鼻中隔穿孔の修復は伝統的に大きな課題でした。多くの外科的手法が説明されていますが、閉鎖の成功率はしばしば低いです。頭蓋底手術における有茎血管新生粘膜フラップの使用からの経験は、中隔穿孔修復の信頼性を劇的に変えるために使用されてきました。リチャード・ハーベイ教授とマリーナ・カヴァダがここで手順について説明します。
鼻中隔穿孔（NSP）は、鼻中隔の粘膜と軟骨を通る欠陥です。 NSPの原因には、局所外傷、局所軟骨炎、自己免疫病因、鼻血の焼灼、物質乱用、および残念ながら中隔手術による医原性が含まれます。
“過去10年間、内視鏡的鼻腔内アプローチは、最適な外科的結果を示しています。」
症状は軽度から重度まで強度が異なり、患者の生活の質に影響を与える可能性があります。前方にある中隔穿孔は乱気流による不快感を引き起こしやすく、乾燥、痂皮形成、口笛、放電、鼻血、鼻閉塞、痛み、構造的または美容的変形などのさまざまな症状を引き起こします。
治療は症状のコントロールで構成され、しかし、これは若い患者が生涯にわたって保守的な介入を受けることは受け入れられないことがよくあります。いくつかの技術が説明されていますが、過去10年間で、内視鏡的鼻内アプローチは最適な外科的結果を示しています。有茎血管前篩骨動脈（AEA）フラップを利用した研究では、76.4％から100％の強力な閉鎖率が得られました。
「特大のフラップを準備することは成功した結果であり、頭蓋骨以外の外科医にとっては不快に感じるかもしれません。」
手術手技
この手順は、全身麻酔下で、 4mm0°スコープを使用。最初に、ミシン目のサイズはソフト定規を使用して測定されます（図1を参照）。 1％ルピビカインとアドレナリン（1：2000）に埋め込まれた綿状の綿撒糸は、局所的な血管収縮のために鼻腔に両側に配置されます。穿孔周辺の粘膜、鼻腔の床、およびフラップが持ち上げられる鼻側壁には、1％のルピビカインとアドレナリン（1：100.000）が浸透しています。
図1.鼻中隔穿孔のサイズを測定するソフトルーラーの内視鏡ビュー。
前篩骨動脈に基づく有茎皮弁はミシン目を修復するために使用されます。単極針先先端ジアテルミー（Megadyne 0016AM、Mathi、イタリア）を使用して、後部限界、鼻底の横方向限界、下鼻腔内、上中隔縁内に伸びる血管茎をマークし、穿孔を分離します。マージン（図2Aを参照）。このマークの延長と位置は、ミシン目のサイズと位置によって異なります。ただし、特大のフラップを準備することは、成功する結果にとって非常に重要であり、頭蓋底以外の外科医にとっては不快に大きく感じる可能性があります。
図2。（A）単極針先ジアテルミーを使用して、穿孔の縁を分離します。 （B）有茎皮弁が鼻腔の側壁から持ち上げられている。 （C）有茎皮弁は上唇に動員されます。 （D）コラーゲンマトリックスは、鼻腔の床と側壁の露出領域を覆っています。 （E）穿孔を埋めるコラーゲンマトリックス移植片を示す対側中隔の内視鏡像。 （F）有茎皮弁を回転させて縫合した後の最終結果。
穿孔周辺の粘膜軟骨/粘膜骨膜は、下の軟骨または骨から分離され、蝶形骨吻側まで露出します。中隔と鼻床。軟骨と粘膜の間にコラーゲンマトリックス足場（DuraMatrix Stryker、米国カラマズー）を挿入するために、AEAフラップと同側の半固定切開を行い、中隔の尾側端を穿孔に接続します。
AEAフラップを上げ（図2Bを参照）、外傷を避け、コラーゲンマトリックスシートを配置するのに十分なスペースを確保するために、鼻腔内で後方に再配置します。フラップが上唇に到達するのに十分な可動性を持っていることが重要です（図2Cを参照）。コラーゲンマトリックスグラフトは同側に挿入され、軟骨/骨と粘膜の間に配置されます（図2Dを参照）。コラーゲンマトリックスは、宿主組織の治癒と再生を促進するだけでなく、新しい粘膜の足場としても機能します。また、鼻腔の床に露出した骨を保護します。
最初に、フラップは穿孔の前端でバイクリルラピッド5/0 13mmで縫合されます（Ethicon、Johnson & Johnson、Somerville、New Jersey、米国）。いくつかの単純な縫合糸が、穿孔の上縁、下縁、および後縁に配置されます（図2Eを参照）。 1つまたは2つの貫通縫合と貫通縫合のみを使用して、死腔を減らし、欠陥の修復に使用される層を安定させます（図2Fを参照）。
図3.（A）フラップの反対側のセプタムと床を保護するために、シラスティックシートが使用されています。 （B）有茎皮弁の側面にあるシラスティックシートは、鼻腔のフラップ、床、および側壁を保護および固定します。
最後に、露出領域を保護するために意図的に特大にされた2枚のシラスティックシート痂皮から、両側に挿入され、プロレン4.0で縫合されます（図3を参照）。反対側には無料の粘膜移植片を使用できます。
NSP修復の完全なビデオは、www.youtube.com / watch？v = mO07in71Dfw & t = 1s
術後ケア
生理食塩水洗浄と皮膚軟膏軟膏は、シラスティックシートがその場にある間、術後初日から使用されます。シラスティックシートは3〜6週間そのままにしておきます。シラスティックシートを取り外した後、患者は生理食塩水による洗浄と軟膏を1日2回維持することをお勧めします。患者は術後3〜6週間、その後3か月で再び診察を受けます（図4を参照）。
図4.（ A）鼻中隔穿孔修復後の術後転帰は、手術後3か月で鼻中隔穿孔が完全に閉鎖されたことを示しています。 （B）手術の3か月後に両側で中隔の完全な粘膜化。リチャードJハーベイの許可を得て複製された図。
「前篩骨動脈の枝に基づいた適切な血液供給を備えたフラップの使用により、より強力な治癒がもたらされました。 ”
キーポイント
- 前篩骨動脈の枝に基づいた適切な血液供給を備えたフラップの使用により、より堅牢になりました治癒。
- 皮弁は上唇まで到達するのに十分な可動性を必要とし、非常に大きい（その側の鼻腔の残りの表面を覆う可能性がある）。
- コラーゲンマトリックスは治癒を促進し、新しい粘膜の足場を時間の経過とともに統合できるようにします。
- クラストを防ぎ、領域の治癒を促進するには、シラスティックシートを両側に配置することが不可欠です。
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概要
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有茎血管新生粘膜の使用経験頭蓋底手術の皮弁は、中隔穿孔修復の信頼性を劇的に変えるために使用されてきました。
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コラーゲンマトリックスは、宿主組織の治癒と再生を促進し、足場として機能します。新しい粘膜のために。また、鼻腔の床に露出した骨を保護します。