一般（有効性の証拠を含む）
変力剤および昇圧剤
変力剤および/または昇圧剤は管理に不可欠です心筋梗塞/虚血を複雑にする心原性ショックの治療および冠状動脈介入中に発生する血行力学的不安定性の治療。これらは、進行性の血行力学的虚脱のリスクがある患者を安定させるのに役立つか、より確実な治療への生命維持の架け橋として機能します。
クラス内の薬剤の違い
変力作用
変力作用は心臓の収縮性を増強し、フランク-スターリング曲線を上方向と左方向にシフトするため、任意の充填圧力でのストロークワークと心拍出量が増加します。これは心筋の酸素消費量の増加を犠牲にして発生しますが、重度の低血圧は心筋灌流を著しく損ないます。したがって、変力薬と血管収縮薬の血行力学的利点は、より確実な治療への架け橋として使用される場合、通常このリスクを上回ります。
一般的に使用される変力薬には、ドーパミン、ドブタミンなどのカテコラミン作動薬、およびホスホジエステラーゼ阻害剤（例、ミルリノン）。ノルエピネフリンとエピネフリンは変力特性を持つカテコールアミンですが、強力な血管収縮作用があるため、一般に昇圧剤として分類されます。
カテーテル検査室での薬剤の選択は、主に専門家の意見、血行力学的妥協のパターンによって決まります。と医師の好み。心原性ショックでは、複雑な急性心筋梗塞、ドーパミンまたはドブタミンが中等度の低血圧（収縮期血圧（SBP）70〜100 mm Hg）の患者の第一選択薬として使用されることがありますが、ノルエピネフリンは通常、重度の患者に好ましい治療法です。低血圧（SBP < 70 mm Hg）
中程度の用量の薬剤の組み合わせを使用すると、個々の薬剤の最大用量よりも効果的である可能性があります。
カテコールアミンは、ベータ-1-アドレナリン作動性受容体に結合し、筋細胞のアデニル酸シクラーゼ活性を増加させることにより、心筋変力作用とクロノトロピーを増加させます。 cAMP形成の増加は、電位依存性カルシウムチャネルを介した細胞内カルシウム流入を促進します。
これにより、筋小胞体からのカルシウムのさらなる放出が引き起こされ、細胞質ゾルのカルシウムがアクチン-ミオシン-トロポニン系に利用できるようになり、心臓の収縮性が増加します。 。ホスホジエステラーゼ阻害剤もcAMPを増加させますが、その分解を阻害することにより、経路のより遠位で増加します。
昇圧剤
心原性ショックの急性の目標は、適切な冠状動脈および中枢神経系を確保することです。灌流圧。昇圧剤は、初期の血行力学的サポートを提供し、血行再建術や機械的サポートなどのより確実な治療が開始されるまで、これらの重要な臓器への灌流を一時的に維持できます。
投与
変力剤
ドーパミン
ドーパミンは静脈内注入によって投与されます。用量は、望ましい血行力学的効果を達成するように調整する必要があります。中用量は通常心不全の治療に使用されますが、低血圧には高用量が必要です。投与量は20〜30 µg / kg / minを超えてはなりません。
血管外漏出のリスクを減らすために、中心静脈アクセスによって持続注入を行う必要があります。ドーパミンの血管外漏出の場合、皮下フェントラミンを虚血領域全体に浸透させる必要があります。
ドブタミン
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ドブタミンは通常2µg / kg / minで開始されます。心拍出量を最適化するために滴定します（最大用量：40 µg / kg / min）
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半減期は約2分で、定常状態レベルは通常10分以内に達成されます。
ホスホジエステラーゼ阻害剤
通常、ミルリノンの静脈内投与は50 µg / kgのボーラスで開始され、その後0.375〜の速度で持続注入されます。 0.75 µg / kg /分。重度の腎機能障害は用量を減らす必要があります。
イソプロテレノール
通常の開始用量は2µg / minの静脈内注入であり、心臓に応じて5〜10 µg / minに増やすことができます。速度応答。
昇圧剤
ノルエピネフリン
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IVノルエピネフリンの典型的な用量は5〜20 µg / min（範囲0.5〜30 µg）です。 / min）。
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血管外漏出のリスクを減らすために、中枢静脈アクセスによって持続注入を行う必要があります。
エピネフリン
ショックの治療には、2〜10 µg / minの点滴を行うことがあります。血管外漏出のリスクを減らすために、中心静脈アクセスによって継続的な注入を行う必要があります。
フェニレフリン
フェニレフリンは100µgのIVボーラス用量として投与できます。持続注入が必要な場合は、通常100〜180 µg / minで開始し、臨床反応に基づいて滴定します。血圧が安定すると、速度を40〜60 µg /分に下げることができます。
心停止の場合の用量は、3分ごとに1 mg IVボーラス（1：10,000溶液10 ml）です。 。
薬理作用
イノトロープ
ドーパミン
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ドーパミンは天然に存在する神経伝達物質であり、ノルエピネフリンの前駆体です。 。
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ドーパミンはいくつかの異なる受容体に作用し、それぞれが薬物に対する親和性が異なります。
低用量（2〜5 µg / kg / min） 、ドーパミン作動性受容体の刺激は、腎、腸間膜、冠状動脈、および脳床の血管拡張につながります。この用量では、ドーパミンはナトリウム利尿の増加を誘発しますが、腎機能の改善に関する明確な証拠はありません。
中用量（5〜10 µg / kg / min）では、ドーパミンは心臓の収縮性と変時作用を増加させます。これは、ベータ1受容体を刺激することによって直接発生し、交感神経からノルエピネフリンを放出することによって間接的に発生します。
高用量（10〜20 µg / kg / min）では、アルファ受容体を介した末梢血管収縮が優勢です。
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ドーパミンは腎臓、肝臓、血漿で代謝され、尿中に排泄されます。
ドブタミン
ドブタミンは、ベータ1およびベータ2アドレナリン受容体を刺激する合成カテコールアミンですが、アルファ受容体にはほとんど作用しません。強力な変力作用があり、変時作用は中程度です。
ドブタミンは、1回拍出量と心拍出量を増加させ、肺毛細血管楔入圧と全身血管抵抗を低下させます。したがって、これは、非補償の収縮性心不全および低心拍出量を有するが、極端な低血圧が存在しない患者に特に有用である。
重度の低血圧の存在下では、ベータ2誘発性末梢血管拡張は有害であり、血圧をサポートするには、ドーパミンやノルエピネフリンなどの血管収縮剤の追加が必要になる場合があります。
ホスホジエステラーゼ阻害剤
ミルリノンの血行力学的作用は、変力作用と血管拡張作用の組み合わせから生じます。ミルリノンは、心筋細胞のPDE-3を阻害することにより、陽性変力作用を発揮します。 PDE阻害は、細胞内cAMPの分解を減少させ、それによってカルシウム送達を増強し、収縮性を増加させます。ミルリノンはまた、血管平滑筋のcGMPを増加させ、末梢血管拡張を引き起こします。心拍数をわずかに増加させる傾向があります。
イソプロテレノール
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イソプロテレノールは合成交感神経刺激アミンです。それはほとんど排他的なベータ受容体活性（主にベータ1）を持ち、アルファ受容体効果はほとんどありません。これにより、陽性変力作用および変時作用が生じます。血管拡張作用が弱く（ベータ効果）、血圧がわずかに低下する可能性があります。
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血漿中半減期は2分です。
血管拡張薬
ノルエピネフリン
ノルエピネフリンは、節後アドレナリン作動性神経によって放出される内因性カテコールアミンです。それは強力なアルファ受容体活性を有し、それは顕著な末梢血管収縮をもたらす。ベータ1活性は中程度であるため、直接変力作用はそれほど強力ではありません。
エピネフリン
エピネフリンは、ベータ1、ベータ2、およびベータ1に作用する内因性カテコールアミンです。アルファ受容体。ベータアドレナリン作動性活性は、低用量（< 0.01 µg / kg / min）のエピネフリンで優勢であり、1回拍出量、心拍数、心拍出量が増加します。高用量（> 0.2 µg / kg / min）では、アルファを介した末梢血管収縮により強力な血管収縮剤になります。
変力性、変時性のため、および血管収縮効果であるエピネフリンは、心肺蘇生法で選択される昇圧剤です。心停止後の自発循環の回復の主要な決定因子である冠状動脈灌流圧を増強します。
フェニレフリン
フェニレフリンは合成アルファアドレナリン受容体アゴニストであり、実質的に親和性がありません。ベータ受容体。したがって、それは本質的に変時作用または変力作用を持たない強力な血管収縮剤です。フェニレフリンは肝臓と胃腸管で代謝され、作用時間は20分です。
重度の低血圧の管理に使用できますが、心不全の場合、後負荷と酸素消費量の望ましくない増加により、あらゆる利点が軽減されます。
適応症と禁忌
変力作用
ドーパミン
心臓カテーテル検査室では、ドーパミンは心原性ショックまたは血管拡張性ショックの管理、およびアトロピンまたはペーシングに反応しない症候性徐脈の患者。ドーパミンは、心房細動やその他の頻脈性不整脈のある患者には禁忌です。
ホスホジエステラーゼ阻害剤
ミルリノンは、心拍出量を増加させ、心室充満圧を低下させる急性収縮期心不全の短期管理に適応されます。また、心筋梗塞に関連する血行動態の低下の特定の症例にも役立つ可能性があります。
イソプロテレノール
イソプロテレノールは、アトロピンとドーパミンに反応しなかった耐性徐脈に適応されます。
ドブタミン
ドブタミンは、心臓出力が低く、重度の心不全の患者に適応されます。心筋の酸素消費量を大幅に増加させるため、急性虚血の状況での有用性は限られています。
昇圧剤
ノルエピネフリン
ノルエピネフリンは心原性ショックの治療に適応されます重度の低血圧と他の交感神経刺激薬に抵抗性のショックを伴う。ただし、主に分布性/敗血症性ショックで使用されます。
エピネフリン
心拍数と収縮性の増加により心筋の酸素需要がさらに増加する心筋虚血の患者では、避ける必要があります。 。
強力な変力作用、慢性向性作用、血管収縮作用があるため、主にショック、心臓蘇生が必要な場合、または不整脈反応などの心臓の緊急事態の設定で使用されます。
それは、肥大性閉塞性心筋症患者には禁忌です。
フェニルエフリン
フェニルエフリンは、カテーテル検査室で低血圧（例、バルーン膨張関連虚血による一過性低血圧）を治療するために使用されます。末梢動脈血管系に対する血管収縮効果。
望ましくない効果
変力作用
ドーパミン
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主な悪影響には次のものがあります。頻脈と不整脈、および心筋虚血の誘発。
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末梢組織の虚血および神経節は、非常に高用量で長時間の注入で発症する可能性があります。
ドブタミン
主要副作用は、心拍数の過度の増加と心室性不整脈であり、どちらも用量の減少または薬物の中止を義務付けています。
ホスホジエステラーゼ阻害剤
副作用には、心室性不整脈、低血圧、およびわずかな発生率が含まれます。血小板減少症の割合（2％）
イソプロテレノール
イソプロテレノールは、不整脈を誘発し、心筋の酸素需要を著しく増加させ、虚血を悪化または誘発する可能性があります。
昇圧剤
ノルエピネフリン
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副作用には、頻脈性不整脈および心筋虚血の沈殿が含まれます。
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ノルエピネフリンの血管外漏出のイベントでは、皮下フェントラミンを虚血領域全体に浸透させる必要があります。
エピネフリン
副作用には、頻脈性不整脈、重度の緊張亢進などがあります。 nおよび心筋酸素需要の増加。高用量および長期用量は、動脈壁の損傷および筋細胞アポトーシスの刺激を通じて直接的な心臓毒性を引き起こす可能性があります。
フェニレフリン
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それは遮断される可能性のある反射性徐脈を引き起こす可能性がありますアトロピンを使用します。
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適切に投与しないと、過度の高血圧反応を引き起こす可能性があります。
代替アプローチ
アムリノンは現在、用量に関連した血小板減少症のために使用されることはめったにありません。
証拠は何ですか？
De Backer、D、Biston、P、Devriendt、J。 “比較ショックの治療におけるドーパミンとノルエピネフリンの効果」。 N Engl J Med ..vol。 362.2010.pp。779-89。 （ショック患者の第一選択の昇圧剤療法としてドーパミンとノルエピネフリンを比較した現代の多施設RCTは、死亡率に有意差はないが、ドーパミンの使用により多くの有害事象を示しています。特に、のサブグループで死亡率の増加が観察されました。ドーパミンで治療された心原性ショックの患者。）
Havel、C、Arrich、J、Losert、H。「降圧ショックの昇圧剤」。CochraneDatabaseSystRev. 2011 May 11.pp。CD003709（Meta-降圧ショックに対するさまざまな昇圧剤レジメンを比較するRCTの分析。著者らは、調査した6つの昇圧剤のいずれかが他よりも明らかに優れているという十分な証拠はないと結論付けました。）
Overgaard、CB、Dzavik、V 。「イノトロープと昇圧剤：心血管疾患における生理学と臨床使用のレビュー」。サーキュレーション。巻118.2008.pp。1047-56。 （一般的な変力剤と昇圧剤の作用機序、および重要な心臓病におけるそれらの使用に関する現代の証拠を調べた権威あるレビュー。）