ディスカッション
私たちの結果は、ヘルニア手術の結果を投資する際に、残存する痛みを重要なエンドポイントと見なすべきであることを強調しています。 24〜36か月後、患者の30％近くが何らかの形の痛みまたは不快感を報告し、全患者の6％近くが、フォローアップの前の週に日常生活の活動への集中を妨げるほどの強さの鼠径部痛を報告しました。 。対照的に、再発に対する再手術の6年間の累積発生率は4.5％であると報告されました4。さらに、この痛みは社会的障害を引き起こし、外科的治療を受けた患者の11.3％から14.2％で歩行、立位、座位などの活動を妨げました。患者。このスウェーデンの患者集団における長期的な痛みの有病率は、Bay-NielsenとPoobalanによって報告されたデータと一致しています3,8が、慢性的な痛みが1％未満で発生したことを発見したCondon9の経験とは大きく異なります。
残存疼痛のリスク増加と独立して関連する変数、すなわち年齢、手術前の疼痛レベル、前方アプローチを伴う技術、および術後合併症のうち、外科医が制御できるのは手術技術と合併症のみである可能性があります。私たちの研究では、術後合併症が長期的な痛みのリスク増加に関連していることがわかりました。他の人はこのリンクを見つけていません。10しかし、ほとんどの研究では、3,8,11–15の合併症は、残存する痛みに関してまったく評価されていないようです。私たちの結果は、術後合併症が重要な中間変数として役立つ可能性があることを示しています16。長期的なヘルニア後の痛みのリスクを減らすことを目的とした体系的な改善システムに役立ちます。ただし、この観察研究で報告された関連性は、必ずしも因果関係を表すものではないことを強調する必要があります。術後合併症を減らすことの望ましさに異議を唱える人は誰もいませんが、そのような努力が長期的な痛みのリスクも減らすことを証明するには、十分に大規模なランダム化臨床試験からのデータが必要です。
後方アプローチによる手術（すなわち、腹腔鏡下および開腹後部手術）は、鼠径部切開による手術よりも痛みが少ないことが研究で示されています。私たちの研究には、特定の修復方法の臨床的に重要な利点を検出するのに十分な力がありませんでした。したがって、違いが存在する可能性があります。 1つのカテゴリにまとめると、鼠径部の切開を必要としない外科的手法は、鼠径部の解剖を必要とする手法と比較して、24〜36か月後の残存痛の有病率が低くなりました。ただし、この分析のアドホックな特性を考慮すると、慎重な解釈が推奨されます。腹腔鏡下TEPまたはTAPP修復とオープンテンションフリーメッシュ修復を比較した最近のランダム化臨床試験の結果は矛盾しています。一部の試験では腹腔鏡下群の術後疼痛の有病率が低くなりましたが12,13,17、他の試験では治療群間に差は見られませんでした11,14。私たちの発見は、もし真実なら、再発のリスクの増加とさらに比較検討する必要があります。いくつかの研究で示されているように、そのような技術を用いて。11,18
私たちの研究では、Poobalan etal8およびCourtneyet alによっても報告されているように、高レベルの術前疼痛は長期疼痛のリスクの増加を示した。 al.15これは、一部の患者では、手術前にヘルニア疾患がすでに複雑化していたことを示唆している可能性があります。局所神経の伸展、閉じ込め、および/または炎症が考えられるメカニズムですが、心理的感受性または疼痛感受性の増加も役割を果たす可能性があります。さらに、手術前の痛みは、ヘルニア以外の状態に起因している可能性もあり、手術後も持続します。第三の可能性は、主観的な感情を伝える方法の個人差が、観察された関係に影響を及ぼした可能性があるということです。痛みやその他の感情を誇張して報告するという一般的な傾向は、手術の前後の両方で持続する可能性が高く、ストイックである傾向もあります。ただし、術前の痛みの質問に対する答えは患者の痛みのレベルの記憶であるため、これらの結果の慎重な解釈が必要です。鼠径部の痛みの複雑さは、かなりの割合の患者が痛みを報告したという事実によって強調されています。特別な術前調査および/または調整された管理、例えば特別に適応された鎮痛および麻酔または特に非外傷性の外科的技術が、非定型患者の長期的な痛みのリスクを軽減するかどうかという質問に答えるには、ランダム化された介入研究が必要です。高い術前の痛みのレベル。
私たちの研究の強みには、母集団ベースのアプローチと大きなサンプルサイズが含まれますが、手術手技などの要因に関して正確に推定するには小さすぎます。病院ベースのヘルスケアは実際には人口ベースであり、相互に排他的な病院の集水域のみを参照できるため、この研究で推定されたヘルニア手術後の残存痛の有病率は、スウェーデンの人口ベースの結果を反映していると考えられます。重要な欠点は、24〜36か月のフォローアップ期間中にさらに鼠径部手術を受けた患者が含まれていなかったことです。登録簿によると、フォローアップ期間中に再手術を受けた2000年のコホートの割合は1.5％でした。これらの再手術のいくつかは、顕著なヘルニア再発を伴うまたは伴わない鼠径部痛によって引き起こされた可能性があり、これは重度の術後疼痛の有病率の過小評価につながる可能性があります。別の制限は、残存痛を報告した患者の臨床評価の欠如です。質問票には明らかな再発を捉えるように設計された質問が含まれていましたが、痛みが残っている患者の中にはまだヘルニアが再発している可能性があります。
ヘルニア手術はこれまで、再発のリスクを減らす試みに焦点を当ててきました。しかし、長期的な痛みの予防には他のアプローチが必要かもしれません。しかし、ある程度、再発率を減らすことを目的とした努力は、残存する痛みを避けるために必要な努力と一致する可能性があります。この仮定と一致しているのは、術後合併症が再発19と長期的な痛みの両方の主要な危険因子であるという事実です。対照試験では証明されていませんが、解剖における綿密な技術は、おそらく再発のリスクと痛みのリスクを減らすでしょう。修復の選択など、手術の他の側面を検討する場合、長期的な痛みのリスクと再発のリスクを比較検討する必要がある場合があります。さらに、若い患者や術前の痛みのレベルが高い患者の痛みを制御するための注意深い手順は、改善と研究の重要な潜在的な分野です。エンドポイントの長期的な痛みに関して改善を可能にするために必要な1つの明らかなステップは、ヘルニア手術の品質保証システムに数年後の痛みの評価を含めることです。