問題：産科ユニットで働く開業医は、早期陣痛および子癇前症を治療するために硫酸マグネシウムの静脈内（IV）投与に安心感を感じるかもしれません。しかし、この薬では多くのエラーが報告されており、致命的なものもあります。これらのエラーのほとんどは、安全な投与量範囲と毒性の兆候に不慣れである、不十分な患者モニタリング、ポンプのプログラミングの誤り、および硫酸マグネシウムとオキシトシンの取り違えの結果でした。
エラーの詳細な説明硫酸マグネシウムを使用したものが発表されています1。数年の間に、米国での産科的事故の継続的なレビューに関与した著者は、硫酸マグネシウムの偶発的な過剰摂取に関する52件の報告を蓄積しました。シンプソンとノックスは12のケースを詳細に説明し、一般的な沈殿イベントを明らかにしました。1以下は彼らの記事からのいくつかのシナリオです：
看護師が誤って注入を再開しました母親が赤ちゃんを出産した後、オキシトシンの新たな注入を開始する代わりに、硫酸マグネシウム。注入は早産中に投与されましたが、注入が中止されて投与されなくなったにもかかわらず、患者のY部位で接続されたままでした。オキシトシン溶液は患者のIVラインに接続されていましたが、硫酸マグネシウム溶液が誤って開始されました。母親は無反応であり、遷延性植物状態のままでした。
患者が産後ユニットに移送される前に、看護師は誤って母親の枯渇した乳酸菌溶液をラベルのない硫酸マグネシウムのリットルバッグと交換していました。別の看護師が別の患者のために準備したものです。母親は子癇前症であったため、2番目の溶液を吊るしたときに硫酸マグネシウム溶液がすでに注入されていました。患者が忙しい、人員不足の分娩後ユニットに連れて行かれた後、彼女は後に呼吸停止で発見され、無酸素性脳症を発症しました。
看護師は硫酸マグネシウム（40 g / L）のバッグを準備し、注入を開始しました200 mL /時で、4 gのボーラス用量（100 mL）を30分かけて投与します。 20分間患者と一緒にいた後、看護師は突然呼び出されました。彼女は25分後に戻って、患者が6gの負荷用量を受けたことを発見しました。患者は顔を赤らめ、吐き気を催し、呼吸が浅く、四肢を動かすことができなかった。毒性を懸念して、医師は溶液のテストを命じ、80g / Lの濃度を明らかにしました。看護師はバイアルのラベルを読み間違え、IVバッグに硫酸マグネシウムを追加しすぎていました。患者は実際に12gの負荷用量を受けていました。幸いなことに、彼女は永久的な害を及ぼすことなく回復しました。
看護師が2袋の乳酸リンガー溶液をストックから取り出し、1袋に40gの硫酸マグネシウムを追加しました。 6 gのボーラス投与を行った後、彼女は3 g /時間で注入を開始し、300 mL /時間で乳酸リンガー液の維持液を吊るしました。数時間後、患者は紅潮と吐き気を感じたと報告した。看護師は、これらの症状が予想されると彼女に言いました。しばらくして、看護師は患者が眠っているのを観察しました。その後、家族は患者が呼吸をしておらず、脈拍がないことに気づきました。蘇生の努力は失敗に終わった。分析の結果、メンテナンス溶液（300 mL /時間）には40 gの硫酸マグネシウムが含まれており、硫酸マグネシウムとラベル付けされたバッグには乳酸リンガーの溶液のみが含まれていることが判明しました。混合ラベルは、乳酸菌溶液の間違ったバッグに貼られていました。
安全対策の推奨事項：記事の中で、シンプソンとノックスは、患者がより低い人員配置、混沌とした環境、および変更可能な看護割り当てを持つユニットは、死に至ったいくつかのエラーの中で最も一般的な要因でした。産科患者に硫酸マグネシウムを投与する際の危害のリスクを減らすために、すべての医療専門家は次のことを検討する必要があります。
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プレミックスソリューション。看護師は硫酸マグネシウム溶液を混ぜる必要はありません。代わりに、ボーラス投与および維持注入用の市販のプレミックス溶液の標準濃度が利用可能である必要があります。 SimpsonとKnoxは、フリーフロー事故が発生した場合の怪我を減らすために、20 g / 500 mLの予混合溶液（40 g / Lではない）を使用することも提案しています。非標準濃度は避ける必要があります。ボーラス投与は、別々の事前混合ピギーバック注入で行う必要があります。維持注入から投与しないでください。
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ラインにラベルを付けます。 IVチューブには、IVポンプの近くにラベルを付ける必要があります。注入を開始するとき、または速度を調整するときは、チューブをIVバッグからポンプ、そして検証のために患者まで手でトレースする必要があります。
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プロトコル。硫酸マグネシウムの投与および投与プロトコルと標準注文セットを確立する必要があります。 SimpsonとKnoxは、硫酸マグネシウムの処方に使用される測定単位（グラム、mEq）を標準化し、検査値（mg / dL、mEq / L、mmol / L）を報告することも提案しています。輸液ポンプ、好ましくは操作用量範囲アラートを備えた「スマートポンプ」が好ましい。薬剤が中止された場合、輸液バッグとチューブは、後の偶発的な輸液を防ぐために、患者のアクセス部位、ポンプ、およびIVポールからすぐに取り外す必要があります。 。バッグは適切に廃棄する必要があります。
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ダブルチェック。薬剤、濃度、注入速度、ポンプ設定、ラインアタッチメント、および患者の独立したダブルチェックが必要です。 IV硫酸マグネシウムを投与する前に、ポイントオブケアバーコードシステムを使用して、薬剤、強度、および患者を確認することもできます。患者を移送する場合、受け入れ看護師と移送看護師は、薬剤、濃度、ラインアタッチメントを確認する必要があります、および元の順序と比較することにより、ベッドサイドでのポンプ設定。
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モニタリング。患者の生命徴候、酸素飽和度、深部腱反射、および意識レベルをモニタリングする必要があります。 。胎児の心拍数のモニタリングと早産に使用する場合は、母体の子宮活動も不可欠です。患者は、毒性の兆候（例えば、視覚変化、傾眠、紅潮、筋肉麻痺、膝蓋反射の喪失）または肺水腫について評価されるべきです。これらの兆候が観察された場合は、医師に通知する必要があります。ボーラス投与中は、スタッフが患者のベッドサイドに留まり、継続的なモニタリングを監視する必要があります。その後の評価間隔は、最初の1時間は15分、2時間目は30分、その後は1時間ごとが推奨されます。
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毒性の評価。毒性が懸念される場合は、臨床検査が必要になる場合があります。ただし、シンプソンとノックスは、毒性レベルが患者によって異なる可能性があることを警告しています。したがって、臨床評価は血清マグネシウムレベルの決定と同じくらい重要です。患者とその介護者は、報告する毒性の兆候について指示を受ける必要があります。
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人員比率。スタッフのパターンは、分娩前および分娩後のユニットを適切に監視するための時間を確保するのに十分でなければなりません。
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緊急事態への備え。スタッフが過剰摂取によって引き起こされた緊急事態に対応するための標準的な手順を確立する必要があります。ユニットにグルコン酸カルシウムをストックすることをお勧めします。呼吸抑制のある患者に使用するための指示があります。