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手術

典型的な症状と徴候にもかかわらず、最初の治療計画は保守的な治療であり、手術を行う必要があります保存的治療が成功しない場合。言い換えれば、症状が現れてから少なくとも3か月後に手術を検討する必要があります。

スポーツマンのヘルニアに関する総説はほとんどありません。サルバドールモラレスコンデは、慢性鼠径部痛のあるスポーツマンの診断と治療方法について話し合い、保存的治療が失敗した場合にのみ手術を行うべきであると提案しました。手術後、スポーツマンは約3ヶ月後にスポーツに復帰します。外科的症例の大部分は、痛みを伴わずに完全な活動に戻ることができます（33）。

外科的治療の選択肢は、腹腔鏡下（TEPまたはTAPP）および開放型（メッシュありまたはなし）の鼠径ヘルニア修復です（表2）。経験豊富な手によって行われる腹腔鏡技術または開放技術のいずれかの優位性は、これまで実証されていません。すべての外科的治療法が60〜80％の症例で良好な結果をもたらすことが報告されています。しかし、それらは長い術後回復時間を必要とします（34）。外科的治療は、メッシュの有無にかかわらず、修復によって鼠径管の異常な圧力と後壁の衰弱を克服することを目的とすべきです。腹腔鏡技術とオープン技術を比較するランダム化前向き研究がないことが、治療に関する議論の理由です。実施された研究では、一般的に、内転筋関連の鼠径部痛の保存的治療と予防が調査されました。

腹腔鏡下TEPおよびTAPP法は、開腹ヘルニア手術（術後の痛み、通常の活動への復帰、再発率）と同様の結果が得られる手順です（2）。腹腔鏡手術を受けているスポーツマンの90％が1〜3か月以内にスポーツに正常に戻ることができると報告されています（35〜37）。

Paajanenは腹腔鏡手術（TEP）と保存的治療を比較しました（38） （2か月の能動的理学療法、ステロイド注射、非ステロイド性抗炎症薬）ランダム化された前向き研究では、1か月後に慢性鼠径部痛が減少し、スポーツマンは3か月目にスポーツに戻ることができると報告されました（p < 0.001）。ただし、このグループの患者の10％が術前の開放腱切除術を受けたことを覚えておく必要があります。 TEPが実施された別の研究では、スポーツマンの58％が手術中に解剖学的異常を示さず、93％が1か月目にスポーツに戻ったと報告されています（35）。オープンテクニックでは、主に可動筋に固定されたメッシュと非伸縮性の固定構造が、後角から鼠径壁と恥骨結節に腹腔鏡下で配置され、損傷した関節腱をしっかりとサポートします。このようにして、この脆弱な領域の筋肉圧は、スポーツマンの運動で減少します。バルーンの拡張は、神経化した痛みを伴う領域の瘢痕組織の増加をもたらし、この効果で痛みの緩和に寄与すると考えられています。結合した腱と恥骨の後ろにメッシュを配置すると、理論的には、開いた前部ヘルニア修復と比較して、より強力なサポートが提供されます。腹膜前技術は、腹腔内または前方技術よりも外傷性が少ないです。術後の痛みと創傷の合併症は、オープンテクニックと比較して少ないです。それは低い罹患率と完全なスポーツ活動への迅速な復帰を確実にします（35）。さらに、TEP中に行われる側方切開により、発症期または微妙なヘルニアの特定が確実になり、切開によって引き起こされる神経溶解が痛みのさらなる緩和に寄与すると考えられます。 TEPを介して配置されたメッシュは、骨盤の安定性に対してより生理学的で外傷性の少ないサポートを提供するという点で、オープンテクニックよりも有利であると私たちは考えています。経験豊富な手の低侵襲技術として、TEPはスポーツ活動に完全に戻るために必要な時間を短縮します。 TAPPまたはTEP法のおかげで、臨床的に特定できなかった小さな直接的または間接的な欠陥は、ミオペクチン開口部を綿密に検査することで特定できます（図4、5）。さらに、外科医は他の潜在的な大腿ヘルニアまたは閉塞性ヘルニア部位を観察する場合があります（23）。Van Veen（36）は、TEP技術を介して患者の80％で病状を特定でき、後壁にメッシュを配置して、以下の場合でも微妙な損傷があるという仮定に基づいて、後壁を強化することを指定しました。特発性鼠径部痛を伴うスポーツマンにおいて、検出可能な病状は良好な臨床結果をもたらさなかった。彼らは、55人のスポーツマンのシリーズの患者の65％で新たに発症したヘルニアが、35％で真の鼠径ヘルニアが確認されたと報告しました。最近の研究では、スポーツマンの鼠径部の痛みを治療するために、保存的治療をスキップすることにより、外科的治療を最初の治療法として選択することが推奨されています（39）。その意味で、私たち自身の実践も文学と平行していると言えます。私たちが保守的な治療を提供した患者の40％だけが通常のスポーツ活動に戻ることができました。これらの患者の大多数が外科的治療を必要としていることがわかります。外科的治療は、スポーツマンのヘルニアの治療においてはるかに確立された役割を担うと確信しています。

TEP中に検出された初期ヘルニア

TEP（a）およびメッシュ配置（b）中の横筋膜の弱さ

多くの外科医は、腹腔鏡治療が外科的治療の間で人気が高まっており、完全なスポーツ活動への効果的かつ迅速な復帰を保証します（2〜8週間で患者の87〜92％）（20、23、35、39〜42）。 Genitsaris（42）は彼の研究で、彼の患者の97％が2〜3週間で完全なスポーツ活動に戻ったと述べました。また、私たちの経験では、外科的手法を使用して治療したスポーツマンヘルニアの20人の患者全員が、2〜4週目の終わりに軽い活動に戻り、6週目の終わりに完全なスポーツ活動に戻りました。手術後の寛解期間、腹腔鏡下介入が最も適切な方法かもしれません。 TAPP法でも同様の結果が得られますが、TEPは痛みが少なく、腹腔内臓器に損傷を与えるリスクが低いため、TAPPよりも有利であると結論付けています。ただし、前立腺手術または以前の下腹部手術のために、TEPが実行されない場合があります。美容上の懸念がある場合はシングルポート法が好まれますが、手術の期間は標準のTEPと比較して長くなります（39）。

腹腔鏡技術に対する批判は、病理が原因であると述べています。恥骨と関節腱の腹直筋、および腸骨鼠径神経と生殖器大腿神経への圧力を排除する必要がありますが、これは前方アプローチでのみ確保できます（1）。しかし、最近の研究の1つで、ロイドはこれらの批判に応えて、腹腔鏡下で靭帯を切開し、メッシュを配置し、鼠径部を強化することで鼠径靭帯の病理に関連する症状を克服できると述べました。彼はまた、病状は「テニス肘」に類似しており、恥骨結節から靭帯を動員することで症状を解決できると述べた（40）。

鼠径部に持続的な痛みの症状があるスポーツマンの場合超音波検査で見られるような手術と腱石灰化症に続いて、内転筋腱切除術が推奨されます。内転筋腱炎は、鼠径壁が弱いとともに骨盤の安定性が損なわれている患者に見られる場合があります（36）。術後のリハビリテーションにより早期のスポーツ復帰が可能となるよう、後鼠径壁と腱切除を強化することで恥骨結節のストレスを和らげることが可能になり、一部の外科医は腹腔鏡下手術も行ったと報告した。恥骨結節をその起点から切開し、腸骨鼠径部神経を動員し、続いてメッシュを配置した（43、44）。内転筋腱障害によって引き起こされる痛みを和らげるために後で必要になります。さらに、予防的修復は、無症候性の対側鼠径部のTEP中にも行うことができます（39）。スポーツマンのヘルニアは、外科医の好み、経験、習熟度に基づいて、腹腔鏡下のオープンな方法で治療されます。いずれかの方法が他の方法より優れているかどうかを示すランダム化前向き研究はありません。開腹手術を縫合とメッシュの手術に分けることができます。オープンメッシュ修復は、Lichtenstein手法のバリエーションです。縫合糸の修復は、スポーツマンのヘルニアの場合によく行われる介入です。開いた縫合糸の修復は、ヘルニアの欠陥を消し去り、緊張を生み出し、より多くの鎮痛を必要とすることによってより多くの痛みをもたらすため、今日ではあまり好まれなくなっています。外科医はスポーツマンのヘルニアのために前骨盤の安定化を必要とするため、腹直筋の起点を広げて緊張を生じさせる（腹直筋または腹直筋/腱の結合空間の固定）か、後鼠径部を強化するために縫合修復を行いますそれにもかかわらず、壁は、メッシュを使用した張力のない修復と比較して、寛解期間が長くなります（2）。スポーツマンのヘルニアでは、Shouldice、Bassini、Mc Vay、Maloneyのダーニング法が変更された方法で使用されます（2）。マイヤーズ（45、46）は、腹直筋膜の下外側端を恥骨と鼠径靭帯に縫合することにより、ひだ形成手術を行いました。彼は腹直筋の起点で恥骨の周りの構造を収縮させ硬化させることを検討しました。さらに、彼はまた、一部の患者の収縮した内転筋で腱切除を行うことにより、骨盤の筋肉の不均衡を解消することを目指しました。彼は8500人の患者のグループで5500回の手術を行い、スポーツマンの95.3％が術後3か月目にスポーツに戻ったと報告しました。MuschaweckとBerger（47、48）は、局所麻酔下での横筋膜の「最小限の」修復技術を報告しました。 Muschaweckは、スポーツマンのヘルニアの痛みの背後にある本質的な理由は陰部大腿神経の陰部枝への圧力であると考えたため、実際にはこの点に焦点を当てました。後部鼠径壁の膨らみまたは欠損は伸ばされ、軟組織は無傷のままです。陰部大腿神経の一部が病的または圧迫されているようで、切除されます。患者の20％でこの神経が切除され、組織学的検査で神経周囲線維症が100％で見つかりました（47）。筋肉の首輪は内斜壁の筋膜から作られています。緊張せずに横筋膜を修復し、機械的刺激から神経を保護します。腹部直腸の端を陰部と適切なオリに縫合します。筋肉を引っ張る誘惑が回復します（47）。 MuschaweckとBerger（47、48）は、2008年から2009年の間に最小限の修復技術を使用して129人の患者を治療し、14日目に78.9％が無痛になり、術後4週目に疼痛スコアが6から1に減少したと報告しました。スポーツへの完全な復帰は第4週の終わりに83.7％であり、彼らの技術が安全で効果的であることを示唆しました。

オープン前方メッシュ修復（リヒテンシュタイン修復）は緊張のない修復方法であり、スポーツマンは復帰できます5〜8週間の終わりに完全な活動に。局所麻酔または鎮静を介して行うことができ、腸骨舌神経切除を追加することもできます。ブラウンは、PTFEメッシュを使用して98人のホッケー選手を97％の成功率で治療することに成功したと報告しました。彼らは外腹斜筋レベルで瘢痕組織と神経インピンジメントを特定したため、日常的に神経切除を行った（49）。 Garvey（19、50）は、鼠径部後壁の修復（Maloney darn hernioraphy）、結合腱修復（Prolene縫合によるハイドテクニック）、長内転筋の部分的腱切除、および鼠径部再建のための閉鎖神経動員を推奨しました。さらに、彼は、腱切除が負荷関連の痛みを軽減し、他の内転筋（大内転筋、短腓骨筋、恥骨筋）の有意な機能喪失をもたらさなかったと主張しました。しかし、内転筋の強度が失われると恥骨結合の力が不均衡になり、骨盤の安定が妨げられ、この方法の長期的な結果が不明確であると報告されました。

当クリニックでは、37人の患者が全員が男性で、平均年齢22.5歳（18〜31歳）が2011年から2014年の間にスポーツマンヘルニアと診断されました。スポーツマンヘルニアの診断に基づいて、20人の患者に腹腔鏡下修復を行いました（TEP：16、TAPP：4）。マックバーニー切開瘢痕のために4人の患者で腹膜前部位切開を行うことができず、TAPPが選択された。腹腔鏡下ヘルニア修復の決定は、12週間の保存的治療後に運動で生じた鼠径部痛が再開したため15人の患者、および保存的治療後に臨床症状が後退したにもかかわらず症状が次の1年で再発したため5人の患者に対して行われました。修理が行われました。手術の決定は、整形外科チームと理学療法チームで構成される学際的なスポーツマンのヘルニア評議会で行われました。 17人の患者が保存的治療に反応し、これらの患者には外科的治療は適用されなかった。私たちの患者は、手術後4週目に運動を開始し、6〜8週の終わりに通常のスポーツ活動を再開しました。平均18（6–38）か月のフォローアップ期間の終わりに、すべての患者が鼠径部の痛みなしにプロスポーツのキャリアを継続していると判断しました（表3）。私たちはスポーツマンのヘルニアを治療するために私たちのクリニックで腹腔鏡下TEP法を好み、この方法はより安全でより効果的であると私たちは考えています。