はじめに
CHADS2スコアは、非弁膜症性心房細動患者の脳卒中リスクの臨床的予測因子であり、抗凝固療法と抗血小板療法のどちらが必要かを判断します。1これは覚えやすく、臨床診療に適用できる単純なルールであり、いくつかの研究で検証されています2,3。これにより、CHADS2の広範な採用とその使用のサポートが促進されました。スペインや他の場所の主要な科学団体の間で。4–6現在のヨーロッパのガイドラインでは、「低リスク」（CHA2DS2-VASc）の患者の識別を改善するために、スコアに追加の脳卒中リスク因子が組み込まれています。非弁膜症性心房細動の患者におけるCHADS2スコアおよびその他のリスク層別化アプローチの実証済みの有用性、ほとんどの虚血性脳卒中（85％）は、既知の心房細動のない個人で発生します8。さらに、疫学研究は高血圧が最も重要であることを示しています脳卒中リスクの決定要因ではなく、CHADS2スコアの各要素が一般集団の脳血管イベントと独立して関連している9。それにもかかわらず、私たちの知る限り、脳血管イベントのリスクを推定するためのこのスコアの有用性を調査する研究はありません。既知の心房細動のない高血圧患者。この研究の目的は、CHADS2スコアの役割を分析して、65歳以上の高血圧患者のサンプルと、地中海地域のいくつかのセンターに通った洞調律の脳卒中リスクを推定することでした。
METHODS
FAPRESレジストリは、臨床ケア環境で実施される観察的、多施設、疫学研究であり、スペインのバレンシアコミュニティに住む65歳以上の高血圧の臨床診断を受けた患者の心房細動の有病率に関する情報を取得するように設計されています。アリカンテ、カステリョン、バレンシアのプライマリケアセンターと病院高血圧ユニットからの69人の研究者が、3つの州のそれぞれの人口密度と一致する割合で研究に参加しました。研究の詳細な説明と変数の定義は以前に報告されています10。合計1028人の患者がベースライン研究に含まれました。研究者は、これらの患者の2年間の臨床フォローアップを実施するように招待され、主な心血管イベントに関する情報をまとめました。すべての患者は、参加について情報に基づいた書面による同意を与え、研究はヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。研究プロトコルは、カステリョン大学病院臨床研究倫理委員会によって承認されました。
研究人口
この研究には、ベースライン心エコー検査で洞調律を示したFAPRESレジストリに記録されたすべての患者が含まれていました。抗凝固療法、およびその医療記録は心房細動の病歴を示さなかった。患者の心血管系の病歴と危険因子は、標準化された質問票に記録されました。少なくとも前月にある種のタバコ（紙巻きタバコ、パイプタバコ、葉巻、または無煙タバコ）を使用した患者は喫煙者と見なされ11、少なくとも1年前に喫煙をやめた患者は元喫煙者と見なされました。 1日30分以上積極的に歩いた患者、または1週間に3日以上何らかのスポーツを行った患者は、身体運動を行っていると見なされました12。診察時に患者が行った薬物療法、特に降圧薬を記録しました。心臓塞栓性脳卒中の予防的治療（抗凝固薬および抗血小板薬）。
身体検査で人体計測データ（体重、身長、および腰の周囲）と血圧値を記録しました。血圧測定は、臨床診療ガイドライン13の推奨事項に準拠しています。血圧は、患者が座った状態で、2分間隔で2回、5分間休憩した後、キャリブレーションされた自動デバイスを使用して測定されました。次に、得られた2つの値の平均を計算しました。分析情報は、担当の検査室から要求されたか、過去6か月のデータが利用可能になったときに患者の医療記録から取得されました。糸球体濾過率は、MDRD（腎疾患研究における食事療法の変更）式を使用して計算されました。病歴アンケートは、自動データ処理のためにCRO（委託研究機関）に送信されました。すべての患者で実施された心電図検査の結果は、通常の郵便で参照センターに送られ、そこで患者の臨床データを知らされていない2人の経験豊富な心臓専門医によって個別に分析されました。読者は、ソコロフ基準、コーネル基準、または心室過負荷を使用して、心房細動と左心室肥大の存在を評価しました。含まれるデータの信頼性を検証するために、質問票の10％のランダムな外部監査が行われました。
脳卒中のリスク（うっ血性心不全、高血圧、75歳以上）を評価するために、すべての患者でCHADS2スコアが決定されました。年、糖尿病、各1ポイント、および以前の脳卒中または一過性脳虚血発作、2ポイント）2、および患者はスコアに従って4つのグループに分けられました：1、2、3、または≥4ポイント。患者は、脳卒中またはTIAによる入院の記録を伴う臨床フォローアップを受けました。
統計分析
この研究で収集されたデータは、中心傾向、分散の測定値、および相対頻度で表されます。スチューデントのt検定またはANOVAを使用してグループ間で定量的変数を比較し、カイ2乗検定を使用してカテゴリ変数を比較しました。 CHADS2スコアによる無増悪生存期間（ストローク/ TIA）は、カプランマイヤー法で計算されました。多変量ロジスティック回帰分析を使用して、フォローアップ中の脳血管イベントの発生率に独立して関連する変数を決定しました。ロジスティック回帰には、単変量分析で有意であったすべての変数、認識された臨床的有意性を持つ変数、およびCHADS2スコアが含まれていました。受信者動作特性（ROC）曲線を作成し、曲線の下の面積を計算して、脳卒中/ TIAのリスクを推定するためのCHADS2スコアの妥当性を分析しました。さらに、CHADS2を含む複合変数と多変量解析の有意な変数が作成され、ここでも、脳卒中/ TIAのリスクを予測するためにROC曲線が計算されました。 .05未満のP値は有意であると見なされました。 SPSSバージョン21を統計分析に使用しました。
結果
ベースラインFAPRES研究に含まれる1028人の高血圧患者のうち、抗凝固療法を受けていない既知の心房細動のない922人の患者を選択しました。そのうち887人が中央値804（723-895）日でフォローアップ（96.2％）を完了しました。人口の平均年齢は72.5（SD、5.7）歳で、46.6％が男性でした。関連する背景には、47.8％の高コレステロール血症、27.8％の糖尿病、および8.6％の喫煙が含まれていました。さらに、62人の患者（7％）が以前に脳卒中を起こし、31人（3.5％）が心不全と診断され、115人（13％）が虚血性心疾患でした。
CHADS2スコアの計算では、430人患者（48.5％）のスコアは1、307（34.6％）2、111（12.5％）3、および39（4.4％）≥4であることが判明しました。CHADS2スコアによる研究対象集団の主な特徴が示されています。表1に、スコアの高い患者は年齢が高く、リスク要因の有病率が高く、心血管疾患（特に虚血性心疾患と左心室肥大）が確立されており、スコアの低い患者よりも長期間高血圧でした。血漿高密度リポタンパク質コレステロール濃度と糸球体濾過率は、CHADS2スコアが最も高いグループで最も低かった。治療に関しては、CHADS2≥4の患者は、他の患者よりも頻繁にアンジオテンシンII受容体拮抗薬、カルシウムチャネル遮断薬、スタチン、および抗血小板療法を受けていました。 4つのグループ間でアンジオテンシン変換酵素阻害薬、ベータ遮断薬、または利尿薬の使用に違いはありませんでした。
フォローアップ中に、40人（4.5％）の患者が脳卒中/ TIAのために入院を必要としました。発生率は、CHADS2スコアが高い患者で高かった：CHADS2 1の2.8％、CHADS2 2の4.2％、CHADS2 3の7.2％、CHADS2≥4の17.9％。図1のカプラン-マイヤー曲線は、より高いCHADS2スコア。脳血管イベントのある患者は、喫煙と以前の脳卒中の有病率が高く、CHADS2スコアが高かった（2.3対1.7; P表2）。フォローアップのイベントがある場合とない場合で、年齢や糖尿病または高コレステロール血症の有病率に差はありませんでした。さらに、脳卒中/ TIAの患者は抗血小板薬をより頻繁に服用していました（35％対19.2％; P
多変量解析では、脳卒中/ TIAの発生率に関連する要因は喫煙とCHADS2スコアでした、値が3以上の患者ではリスクが高くなります（表3）。対照的に、身体運動は脳卒中/ TIAのリスクが低くなりました。脳卒中のリスクのCHADS2スコアのROC曲線下の領域/ TIAは0.64（95％信頼区間、0.55-0.74; P図2A）でした。これらの結果に照らして、多変量解析（CHADS2 +喫煙+座りがちなライフスタイル）における有意変数の合計スコアのROC曲線も計算しました。脳卒中/ TIAのリスクについては、0.71の曲線下の面積（95％CI、0.62-0.79; P図2B）が得られました。
CHADS2スコア（A）または変数CHADS2 +喫煙+座りがちな生活習慣（B）の組み合わせを使用して脳卒中/一過性脳虚血発作のリスクを予測するためのROC曲線。
ディスカッション
これは1つです地中海地域からの既知の心房細動のない高血圧患者のコホートにおける脳血管イベントのリスクを推定するためにCHADS2スコアの予後値を評価する最初の研究の結果。結果は、CHADS2が脳卒中/ TIAの優れた予測因子であることを示しており、スコアが3以上の患者は、中期的に心血管イベントを経験するリスクが高くなります。
アテローム性動脈硬化症、特に脳血管疾患は、先進工業国における早死と障害の主な原因の1つです9。アテローム性動脈硬化症の発症と進行はしばしば潜行性であり、事前の警告症状なしに進行した段階で現れる可能性があります。したがって、脳卒中のリスクを確立し、適切な治療を提供して、これらの疾患が医療システムに与える高い経済的負担を軽減することが重要です。過去数年間で、CHADS2スコアの使用は、心房細動の元のシナリオを超えて拡張され14,15、他の方法（SCOREまたはFramingham基準）に比べて、高齢の患者を含めることや、日常の練習で使用します。 Henrikssonらは、このスコアをスウェーデンの脳卒中登録に含まれる一連の脳卒中生存者に適用し、5年後の脳イベントによる死亡のリスクが、両方の患者でCHADS2スコアと並行して進行性の直線的な増加を示したことを報告しました。これらのデータは最近、他の研究で確認され、CHADS2スコアが2以上の脳卒中患者では、心房細動の有無に関係なく、死亡率、再発性脳卒中、および心血管イベントの発生率が高いことが示されています。心房細動。17,18
CHADS2の役割は、虚血性心疾患でも調査されています。抗凝固薬を投与されておらず、冠状動脈疾患が安定しており、心房細動がない916人の患者を対象とした研究では、CHADS2スコアが中程度（2-3）または高い患者の方が脳卒中/ TIAのリスクが高かった。他の危険因子を調整した後、低い（0-1）スコア19。さらに、スコアが5を超える虚血性患者の脳卒中の発生率は、心房細動およびCHADS21または2の患者で報告された率と同等でした。 、抗凝固療法などの脳卒中予防療法の恩恵を受けることが知られている集団。20スコアの予後的価値は、急性冠症候群で心房細動のない患者でも実証されています。入院時のCHADS2スコアが高いと、脳卒中による入院のリスクが高くなり、フォローアップ中の死亡率が高くなります21。最近では、CHADS2スコアは、洞不全症候群のペースメーカー植え込みを受けた患者の脳卒中を予測する能力を示しました。 22
本研究では、このスコアを使用できる範囲を、脳卒中のリスクを決定する最も重要な要因である高血圧の分野にまで拡大しました。 65歳以上の高血圧患者のサンプルで、CHADS2の結果と脳卒中を経験する中期リスクとの間に関連性があることがわかりました。リスクはCHADS2値と並行して徐々に増加し、スコアが4以上の患者は、スコアが1の患者よりも脳血管イベントを発症するリスクが9倍高かったと考えられます。リスク集団は、私たちの設定でこの簡単で簡単に適用できる予測スキームの使用に貴重なサポートを提供する可能性があります。
いくつかの潜在的なメカニズムが、心房細動のない高血圧患者の脳卒中リスクを予測するCHADS2の能力を説明する可能性があります。まず、CHADS2スコアが高い患者は、心房性不整脈のリスクが高くなる可能性があります。モニタリングを受けている入院中の虚血性脳卒中患者で実施された研究では、CHADS2スコアが高い患者で潜在性心房細動のエピソードの発生率が高いことが示されました23。次に、CHADS2を構成するさまざまな危険因子は、それ自体で、心臓のリズム。心不全24および真性糖尿病の患者25では、凝固亢進および内皮機能障害の血漿マーカーが上昇し、これらのメカニズムは心房細動患者の血栓形成および脳卒中に関係しています26。最後に、CHADS2スコアのさまざまな要素が直接寄与している可能性があります。左心房リモデリング、心房拡張と機械的機能不全を特徴とするプロセス27。これは、心調律に関係なく、血液の停滞と血栓塞栓リスクの増加につながる可能性があります。28この行では、冠状動脈疾患の970人の患者を対象とした最近の研究で、CHADS2スコアと、心房細動のない患者でも左心房機能障害の心エコーパラメータである機能スコアとの関連が報告され、左心房機能障害の役割についての議論が始まりました。心エコー検査で。29
制限
この研究の制限の1つは、選択バイアスです。登録された患者は自発的に医療訪問に参加しました。したがって、研究の結論を他の設定に外挿することはできません。さらに、含まれているイベントは入院の分析から得られたものであるため、相談しなかったTIA患者の不確定な数は分析で検出されませんでした。脳卒中とTIAはグローバルな方法で分析され、これらの状態のさまざまな原因（塞栓、アテローム血栓、ラクナなど）は区別されませんでした。最後に、この研究には、サンプルで得られた予測結果を検証するための2番目の独立したコホートがありません。
結論
私たちの調査結果は、高速でシンプルで使いやすいツールであるCHADS2スコアに既知の心房細動のない高血圧患者における脳血管イベントのリスクを推定する上での役割。さらに、私たちのデータは、CHADS2スコアが高い患者が、無症候性心房細動30または心調律とは独立した血栓塞栓メカニズムのリスクが高いため、抗凝固療法などの予防療法の恩恵を受ける可能性があるかどうかという疑問を提起します。この可能性を調査する研究は正当化される可能性があります。
利益相反
宣言されていません。