複数の相互作用要因が暴力行為の原因となっています。
世論調査によると、多くの人が精神疾患と暴力は密接に関連していると考えています。たとえば、2006年の全国調査によると、アメリカ人の60％は統合失調症の人は他人に対して暴力を振るう可能性が高いと考えており、32％は大うつ病の人はそうする可能性が高いと考えています。
実際、調査によると、この一般の認識は現実を反映していないことが示唆されています。精神疾患を持つ人々のほとんどは暴力的ではない。精神障害のある人々の一部は暴行や暴力犯罪を犯していますが、精神疾患がこの行動にどの程度貢献しているか、薬物乱用やその他の要因がどの程度貢献しているかについての調査結果には一貫性がありません。
科学における継続的な問題文献によると、研究では、精神疾患のある人と比較に使用された対照群の両方で、暴力の割合を評価するためにさまざまな方法が使用されています。一部の研究は、「自己申告」または参加者自身が他者に対して暴力を振るったかどうかの記憶に依存しています。このような研究は、いくつかの理由で暴力の割合を過小評価する可能性があります。参加者は、過去に行ったことを忘れたり、恥ずかしい思いをしたりする可能性があります。他の研究では、精神疾患のある人とない人の逮捕率など、刑事司法制度のデータを比較しています。しかし、これらの研究は、定義上、一部の人々を対象としており、暴力の割合を誤って述べている可能性もあります。最後に、一部の研究では、貧困、家族歴、個人的な逆境やストレスなど、暴力的な行動に寄与する物質乱用以外の複数の変数（個人が精神疾患であるかどうかに関係なく）を管理していません。
マッカーサー暴力リスク評価調査は、3つの情報源を使用して率を評価することにより、以前の調査の設計上の欠陥に対処した最初の調査の1つでした。暴力について。調査員は参加者に複数回インタビューを行い、自己申告による暴力を継続的に評価しました。彼らは、家族、ケースマネージャー、または参加者に詳しい他の人々に確認することによって参加者の記憶を確認しました。最後に、研究者は逮捕と入院の記録も確認しました。
調査によると、薬物乱用障害と精神障害（「二重診断」）の両方が、精神障害のみの人の18％と比較して、1年に少なくとも1回の暴力行為を犯しました。これにより、薬物乱用が主要な原因であることが他の研究で確認されました。しかし、調査員がさらに調査したところ、環境要因と物質使用を管理するためにピッツバーグのある地域での暴力の割合を比較したところ、精神疾患やその他の人々の間で暴力の割合に有意差は見られませんでした。同じ近所に住む人々。言い換えれば、物質使用を管理した後、研究で報告された暴力の割合は、特定のnに共通の要因を反映している可能性があります。精神障害の症状ではなく、近隣性。
精神障害のある多数の人々を一般の人々の仲間と比較したいくつかの研究は、暴力に寄与する複数の要因を注意深く制御することによって文献に追加されました。 。
オックスフォード大学の研究者は、最もよく設計された2つの研究で、スウェーデンの入院と刑事上の有罪判決の登録からのデータを分析しました。 （スウェーデンでは、すべての個人が一意の個人識別番号を持っているため、調査員は精神疾患の有罪判決を受けた人の数を特定し、それらを対応するコントロールのグループと比較することができます。）別の研究では、調査員は双極性障害または統合失調症は、一般の人々と比較した場合、攻撃またはその他の暴力的な犯罪を犯す可能性が高くなりました。しかし、研究者が双極性障害または統合失調症の患者を彼らの影響を受けていない兄弟姉妹と比較したとき、暴力率の違いは狭まった。これは、共通の遺伝的脆弱性や、貧困や暴力への早期の暴露といった社会環境の共通要素が、少なくとも部分的に暴力行為の原因であることを示唆した。しかし、二重の診断を受けた人では暴力の割合が劇的に増加しました（「暴力の割合の比較」を参照）。
マッカーサーの研究と合わせて、これらの論文は精神疾患と暴力についてより複雑な絵を描いています。 。彼らは、一般集団における攻撃性のような精神疾患を持つ人々による暴力は、複雑な方法で相互作用する複数の重複する要因から生じることを示唆しています。これらには、家族歴、個人的なストレッサー（離婚や死別など）、社会経済的要因（貧困やホームレスなど）が含まれます。薬物乱用はこの生地にしっかりと織り込まれていることが多く、他のあまり明白でない要因の影響を区別するのが困難です。
比較した暴力の割合
1973年から2006年にかけて少なくとも1回の暴力犯罪で有罪判決を受けた人々の割合
出典：Fazel S、etal。ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション。 2009年5月20日。
1973年から2004年にかけて、少なくとも1つの暴力犯罪で有罪判決を受けた人々の割合
出典：Fazel S、etal。一般精神医学のアーカイブ。 2010年9月、
暴力のリスクを評価している。臨床家は、患者が暴力的に振る舞う可能性を評価するよう圧力を受けている。一般的な相対リスクの評価は可能であるが、加害者が非常に感情的な場合にそのような行為が発生する傾向があるため、個々の特定の暴力行為を予測することは不可能である。臨床セッションでは、同じ人が警戒され、感情的でなく、思慮深く、それによって暴力的な意図の兆候を隠すことができる。そして、患者が他人に危害を加える意図を明示的に表明した場合でも、その計画に基づいて行動する相対リスクは、以下の生活環境と臨床的要因に大きく影響されます。
暴力の歴史。過去に逮捕または暴力行為をしたことがある人は、他の人よりも再び暴力を振るう可能性が高くなります。研究の多くは、この要因が将来の暴力の単一の予測因子としては最大のものである可能性を示唆している。しかし、これらの研究で明らかにできないのは、過去の暴力が精神疾患によるものなのか、それとも以下で検討する他の要因によるものなのかということです。
薬物使用。二重診断の患者は、精神障害のみの患者よりも暴力的になる可能性が高いため、包括的な評価には、精神障害の症状について尋ねるだけでなく、物質の使用についての質問も含まれます。
1つの理論はアルコールや薬物乱用は、精神障害の有無にかかわらず、人々の暴力的な行動を引き起こす可能性があります。これらの物質は、同時に判断力を損ない、人の感情的平衡を変え、認知抑制を取り除くからです。精神障害のある人では、薬物乱用はパラノイアなどの症状を悪化させる可能性があります。壮大さ、または敵意。薬物やアルコールを乱用する患者は、精神疾患の治療に固執する可能性も低く、精神症状を悪化させる可能性があります。
ただし、別の理論では、薬物乱用がマスキングである可能性があります。 、または他の暴力のリスク要因と絡み合っています。Intの臨床抗精神医学試験に参加している統合失調症の1,410人の患者の調査例えば、薬物乱用と依存は自己申告による暴力的行動のリスクを4倍に高めることを発見した。しかし、研究者が精神病症状や小児期の行動障害などの他の要因を調整したとき、物質使用の影響はもはや重要ではありませんでした。境界性パーソナリティ障害、反社会性パーソナリティ障害、行動障害、およびその他のパーソナリティ障害は、しばしば攻撃性や暴力に現れている。パーソナリティ障害が別の精神障害と関連して発生する場合、その組み合わせは暴力的な行動のリスクも高める可能性があります（上記のCATIE研究で示唆されているように）。
症状の性質。妄想妄想、幻覚命令、精神病的思考を持つ患者は、他の患者より暴力的になる可能性が高い。臨床医にとって、精神病的思考に対する患者自身の認識を理解することは重要です。これは、患者がいつ反撃を強いられると感じるかを明らかにする可能性があるためです。
年齢と性別。若者は高齢者よりも可能性が高い大人は暴力的に行動する可能性があります。さらに、男性は女性よりも暴力的に行動する可能性が高くなります。
社会的ストレス。貧しい人やホームレスの人、または社会経済的地位が低い人は、他の人よりも暴力的になる可能性が高くなります。暴力的。
個人的なストレス、危機、または喪失。過去1年間の失業、離婚、または離職は、患者の暴力のリスクを高めます。過去1年間に暴力犯罪の被害者であった人々もまた、誰かを襲撃する可能性が高い。子供の頃の攻撃的な家族の戦いへの暴露、親による身体的虐待、または犯罪歴のある親を持つことで、暴力のリスクが上昇する。
暴力の防止
この調査は、精神疾患と薬物乱用の適切な治療が暴力の発生率を減らすのに役立つ可能性があることを示唆しています。例えば、ある研究でCATIEの研究者は、それ以前に抗精神病薬治療に無作為に割り当てられた患者の暴力率を分析した。 （患者自身の記憶は家族と再確認されました。）この研究では、処方された抗精神病薬を服用した統合失調症の患者のほとんどが、服用しなかった患者よりも暴力的である可能性が低いことがわかりました。この一般的な傾向の例外は、小児期に行為障害と診断されました。暴力の発生率を低下させる点で他の薬より優れていることが証明された薬はありませんでしたが、この研究ではクロザピン（クロザリル）を除外しました。
CATIEの研究者と他の研究者の両方が証拠を引用しているため、これは重要です。ある研究では、統合失調症または他の精神病性障害と診断された患者で、クロザピンで治療された患者の逮捕率は、他の精神病薬よりも有意に低いことがわかりました。他の薬を服用している人。この研究は、これが薬のイテルによるものかどうかを判断するようには設計されていません。 fまたはクロザピン治療には頻繁なフォローアップが必要であり、患者が処方どおりに服用し続けることを奨励する可能性があるという事実。
実際、一般的な精神治療と同様に、薬物治療だけでは暴力のリスクを減らすことはできません。精神疾患のある人。介入は理想的には長期的であり、認知行動療法、紛争管理、薬物乱用治療など、さまざまな心理社会的アプローチが含まれている必要があります。
もちろん、この種の理想的な治療は、現実の世界では、メンタルヘルスサービスの償還額の削減、入院期間の短縮、退院計画の不備、地域でのケアの細分化、二重診断を受けた患者の選択肢の欠如などが考えられます。たとえば、統合失調症患者転帰研究チーム（PORT）ガイドラインでは、完全な回復の可能性を高めるために必要なマルチモーダル治療の種類について概説しています。統合失調症患者のほとんどは、PORTの推奨事項に記載されているような治療を受けていない。これらの課題に対する解決策は臨床家からではなく、政策立案者からもたらされるだろう。 「攻撃性と暴力の神経生物学」、American Journal of Psychiatry（2008年4月）：Vol。 165、No。4、pp。429–42。
詳細については、www.health.harvard.edu / mentalextraを参照してください。
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