メディケアの概要

メディケアは、収入、病歴、健康状態に関係なく、1965年に65歳以上の人々を対象に作成された連邦健康保険プログラムです。このプログラムは1972年に拡大され、長期的な障害を持つ65歳未満の特定の人々を対象としています。今日、メディケアは、6000万人の高齢者と若い障害者に健康と経済的安全を提供する上で重要な役割を果たしています。このプログラムは、入院、医師の診察、処方薬、予防サービス、熟練した介護施設と在宅医療、ホスピスケアなど、多くの医療サービスの支払いに役立ちます。 2017年、メディケアの支出は、連邦政府の総支出の15％、国民の医療費の20％を占めました。

65歳以上のほとんどの人は、自分またはその配偶者が社会保障の対象となる場合、メディケアパートAの資格があります。セキュリティの支払い。10年以上給与税を支払った場合、パートAの保険料を支払う必要はありません。社会保障障害保険（SSDI）の支払いを受ける65歳未満の人々は、通常2年間の待機期間の後にメディケアの対象となり、末期腎疾患（ESRD）および筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断された人々はメディケアの対象となります。待機期間はありません。

#Medicareは、6000万人の高齢者と若い障害者に健康と経済的安全を提供する上で重要な役割を果たしています。入院、医師サービス、処方薬など、多くの基本的な医療サービスをカバーしています。

メディケアの人々の特徴

多くのメディケアの人々は、複数の慢性的な状態や日常生活動作の制限などの健康上の問題を抱えて生活しており、多くの受益者は適度な収入で生活しています。 2016年には、ほぼ3分の1（32％）に機能障害がありました。 4分の1（25％）は、健康状態が良好または不良であると報告しました。そして、5人に1人以上（22％）が5つ以上の慢性疾患を持っていました（図1）。受益者の7人に1人以上（15％）が65歳未満で長期障害を抱えて生活しており、12％が85歳以上でした。 200万人近くの受益者（3％）が介護施設に住んでいました。 2016年には、メディケアの全人口の半数が1人あたり26,200ドル未満の収入で、74,450ドル未満の節約でした。

メディケアがカバーするもの

メディケアは、入院患者と外来患者の病院ケア、医師サービス、処方薬を含む多くの医療サービスをカバーしています（図2）。メディケア給付はさまざまな方法で編成され、支払われます。

• パートAは、入院患者の入院、熟練した看護施設（SNF）の滞在、一部の在宅医療訪問、およびホスピスケアを対象としています。パートAの給付は控除の対象となります（2019年の給付期間あたり$ 1,364）。パートAでは、入院患者の長期入院とSNF滞在の共同保険も必要です。
• パートBでは、医師の診察、外来患者のサービス、予防サービス、および一部の在宅医療の診察について説明します。多くのパートBの給付は、控除の対象となり（2019年には185ドル）、通常、20パーセントの共同保険が適用されます。毎年の健康保険の訪問、またはマンモグラフィや前立腺癌のスクリーニングなど、米国予防医療専門委員会によって「A」または「B」と評価された予防サービスについては、共保険または控除の対象は請求されません。

• パートCは、メディケアアドバンテージプログラムを指します。このプログラムを通じて、受益者は、健康維持機構（HMO）や優先プロバイダー組織（PPO）などの民間の健康プランに登録できます。 、およびメディケアの対象となるすべてのパートAおよびパートBの特典、通常はパートDの特典も受け取ります。メディケアアドバンテージプランへの登録は時間の経過とともに増加し、2018年には2,000万人を超える受益者がメディケアアドバンテージに登録しました。これは、すべてのメディケア受益者の34％に相当します（図3）。

• パートDは、スタンドアロンの処方薬プラン（PDP）や処方薬をカバーするメディケアアドバンテージプラン（MA-PD）など、メディケアと契約するプライベートプランを通じて外来処方薬をカバーします。 2019年には、受益者は平均して27のPDPと21のMA-PDを選択できます。パートDの特典は、登録者の薬剤費の支払いに役立ち、非常に高い薬剤費をカバーします。低所得で資産が少ない受益者には、追加の財政援助が利用できます。登録者は、処方箋の月額保険料と費用分担を支払いますが、費用はプランによって異なります。パートDへの登録は任意です。 2018年には、メディケアの4,300万人がPDPまたはMA-PDに登録されました。この合計のうち、およそ4人に1人が低所得の保険金を受け取ります。

給付ギャップと補足補償

メディケアは多くの医療サービスの費用に対する保護を提供しますが、従来のメディケアは、比較的高い控除額と費用分担要件があり、パートAとパートBでカバーされるサービスに対する受益者の自己負担額に制限を設けていません。さらに、従来のメディケアは、高齢者にとって重要な一部のサービスに対して支払いを行いません。長期的なサービスとサポート、歯科サービス、眼鏡、補聴器などの障害を持つ人々。メディケアの給付ギャップ、費用分担要件、および年間の自己負担限度額の欠如に照らして、従来のメディケアの対象となるほとんどの受益者は、受益者の費用をカバーし、給付ギャップを埋めるのに役立つある種の補足補償を持っています（図4）。

• 雇用主が後援する保険は、2016年に従来のメディケア受給者の10人に3人（30％）に退職者の健康保険を提供しました。ただし、時間の経過とともに、これを受給する受益者は少なくなると予想されます。従業員に退職者の健康保険を提供する大企業の割合が1988年の66％から2018年には18％に低下したため、補償範囲のタイプ。
• メディケア補足保険とも呼ばれるMedigapは、ほぼ2016年の伝統的なメディケアの受益者の10人に3人（29％）。 e保険は民間保険会社によって販売されており、控除額、自己負担額、共同保険など、パートAとパートBの費用分担要件を完全にまたは部分的にカバーしています。
• メディケイド、低額の保険を提供する連邦州のプログラム-収入のある人々は、2016年に低所得で適度な資産を持つ従来のメディケア受給者の5人に1人（22％、つまり700万人）の補足補償の源でした（メディケアアドバンテージとメディケイドの両方に登録された350万人の受益者を除く） ）。これらの受益者は、メディケアとメディケイドの両方の資格があるため、二重適格受益者として知られています。メディケイド（530万）を受け取るほとんどの伝統的なメディケア受給者は、長期的なサービスとサポートを含む完全なメディケイド給付と、メディケア保険料の支払いと費用分担の両方を受け取ります。別の170万人の受益者は、完全なメディケイド給付の対象にはなりませんが、メディケイドは、メディケア貯蓄プログラムを通じて、メディケア保険料および/または費用分担をカバーします。
• メディケア受給者のほぼ5人に1人（19％、または600万人）従来のメディケアには、2016年に補足的な補償はありませんでした。これらの600万人の受益者は、メディケアの費用分担要件に完全にさらされており、メディケアアドバンテージに登録されている受益者とは異なり、自己負担支出の年間制限の保護がありません。

メディケアアドバンテージ

2018年には、すべての受益者の3分の1が、従来のメディケアではなくメディケアアドバンテージプランに加入しました。その一部は、元雇用主/組合またはメディケイドからの補償も受けています。メディケアアドバンテージプランは、メディケアパーツAおよびBの対象となるネットワーク内サービスに対する受益者の自己負担額を6,700ドル以下に制限する必要があります。また、眼鏡、歯科サービスなど、メディケアの対象とならない補足的給付もカバーする場合があります。 、および補聴器。

メディケア受給者の自己負担医療費

2016年、従来のメディケアに加入し、パートAとパートBの両方に登録した受益者は、平均して、医療費のための独自のポケット（図5）。受益者の平均総支出のほぼ半分（45％）は、メディケアおよびその他の種類の補足保険の保険料であり、55％は医療および介護サービスでした。

さまざまな種類のサービスで、1人あたりの平均支出は、介護施設サービスで最も高く、次に医療提供者と消耗品、処方薬、歯科サービスが続きました。自己負担額は65歳以上の受益者の年齢とともに上昇し、男性よりも女性の方が高くなっています。当然のことながら、自己申告による健康状態が悪いメディケアの受益者は、健康状態が良いと評価する人よりも多くを費やしています。

現在および将来のメディケア支出

2017年、メディケア給付金の支払い総額は68.8億ドルでした。 21％は入院患者サービス、14％は外来処方薬、10％は医師サービスでした。 30％は、パートAとパートBの対象となるサービスのメディケアアドバンテージプランへの支払いでした（図2を参照）。

メディケアの支出は、受益者の数、ケアの程度など、さまざまな要因の影響を受けます。提供、サービスの使用（処方薬を含む）、および医療費。総計と一人当たりの両方で、メディケアの支出の伸びは近年鈍化していますが、2010年以降よりも今後10年間でより速い速度で伸びると予想されています（図6）。今後、メディケアの支出（保険料やその他の相殺収入からの収入を差し引いたもの）は、2018年の5,830億ドルから2028年には1兆2,600億ドルに増加すると予測されています。人口の高齢化、ベビーブームの発生によるメディケア加入者数の増加適格性の低下、および一人当たりの医療費の増加は、全体的なメディケア支出の増加につながっています。

処方薬のコストの上昇は、メディケア支出に関連して特に懸念されます。パートD処方薬給付の受益者あたりの平均年間成長率は、2010年から2017年（2.2％）よりも今後10年間（4.6％）高くなると予測されています（図7）。これは、一部には、高価な特殊医薬品に関連して予測されるパートDプログラムのコストが高くなることが原因です。

メディケアの資金調達方法

• パートAは、主に雇用主が支払った収入に対する2.9％の給与税によって賄われています。従業員（各1.45％）が病院保険信託基金に預け入れられました。高所得納税者（個人あたり$ 200,000および夫婦あたり$ 250,000を超える所得）は、所得に対してより高いメディケア給与税（2.35％）を支払います。パートA信託基金は、2026年まで解決すると予測されています。
• パートBは、一般財源と受益者保険料によって賄われています。 2019年の標準保険料は月額$ 135.50です。メディケイドは、収入と資産が少ないことに基づいてメディケイドの資格を得る受益者に代わってパートB保険料を支払います。個人の場合は85,000ドル、夫婦の場合は170,000ドルを超える収入のある受益者は、パートBプログラムの費用の35％から85％の範囲で、収入に関連する月額のパートB保険料を高く支払います。 。
• メディケアアドバンテージプログラムであるパートCは、個別に資金提供されていません。メディケアアドバンテージプランは、パートA、パートB、および（通常は）パートDでカバーされる給付を提供し、これらの給付は主に給与税、一般財源、および保険料によって賄われます。メディケアアドバンテージの加入者は通常、毎月のパートBプレミアムを支払い、多くの人はプランに直接追加のプレミアムを支払います。 2018年のメディケアアドバンテージ医薬品プランの平均月額保険料は月額34ドルでした。
• パートDは、一般財源、受益者保険料、および州の支払いによって賄われています。 2018年の平均PDPプレミアムは月額41ドルでした。高所得のパートD加入者は、パートBと同じ所得基準で、所得関連の保険料サーチャージを支払います。2019年には、高所得の受益者の保険料サーチャージは月額$ 12.40から$ 77.40の範囲です。

メディケアの支払いと配送システムの改革

政策立案者、医療提供者、保険会社、研究者は、医療システムに支払いと配送システムの改革を導入して、コストの上昇と品質に取り組むための最善の方法について引き続き議論しています。ケア、そして非効率的な支出。メディケアは、医師や病院などの医療提供者が協力して支出を削減し、従来のメディケアの患者のケアを改善するための金銭的インセンティブを含む、さまざまな新しいモデルのテストを主導してきました。これらの金銭的インセンティブの目標は、一般に、メディケアのサービスに対する支払いの一部を、支出と品質目標に対するプロバイダーのパフォーマンスによって決定される「価値」に関連付けます。

アカウンタブルケア組織（ACO）は、提供の一例です。現在メディケア内でテストされているシステム改革モデル。2018年に1,000万人を超える受益者が割り当てられているため、ACOモデルにより、プロバイダーのグループは、メディケア受給者の全体的なケアに対する責任を受け入れ、支出とケアの達成におけるパフォーマンスに応じて、経済的な節約または損失を分担することができます。品質目標。その他の新しいモデルには、医療施設、一括支払い（各サービスに個別に支払うのではなく、単一のエピソードで複数のプロバイダーへのメディケア支払いを組み合わせるモデル）、および病院の再入院を減らすことを目的としたイニシアチブが含まれます。

これらのメディケアの多く支払いモデルは、Affordable Care Act（ACA）によって作成されたCenter for Medicare and Medicaid Innovation（CMMI）を通じて管理されます。これらのモデルは、メディケアの支出と受益者に提供されるケアの質への影響を判断するために評価されています。保健社会福祉長官（HHS）は、支出を増やすことなく品質の向上を示すモデル、または品質を低下させることなく支出を削減するモデルを拡張または拡張する権限を与えられています。

将来を見据えて

メディケアは多くの重大な問題と課題に直面しています。おそらく、将来の世代のためにプログラムを財政的に安全に保ちながら、高齢者に手頃な価格で質の高いケアを提供することに他なりません。メディケアの支出は過去数十年よりもゆっくりとした上昇軌道にありますが、総および一人当たりの年間成長率は、過去数年間の歴史的な低水準から遠ざかっているように見えます。メディケア処方薬の支出も懸念が高まっており、メディケア評議員会は、高価な特殊医薬品に関連するコストが高いため、今後数年間でパートDの一人当たりの成長率がプログラムの初期よりも比較的高くなると予測しています。

人口の高齢化によってもたらされる医療資金調達の課題に対処するために、メディケア給付の再構築や費用分担など、メディケアに対する多くの変更が提案されています。メディケアの適格年齢を引き上げる。メディケアを確定給付制度から「プレミアムサポート」システムに移行し、65歳未満の人々がメディケアに加入できるようにする政策立案者はメディケアへの変更の可能性を検討するため、これらの変更が全体的な健康に及ぼす潜在的な影響を評価することが重要になります。ケア支出とメディケア支出、および受益者の質の高いケアと手頃な補償範囲へのアクセス、および彼らの自己負担医療費。