メディケイドは、連邦および州の合同プログラムであり、児童医療保険プログラム（CHIP）とともに、子供、妊婦、両親、高齢者を含む7250万人を超えるアメリカ人に健康保険を提供しています。 、および障害のある個人。メディケイドは、米国で唯一最大の健康保険の源です。
メディケイドに参加するために、連邦法は州に特定の個人グループを対象とすることを義務付けています。低所得の家族、資格のある妊婦と子供、および補足セキュリティ所得（SSI）を受け取っている個人は、必須の適格グループの例です（PDF、177.87KB）。州には補償範囲の追加オプションがあり、在宅および地域密着型のサービスを受けている個人や、他の方法では資格がない里親の子供など、他のグループを補償することを選択できます。
2010年のアフォーダブルケア法は、州がメディケイドを拡大して65歳未満のほぼすべての低所得アメリカ人を対象とする機会を生み出しました。子供の適格性は連邦貧困レベル（FPL）の少なくとも133％に拡大されました。 ）すべての州で（ほとんどの州は子供をより高い所得レベルまでカバーしています）、州には、FPLの133％以下の所得を持つ成人に適格性を拡大するオプションが与えられました。ほとんどの州は成人に適用範囲を拡大することを選択しており、まだ拡大していない州はいつでもそうすることを選択できます。あなたの州がメディケイドの適用範囲を低所得の成人に拡大したかどうかを確認してください。
メディケイドの適格性の判断
経済的適格性
手頃な価格のケア法により、修正調整総所得（MAGI）に基づくメディケイドの所得適格性の決定。 MAGIは、メディケイド、CHIP、プレミアム税額控除の経済的適格性、および健康保険市場を通じて利用可能なコストシェアリングの削減を決定するために使用されます。 Affordable Care Actは、プログラム全体で1セットの所得計算ルールと1つの申請を使用することで、人々が適切なプログラムに申請して登録するのを容易にしました。
MAGIは、メディケイドの所得適格性を判断するための基礎です。ほとんどの子供、妊婦、両親、そして大人。 MAGIベースの方法論では、課税所得と納税申告の関係を考慮して、メディケイドの経済的適格性を判断します。 MAGIは、1996年に終了した扶養児童家庭支援プログラムの方法論に基づいたメディケイド適格性を計算するための以前のプロセスを置き換えました。MAGIベースの方法論では、州または適格性グループによって異なる所得の無視は認められていません。資産またはリソースのテストは許可されていません。
一部の個人は、失明、障害、または年齢（65歳以上）に基づいて適格である人を含め、MAGIベースの所得計算ルールから免除されます。 65歳以上の個人、または失明または障害のある個人のメディケイドの適格性は、一般に、社会保障局が管理するSSIプログラムの収入方法論を使用して決定されます（209（b）州として知られる一部の州では、より制限的な適格基準を使用します）。 SSIですが、それでも主にSSI手法を適用します）。メディケイドが両方のプログラムの対象となる受益者（多くの場合、二重適格と呼ばれる）のメディケア保険料、控除額、および/または共同保険費用を支払うメディケア貯蓄プログラムの適格性は、SSI方法論を使用して決定されます。
特定のメディケイド適格グループは、メディケイド機関による収入の決定を必要としません。この補償範囲は、SSIや乳がんおよび子宮頸がんの治療および予防プログラムなどの別のプログラムへの登録に基づいている場合があります。社会福祉法のタイトルIV-Eに基づいて養子縁組支援協定が有効になっている子供は自動的に資格があります。元里親としての資格要件を満たす若年成人も、どの所得レベルでも資格があります。
非経済的資格
メディケイドの資格を得るには、個人も満たす必要があります。特定の非経済的適格基準。メディケイドの受益者は通常、メディケイドを受け取っている州の居住者でなければなりません。彼らは、合衆国の市民か、合法的な永住者などの特定の資格のある非市民でなければなりません。さらに、一部の適格グループは、年齢、妊娠または育児の状態によって制限されます。
補償の発効日
個人がメディケイドの適格であると判断されると、補償は次のいずれかに有効になります。申請日または申請月の初日。個人が申請した場合、その期間中に資格があった場合、給付は申請月の前の最大3か月まで遡及的にカバーされる場合があります。補償範囲は通常、個人が適格性の要件を満たさなくなった月末に停止します。
医学的に困窮している
州には、収入が高すぎて他の資格グループの下でメディケイドの資格を得ることができない重大な健康上のニーズを持つ個人のための「医学的に困窮しているプログラム」を確立するオプションがあります。困窮している個人は、州の医学的に困窮している所得基準を超える収入額を「支出する」ことによって、依然として適格となることができます。個人は、健康保険を持っていない医療および治療の費用を負担することによって支出します。発生した費用は、個人の収入と州の医学的に困窮している収入レベルの差（「支出」額）を超え、その人はメディケイドの資格を得ることができます。メディケイドプログラムは、資格を得るのに個人が負担しなければならなかった費用を超えるサービスの費用を支払います。
医学的に必要なプログラムのある州に加えて、209（b）州も支出を許可する必要があります。州に医学的に困窮しているプログラムがある場合でも、所得適格性は、失明、障害、または年齢（65歳以上）に基づいて適格性グループをレベル付けします。 36の州とコロンビア特別区は、医学的に困窮しているプログラムとして、または209（b）州として、支出削減プログラムを使用しています。
控訴
州は、個人に拒否、州機関が誤ったと信じる行動、または州が合理的な迅速さで行動しなかった場合の公正な審理。州には、上訴プロセスをどのように構成するかについてのオプションがあります。異議申し立ては、メディケイド機関によって実施されるか、ExchangeまたはExchange Appeals Entityに委任される場合があります（MAGIに基づいて収入が決定される個人の適格性の否定の異議申し立ての場合）。州が1968年の政府間協力法に基づいてCMSから承認を得た場合、アピールは別の州機関に委任されることもあります。
CIB：HHSアピールエンティティとメディケイドおよびCHIPエージェンシー間の調整–評価国（PDF、 149.92 KB）
この情報速報では、連邦の要件について説明し、メディケイドとCHIPの適格性を評価するために連邦政府促進取引所（FFE）を選択した州の保険手頃な価格プログラム間のアピールの調整に関連する技術支援を提供します（「評価州」 」）。
付録1：HHSアピールエンティティの決定を適格性の評価として扱う州（PDF、65.19 KB）は、評価州が電子ファイル転送を受信する際に実行する必要のある特定の手順を説明する3つのシナリオを提供します。州がHHSアピールエンティティの決定をメディケイドまたはCHIPeliの評価として扱うことを選択した場合、保健社会福祉省（HHS）アピールエンティティ敏捷性。シナリオの運用フローを参照してください。
- シナリオ1（PDF、205.16 KB）
- シナリオ2（PDF、208.19 KB）
- シナリオ3（ PDF、178.31 KB）
付録2：HHSアピールエンティティの決定を適格性の決定として扱う州（PDF、50.44 KB）は、評価州が実行する必要のある特定の手順を説明する3つのシナリオを提供します。州がメディケイドまたはCHIPの適格性の最終決定として、HHSアピールエンティティの決定を受け入れることを選択した場合、HHSアピールエンティティから電子ファイル転送を受信します。シナリオの運用フローを参照してください。
- シナリオ1（PDF、198.19 KB）
- シナリオ2（PDF、168.65 KB）
- シナリオ3（ PDF、208.83 KB）
関連トピック
配偶者の貧困：長期サービスおよびサポート（LTSS）の補償を必要とするメディケイド申請者または受益者の配偶者を保護します、施設、家庭、またはその他のコミュニティベースの環境のいずれかで、LTSSを必要とする配偶者がそのようなサービスのメディケイド補償を達成するために貧困になることから。
信託の扱い：個人の場合、彼または彼女の配偶者、または個人に代わって行動する人は、少なくとも個人の資金の一部を使用して信託を確立します。その信託は、メディケイドの適格性を判断するために個人が利用できると見なすことができます。
公正な市場価値未満の資産の譲渡：LTSSを必要とするメディケイドの受益者は、期間中に公正な市場価値未満の資産を譲渡した場合、LTSSの補償を拒否されます。メディケイド申請前の5年間。この規則は、介護施設でLTSSを必要とする個人（またはその配偶者）、または在宅および地域密着型の免除サービスを受けたい個人（またはその配偶者）が、価値よりも低い金額で資産を譲渡、売却、または贈与した場合に適用されます。
不動産の回収：州のメディケイドプログラムは、メディケイド登録者の不動産から、介護施設サービス、在宅および地域密着型サービス、関連する病院および処方薬サービスなど、登録者に代わって支払われる特定の給付の費用を回収する必要があります。州のメディケイドプログラムは、メディケア貯蓄プログラムの受益者に代わって支払われるメディケアの費用分担給付を除き、他のメディケイド給付のために回復する可能性があります。
第三者の責任：第三者の責任とは、以下の法的義務を負う第三者を指します。 メディケイドの受益者に提供される医療サービスの費用の一部またはすべてを支払います。 例としては、メディケアなどの他のプログラムや、医療サービスの費用の少なくとも一部をカバーする個人が持つ可能性のある他の健康保険があります。 第三者がそのような義務を負っている場合、メディケイドはその部分のみを支払います。
免除とデモンストレーション：州はCMSに免除を申請して、州の計画で従来カバーされていた人口を超える人口にメディケイドを提供できます。 一部の州には、メディケイドの資格を持たない特定の低所得者に医療支援を提供するための追加の州のみのプログラムがあります。 州のみのプログラムには連邦資金は提供されません。