コアグラーゼ陰性ブドウ球菌

概要：すべての臨床医が知っておくべきこと

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CoNS）には45種以上の認識されている種があります。 CoNSはグラム陽性球菌であり、不規則な「ブドウのような」クラスターに分裂し、コアグラーゼを生成できず、ウサギの血漿を凝固できないことで黄色ブドウ球菌と区別されます。重要な特性を持ち、臨床疾患に関連することが多いCoNSの種は次のとおりです。 S. epidermidis（生体物質ベースおよび補綴装置感染症）、S。lugdunensis（皮膚および軟組織感染症、細菌血症、心内膜炎）、S。saprophyticus（性的に活発な女性の合併症のない尿路感染症）、およびS. haemolyticus（多くの場合少ない） -バンコマイシンに感受性があります。

最良の治療法は何ですか？

• バンコマイシンは一般に、次の原因による感染症の治療の基礎です。黄色ブドウ球菌およびその他のCoNSは、ノソコミアル感染の原因となる菌株の80〜90％が、オキサシリンやナフシリンなどの半合成のペニシリナーゼ安定ペニシリンに耐性があるためです。バンコマイシンの投与は、実際の体重と腎機能に基づいています。より高いの投与量のバンコマイシン（トラフレベル15〜20 ug / mL）は、CoNS感染に対して明確に定義されておらず、腎毒性のリスクを高める可能性があります。多くの臨床医は、バイオマテリアルベースの感染症（人工関節感染症、人工弁心内膜炎など）を治療する際に、バンコマイシンを含むレジメンにリファンピン（600 mg /日）を追加します。

• 特徴医療機器（血管内カテーテル、血管グラフト、人工関節、CSFシャントなど）が関与するCoNS感染症の原因は、バイオフィルムと「パーシスター」細胞の存在です。バイオフィルム関連のCoNSは、一般にプランクトン細胞よりも抗生物質の影響を受けにくいです。多くの場合、バイオマテリアルベースの感染症の効果的な治療には、デバイスの取り外しが必要です。

• 院内感染症の原因となるCoNSは、ほとんどの場合、複数のクラスの抗菌剤に耐性があります。

  明確に定義された医療関連感染症から分離されたS.epidermidisの菌株の約95％は、ベータラクタマーゼの産生によりペニシリンに耐性があります。ほとんどの菌株は、mecAを介したPBP2Aの産生によりメチシリンにも耐性があります。状況を複雑にしているのは、メチシリン耐性の表現型の発現が黄色ブドウ球菌で観察されるよりもはるかに異型であるという事実です。さらに、フルオロキノロン、マクロライド、リンコサミド、トリメトロプリム-スルファメトキサゾールへの耐性など、他のクラスの抗生物質に対する耐性が一般的です。

  CoNSで異型のオキサシリン耐性を検出するには、CoNSのMICブレークポイントを低くします（ S. lugdunensisを除く）S。aureusよりも（それぞれ0.5 ug / mL対4ug / mL）。 mecAまたはPBP2Aの検出には市販のアッセイが利用できます。市販の自動識別および感受性試験システム（MicroScan、Vitekなど）は、他のクラスの抗生物質に対する感受性を定義するのに適切に機能します。

  幸い、複数の抗生物質に対して活性を持ついくつかの新しい抗生物質が導入されています。耐性のあるCoNS。これらの新しい抗生物質には、リネゾリド、ダプトマイシン、チゲサイクリンキヌプリスチンダルホプリスチン、テレバンシン、およびセフタロリンが含まれます。

患者はどのようにこの感染症にかかり、他の患者への感染を防ぐにはどうすればよいですか？

• 疫学

  CoNSは、人間の皮膚と粘膜の共生細菌叢であり、原発性疾患を引き起こすことはめったにありません。それらの病原性の可能性は、生体材料にコロニーを形成し、医療機器の感染を引き起こす能力にあります。 CoNS、主に表皮ブドウ球菌は院内血流感染の主な原因であり、主に血管内カテーテルによるこれらの感染の約30％の原因です。同様に、CoNSは、血管移植片、脳脊髄液（CSF）シャント、人工関節、人工心臓弁など、他のさまざまなデバイス関連感染症の主な原因です。先進国でこのようなデバイスの使用が増えるにつれ、CoNSによる感染の発生率も同時に増加しています。

  パルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）は、一般に、短い質問に対処するための最良のテストと見なされています。 -用語分子疫学。パルスフィールドパターンには大きな多様性があります。アウトブレイクの状況または複雑な臨床状況で区別できないPFGEパターンを見つけることは、クローン性の信頼できる指標です。長期的な集団分析は、多遺伝子座シーケンスタイピング（MLST）によってより適切に対処されます。

• 感染管理の問題

  CoNS人間の皮膚に遍在し、黄色ブドウ球菌の固有の病原性を欠いています。標準的な感染管理手段（手指衛生、定期的な環境洗浄および消毒）が適切です。

  CoNSによる感染の予防は、人工医療機器の外科的移植や血管内カテーテルの挿入とケアの設定においてより重要になります。中心静脈カテーテルは、クロルヘキシジンで皮膚を消毒した後、完全な無菌バリア予防策を使用して挿入する必要があります。カテーテルの挿入とメンテナンスは、「バンドル」アプローチを使用して正常に導入できます。手術室では、補綴装置を配置する場合、手術部位での皮膚の準備に細心の注意を払い、適切な消毒に重点を置く必要があります。多くの外科医は、CoNSによる汚染と感染が関係する補綴装置（心臓弁、補綴関節、血管移植片など）を配置する際に、予防的抗生物質としてバンコマイシンを使用することを選択します。など）。

  S表皮に対するワクチンを開発する取り組みは進行中ですが、現在CoNS用の市販のワクチンはありません。

どのホスト要因はこの感染を防ぎますか？

• CoNSによる侵入を防ぐ重要な免疫系の要因は、無傷の皮膚と粘膜の障壁、および機能的な好中球です。

• 感染のリスクが高い患者CoNSの中には、血管内カテーテルと人工医療機器を備えたものがあります。さらに、新生児や好中球減少症の患者は感染のリスクが高くなります。 S. saprophyticusは、閉経前の性的に活発な女性に尿路感染症を引き起こします。 S.lugdunensisは他のCoNSよりもS.aureusと同様に動作し、正常な宿主に侵襲性感染を引き起こす可能性があります。

• CoNS生体材料関連感染の組織病理学は、急性および慢性の証拠を明らかにすることがよくあります。炎症、および異物反応（多核巨細胞）。抗生物質で処理されたCoNS生体材料関連感染症の動物モデルでは、有機体はデバイスと組織の間の直接の境界面から除去されることがよくありますが、インプラント周囲組織には存続します。さらに、生存可能な生物は、CoNS生体材料ベースの感染の特徴であるバイオフィルムから回収されることがよくあります。

この生物による感染の臨床症状は何ですか？

S。表皮ブドウ球菌は、最も一般的には医療機器の感染症に関連しています。感染症はしばしば怠惰であり、臨床的に定義するのが難しい場合があります。培養物の汚染と真の感染を区別することは難しい場合があります。

血管内カテーテル感染：CoNS、通常は表皮ブドウ球菌が血管内カテーテル感染の最も一般的な原因です。血管内カテーテルに感染した患者は敗血症の兆候（細菌血症、低血圧など）を示すことがありますが、カテーテル部位自体は通常無害に見えます。時折、カテーテル部位に炎症または化膿性ドレナージの局所的な兆候が見られます。一般に、CoNSに感染した短期間の非トンネル型中心静脈カテーテル（CVC）は除去する必要があります。重症敗血症の兆候がない感染した長期CVCの患者では、その場でカテーテルによる治療を試みるのが合理的です。

人工弁心内膜炎（PVE）：CoNSは15〜40％を引き起こしますPVEの場合の。患者は、急性またはより怠惰な方法で現れることがあります。臨床症状には、発熱と弁機能障害の証拠が含まれます。診断は、持続的に陽性の血液培養を記録し、経食道心エコー検査を介して心内膜炎の証拠を見つけることによって確認されます。ほとんどの場合、手術が必要であり、抗生物質治療は通常、バンコマイシンとリファンピンの組み合わせで構成され、最初の2週間はゲンタマイシンと併用されることがよくあります。

ペースメーカー感染：CoNSはペースメーカー心内膜炎の50〜60％を占めます。患者は一般に、陽性の血液培養とともにジェネレーターポケット部位に炎症の証拠を示します。ペースメーカー感染が疑われるすべての患者には経食道心エコー検査が推奨され、治療を成功させるには通常、デバイスを完全に取り外す必要があります。

血管グラフト感染：血管グラフト感染の20〜30％はCoNSが原因です。感染症は通常、移植部位に偽の動脈瘤、瘻孔、または洞跡を伴って、数週間から数ヶ月にわたって怠惰な形で現れます。感染が移植片の内腔にまで及ばない可能性があるため、血液培養は陰性である可能性があります。治癒には手術が必要であり、長期の抗生物質療法がしばしば採用されます。

整形外科感染症：CoNSは人工関節感染症の30〜45％を引き起こします。これらの感染症のほとんどは、移植時のデバイスの汚染に起因すると考えられていますが、感染症の症状は数ヶ月または数年遅れることがあります。通常、関節痛が唯一の症状であり、発熱やその他の全身的な兆候や症状はまれです。診断は、炎症マーカー（赤血球沈降速度、C反応性タンパク質）の上昇を見つけることによってサポートされます。治癒は、2段階の交換手順と6〜8週間の抗生物質療法で最も確実になります。

脳脊髄液シャント感染症：CoNSはCSFシャントの感染症の約半分を引き起こします。 CSFシャント感染の兆候と症状は、通常、シャント移植から2〜3か月以内に発症し、局所的な炎症の兆候、発熱、吐き気、嘔吐、シャントの機能不全、頭蓋内圧の上昇で構成されます。診断は、シャントから得られたCSFからのCoNSの回収によって確認されます。ほとんどの補綴装置感染症に当てはまるように、外科的除去が一般的に必要であり、メチシリン耐性菌に対して活性な薬剤による抗生物質治療が採用されています。 CSFシャント感染症の場合、バンコマイシンとゲンタマイシンはしばしば脳室内に投与され、リファンピンは経口投与されます。

腹膜透析カテーテル関連腹膜炎：CoNSは腹膜透析関連腹膜炎の25-50％を占めます。感染症の症状には、腹痛と圧痛、発熱、吐き気、嘔吐などがあります。他の補綴装置感染症とは異なり、腹膜カテーテル関連腹膜炎は、カテーテルを抜かなくても、透析液中の抗生物質でうまく治療できることがよくあります。ただし、難治性腹膜炎はカテーテル除去の兆候です。

その他の一般的なCoNS補綴装置感染症：

• 眼内レンズ移植後の眼内炎

• 乳房インプラント感染症

• 陰茎プロテーゼ感染症

• 左心室補助装置およびその他の心臓デバイス感染

• 整形外科用ハードウェアおよび骨折固定デバイス感染

• 外科的メッシュ感染

S。lugdunensisによる感染症は、S。aureusによる感染症と同様に急性的に存在します。一般的な感染症には、皮膚および軟部組織の感染症（蜂巣炎、癤炎など）および自然弁心内膜炎が含まれます。

S。スタフィロコッカスは、閉経前の女性の尿路感染症の一般的な原因であり、切迫感、頻度、排尿障害、骨盤の不快感などの典型的な兆候や症状を示します。膿尿と血尿が一般的です。理由は不明ですが、S。saprophyticusの尿路感染症は夏の終わりに季節性の傾向があり、性交や月経に続くことがよくあります。

この病原体の感染に関連する一般的な合併症は何ですか？

• CoNSによる感染の合併症は、通常、医療機器周辺組織の感染の直接的な拡大および/またはデバイスの機能不全が原因です。たとえば、CoNS人工弁心内膜炎が進行すると、弁機能障害、心不全、および心臓伝導異常が発生します。 CoNSは（黄色ブドウ球菌のように）外毒素や他の炎症誘発性化合物を生成しないため、高悪性度の細菌血症に関連する血管内感染症であっても、患者が重度の敗血症や敗血症性ショックの明白な兆候を示すことはめったにありません。まれに、患者が慢性細菌血症に関連する免疫学的現象を示すことがあります。腎臓における免疫複合体の沈着は、シャント腎炎を引き起こします。合併症に関するより具体的な情報は、特定の臓器系感染のトピックに対処するセクションにあります。

どのように生物を特定する必要がありますか？

CoNSはグラム陽性菌です。 「ブドウのような」クラスターに分裂し、カタラーゼ陽性である陽性球菌。CoNSは、市販の自動血液培養システムまたは標準的な固形またはブロス培地（羊の血液寒天、ミューラー・ヒントン、脳）を使用して、生物学的検体から容易に回収されます。 -心臓注入、トリプチカーゼ大豆など。

必要な生化学的検査の数が多いため、すべてのCoNSを種レベルで日常的に特定することは困難です。ただし、現代で使用されているシステムの大部分は臨床微生物学研究所は、臨床疾患に最も一般的に関連する種、S。epidermidis、S haemolyticus、およびS sapophyticusを正確に特定できます。他のCoNSからS. lugdunensisを迅速に特定する方法には、陽性のL-ピロリドニル-ベータ-ナフィヒルアミド（PYR ）テストndオルニチンデカルボキシラーゼテスト。種レベルでCoNSを特定する分子的手法は、いくつかの保存されたDNA配列の系統発生分析に基づいて開発されました。

バイオフィルムおよび生体材料ベースの感染からのCoNSの回復は、デバイスの超音波処理およびPCRプロトコルによって強化されています。 。ただし、CoNSは皮膚と粘膜の正常な共生生物であるため、外科的に除去されたデバイスおよびデバイス周辺の吸引物からポリメラーゼ連鎖反応（PCR）によって少数のCoNSを検出すると、多くの場合、所見が汚染と一致するか、真であるかという疑問が生じます。感染。

血液培養からCoNSが回復する状況では、臨床医は、培養結果が真の感染または汚染を表すかどうかを判断することに直面することがよくあります。この決定を支援できる要因には、宿主の状況（CoNSによる感染のリスクが高い患者）が含まれます。 CoNSの同じ株（同じ種、同じ表現型–薬剤感受性またはバイオタイプ–同じ遺伝子型–区別できないPFGEパターン）を伴う複数の陽性血液培養。 24時間以内の培養陽性（多数の生物を示す）;陽性反応までの時間差が正である（DTP）。

DTPテストはCVCの患者に役立ち、感染したCVCからの血液サンプルにはより多くの微生物が存在するという原則に基づいています。末梢から得られる同量の血液よりも。末梢から得られた血液培養がCVCから得られた血液よりも2時間以上長く「陽性になる」場合、それはCoNSCVC関連感染の適度に敏感で特異的な指標です。

これはどのように行われますか生物は病気を引き起こしますか？

CoNSは、人間の皮膚の自然なニッチにより、皮膚全体に埋め込まれた、または挿入された医療機器にすぐにアクセスできることと、生体材料に付着する能力の2つの特徴により病気を引き起こすことができます。 S. epidermidisは、人間の皮膚に見られる比較的乾燥した酸性条件で繁栄する能力に重要なアルギニンカタボリックモバイルエレメント（ACME）などの遺伝的要素を持っており、抗生物質（エピデミン、エピランシンなど）を生成します。 、エピシジン）は、細菌の干渉と皮膚への持続性の成功に役割を果たす可能性があります。

多数のアドヘシン、毒素、および宿主防御を回避する要因を生成するサウレウスとは対照的に、CoNSは相対的なものを持っていますyいくつかの定義された病原性因子。表皮ブドウ球菌が生体材料に付着し、バイオフィルムを形成する能力は、最も重要な病原性の特徴であるように思われます。また、ポリ-ガンマ-DL-グルタミン酸（PGA）とフェノール可溶性モジュリン（PSM）を分泌する能力は、病気を引き起こす能力を助けるようです。

遵守：人間の宿主内に配置された生体材料はフィブリノーゲン、フィブロネクチン、エラスチンなどのさまざまな宿主血清マトリックスタンパク質からなる「コンディショニングフィルム」ですばやくコーティングされます。S.epidermidisは、オートリシンの作用によりプラスチックに直接結合し、さまざまな理由でコンディショニングフィルムと相互作用することができます。アドヘシン。

バイオフィルム：バイオフィルムで成長するCoNSは、抗生物質の影響を受けにくく、付着していない浮遊細胞よりも宿主の防御に対して耐性があります。さらに、バイオフィルムに見られる代謝的に静止している細胞は耐性を可能にすると考えられています。 CoNS生体材料ベースの感染症の特徴である抗生物質と感染症の持続性に対する細胞外DNA（eDNA）と多糖類細胞間アドヘシン（PIA）は、S。エピダーミディスバイオフィルムの主要な機能成分であるようです。蓄積関連タンパク質（AAP）やバイオフィルム関連タンパク質（Bap）などの代替のタンパク質性バイオフィルム成分が記載されています。表皮ブドウ球菌は、クオラムセンシングのグローバルな規制の下でPSMを生成し、生物がバイオフィルムから分離して他の場所に分散する能力において重要です。 CoNSの複数の種は、宿主の防御を阻害し、人間の皮膚のコロニー形成を促進するように見えるPGAを生成します。

特定の管理と治療の推奨事項の証拠は何ですか？

Daroucihe、RO。 「外科用インプラントに関連する感染症の治療」NEnglJMed。vol。350.2004。pp。1422-9。（CoNSは外科用インプラントの感染の主な原因です。このレビュー記事では、治療の原則と外科的介入。）

Hall、KK、Lyman、JA。「血液培養汚染の最新レビュー」。 Clin Microbiol Rev.vol。 19.2006.pp。788-802。 （血液培養の約1〜5％が汚染物質を生成し、血液培養汚染物質の70〜80％がCoNSです。HallとLymanは、血液培養汚染の臨床的重要性、汚染と真の感染を区別する方法、および汚染を防ぐ方法について説明します。 ）

Mermel、LA、Allon、M、Bouza、E。「血管内カテーテル関連感染症の診断と管理のための臨床診療ガイドライン：米国感染症学会による2009年の更新」。ClinInfectDis 。vol。49.2009。pp。1-45。（CoNSは、院内細菌血症および血管内カテーテル感染の最も一般的な原因です。米国感染症学会によるこの証拠に基づくガイドラインでは、血管内カテーテルの診断と治療CoNSによる関連感染について説明します。）

Sader、HS、Jones、RN。「米国の医療センターから分離されたグラム陽性細菌の抗菌薬感受性」。 Microbiol InfectDisを診断します。巻65.2009.pp。158-62。 （これは、2007年と2008年に患者から回収された1153株のCoNSをテストする27の米国医療センターによる大規模なサーベイランス研究です。この研究は、医療関連感染症の患者から回収された分離株に共通する多剤耐性表現型を文書化しています。）