレイEEGは、いくつかの推定される一般的な発作でより焦点の発作の発症を示し（7）、fMRIおよびMEG研究は特定のものを特定します。スパイク波放電への皮質の関与（8、9）。一部の全身性発作では、選択された視床皮質ネットワークが機能し、焦点運動を引き起こす可能性があります。前頭ネットワークの関与が大きい場合の症状、および後部ネットワークが優先的に関与している場合の視覚的前兆（10）。
Duganとその同僚による最近の研究は、一般化てんかんにおける前兆の以前の研究を構築および拡張しています。著者らは、てんかんフェノーム/ゲノムプロジェクトに登録された多数の患者から得られた詳細なデータを活用しました。全身性てんかんの厳密な定義が使用され、同様に明確に定義された部分発作集団が比較のために特定されました。半構造化面接は、発作前の症状に関する自由形式の質問から始まり、すべての被験者における一連の自由形式の質問が続きました。めまいや倦怠感などの非特異的症状と同様に、全身性発作活動の蓄積を示唆する症状（ミオクローヌス、不在）は除外されました。全身性てんかんの患者のうち、21.3％が自由形式の質問でオーラを報告しました。オーラを報告している人はより古く、より多くの発作を経験しており、発作の経験が多いほどオーラの識別が向上する可能性があることを示唆しています。全身性てんかんの患者で最も一般的に報告された前兆は、頭の感覚または手足のこわばりまたは震えでしたが、既視感、視覚および聴覚現象を含む、通常は焦点てんかんに関連する前兆も報告されました。クローズドエンドの質問で、全身性てんかんのこれらの患者の64.3％が前兆症状を報告しました。比較すると、部分発作の患者の39.9％は、自由形式の質問でオーラを報告し、68.4％は、クローズドエンドの質問でオーラを報告しました。てんかん、およびこの研究では、焦点てんかんの患者と同じように、クローズドエンドの質問でオーラを報告する可能性がありました。クローズドエンドの質問は示唆に富む患者を促すかもしれないと主張する人もいるかもしれませんが、これには少なくとも2つの反論があります。第二に、神経科医は患者に面接するときにクローズドエンドの質問を頻繁に使用するため、構造化面接の結果は臨床診療を反映している可能性があります。全身性てんかんの患者の前兆は、臨床医がクローズドエンドの質問の使用に偏り、臨床医が全身性てんかんの仮説を立てている患者では発作前の症状を調査する頻度が低いため、実際には臨床医が過小評価している可能性があります。
本研究は、全身性てんかんの前兆が比較的一般的であるという、比較的大規模でよく特徴付けられたてんかん集団における追加の証拠を提供します。 全身性てんかんの「一般化された」構造の欠陥は、全身性てんかんの患者におけるEEG、記号論、機能的画像診断、および報告された前兆の焦点的な側面の根底にある可能性があります。 焦点てんかんの診断に向けて前兆によって過度に偏っている。