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ディスカッション

背景

ルフォー型骨折は、顔面中央部の不連続性をもたらす損傷のサブセットを構成します。上顎、下外側眼窩縁、蝶形骨、ethmoids、およびzygomasで構成される構造。これらの骨の骨折は、顔面頭蓋に強度と剛性を提供する顔面バットレスの破壊をもたらす可能性があります。顔面頭蓋には、4つのペアの垂直バットレス（外側、内側、および後部上顎、および後部垂直下顎バットレス）と4つのペアの垂直バットレス（上顎、下横上顎、上顎、および下横下顎バットレス）が含まれています（図2）。これらの硬い構造の破壊は、ルフォー型骨折に関連する顔面中央部の不安定性と潜在的な顔面変形を引き起こす可能性があります。

ルフォーI骨折は、口蓋と肺胞の上に発生し、外側の鼻壁と翼状突起板を通って伸びる上顎前部の水平骨折です。これらの骨折は、顔面中央部から上顎骨と硬口蓋の可動性をもたらし、不正咬合と歯の骨折に関連しています（図3）。

ルフォーII骨折はピラミッド型であり、不正咬合縫合、鼻前頭縫合、蝶形骨の翼状突起、および前頭洞が関与します。これらの骨折は、内側、外側、上部横方向、および後方の上顎バットレスの破壊を引き起こし、下内側眼窩縁の不連続性を生み出します。このような骨折に見られる眼窩の関与は、外眼筋損傷、眼窩血腫、眼球破裂またはインピンジメント、および視神経損傷を含む合併症の発症につながる可能性があります。さらに、内側上顎バットレスの損傷は、鼻血、脳脊髄液（CSF）鼻漏、涙管および嚢の損傷、内側カンタル腱の損傷、および副鼻腔ドレナージ閉塞に関連しています（図3）。

ルフォーIII骨折には、鼻骨、内側、下側、外側の眼窩壁、翼状突起、頬骨弓が含まれ、頭蓋から中央面が完全に分離されます。これらの骨折は、内側上顎、外側上顎、上部横上顎、および後上顎バットレスに影響を与えます。ルフォーII骨折と同様に、眼窩合併症や髄液鼻漏と関連している可能性があります（図3）。

これらの骨折は、関与する骨の集まりによって定義されますが、Patil etal。ルフォー型骨折の24％のみが古典的に記述された骨折パターンに従っていることがわかりました。この研究では、顔面中央部の骨折の大部分（56％）は、古典的なルフォー型骨折のパターンに部分的に似ていましたが、鼻眼窩篩骨、口蓋、接合部腋窩、または歯槽骨折を含む追加の顔面中央部骨折に関連していました。さらに20％の顔面骨折が粉砕され、ルフォー型骨折線にまったく従いませんでした。これらの骨折の大部分はMVCによって引き起こされたため、関連する高い力が、古典的に説明されている骨折パターンからのこの逸脱の原因である可能性があります。この逸脱は、片側性、粉砕、汎顔面骨折、および関連する頭蓋骨基部と混合歯列骨折を含む改訂された分類システムの必要性を示しています。

2008年、Carinci et al。は、7つの指定されたMidface Regional Unit（MRU）を使用する分類システムを提案しました。1つの鼻ユニットと、2つのペアの肺胞、副鼻腔、頬骨ユニットです。このシステムを使用して、骨折は関与するMRUの数によって分類されます（表5）。ルフォーI骨折はF2またはF3（2つの肺胞骨折）に分類され、ルフォーIIおよびIII骨折はF4に分類されます。ルフォーII骨折には5つのMRU（2つの肺胞、2つの副鼻腔、1つの鼻骨折）が含まれ、ルフォーIII骨折には7つすべてのMRUが含まれます。この分類システムは、関与するMRUの数、必要な外科的介入の数、および発生した術後合併症の数の間に高い相関関係があることを示しています。

病因

外傷の速度は、ルフォー型骨折の種類と重症度に関連しています。ルフォーI骨折の56％は、立位からの転倒または鈍的暴行として定義される低速の外傷メカニズムが原因でした。複数の階からの落下または高速MVCとして定義される高速外傷メカニズムは、ルフォーIIおよびIIIの骨折とより密接に関連していた。高悪性度のルフォー型骨折は、頭蓋骨骨折（40.7％）、閉鎖性頭部外傷（5.4％）、頸椎外傷（5.4％）を最も一般的に伴う頭頸部外傷の発生率の増加とも関連していました。

MVC、暴行、転倒は、顔面骨折の最も一般的な病因でした（表4）。発展途上国では、MVCは他のすべての原因と比較して骨折の割合が高かった。暴行に続発して発生した顔面外傷は、通常、孤立した低エネルギーの鼻、眼窩、またはZMC骨折を引き起こしましたが、ルフォーI、II、およびIII骨折は症例の6％、5％、3％で確認されました。顔面外傷を引き起こす転倒は、ルフォー型骨折の発生率が43.9％で、平均高さ7.3メートルから発生し、9.8％の確率で四肢、頭、または胸の負傷に関連していました。スポーツ関連の顔面外傷は、マウンテンバイキングやスキーなどの高速スポーツでルフォー型骨折の頻度が高かった。具体的には、Maladièreetal。サイクリストと比較した場合、マウンテンバイカーのルフォー型骨折の発生率が増加したことがわかりました（15.2％対3.7％）。これはおそらく、サイクリングと比較したマウンテンバイクに関連する高速で危険な地形が原因です。

逆に、低速の顎顔面骨折は通常、サッカーやラグビーなどのコンタクトスポーツの設定で発生しました。

薬物とアルコールの使用は、顔面骨折を引き起こす外傷の28〜45％で記録されており、より重度のルフォー型骨折タイプに関連付けられています。ある研究では、ルフォーI、II、およびIII骨折の13.6％、18.1％、および52.1％に薬物またはアルコール使用の陽性スクリーニングが存在することがわかりました。別の研究では、ルフォーIおよびII骨折患者の32％と比較して、重症および/または粉砕されたルフォーIII骨折患者の52％で薬物およびアルコールの陽性スクリーニングが確認されました。

診断

ルフォー型骨折の診断は、身体検査と画像の利用によって行われます。眼窩周囲血腫や顔面中央部の可動性などの身体検査所見はルフォー型骨折の診断をサポートしますが、常に存在するとは限らず、診断に過度に依存すべきではないことに注意することが重要です。さらに、プロバイダーは、単一のルフォー型骨折の特定後に両側対称性を仮定したり、診断プロセスを終了したりすることを避ける必要があります。これは、損傷が高速外傷に関連している場合、これらの古典的な骨折パターンが常に続くとは限らないためです。機能は、ルフォー型骨折のさらなる評価をトリガーする必要があります。最も重要な特徴は、すべてのルフォー型骨折タイプに見られる翼状突起骨折の存在です。ルフォー型骨折の兆候についてプロバイダーにさらに調査するよう促す必要のある他の兆候には、側鼻壁、下眼窩縁、外側眼窩壁、および頬骨弓の骨折が含まれます。

副鼻腔滲出液はルフォー型骨折が存在するかどうかを判断するための有用な指標。 MVCに続発する顔面外傷の患者では、明確な副鼻腔徴候（CSS）が73％の骨折の欠如と関連していた。副鼻腔滲出液の欠如は顔面中央部骨折（感度76.7％、特異度73.2％）を除外しませんが、ルフォーI、II、およびIII骨折は100％の症例で副鼻腔滲出液と関連していました。

ルフォー型骨折を視覚化する場合、骨折線および関連する軟部組織の損傷の詳細が向上するため、3DCTよりも2DCTイメージングの方が適しています。ただし、3D CTは、単一の2Dカットでは明らかに見られないルフォー型骨折を特定することができ、手術計画に役立つ可能性があります。マルチディテクタCT（MDCT）は、高解像度の画像を生成し、3Dレンダリングも可能にするため、最適なイメージングモダリティと見なされています。これにより、小さな骨折線の特定と、軟部組織および骨の損傷の識別が容易になります。

管理

顎顔面骨折患者の84.5％に入院が必要でした。直接手術室に運ばれたルフォーI、II、III骨折患者の割合は9.1％、27.3％、26.1％であり、各患者の平均入院期間は9日であり、各患者は平均1.7回の入院を受けた。手術。

気管切開は、重度の顔面外傷の状況で気道管理を確保するための効果的かつ安全な方法です。ある研究では、すべてのルフォー型骨折患者の22.4％とルフォーIII骨折患者の43.5％で気管切開が必要であることがわかりました。気管切開を必要としない患者の死亡率は0％であったのに対し、気管切開を必要とする患者の死亡率は7.2％であったため、気管切開の必要性は転帰不良と関連しています。気管切開は、光ファイバー挿管技術を利用することで回避できることがよくあります。気管内挿管の禁忌には、付随する頸椎損傷または顔に影響を与える爆風損傷が含まれます。モル後挿管、モル後腔に固定された気管内挿管は、術中の下顎腋窩固定および歯の咬合を可能にします。オトガイ下挿管は、顔面中央部と口腔の両方への妨げのないアクセスを可能にします。顔面骨折の設定での経鼻気管挿管は、副鼻腔感染症、縦隔気腫、そして最も重要なことに、偶発的な頭蓋内挿管を引き起こす可能性があるため、禁じられています。

ルフォー型骨折の外科的管理の目標には、顔面突起の修復が含まれます。 、高さ、および適切な咬合。正中面構造の保存は垂直バットレスの修復に依存しており、正中面の審美性の回復は水平バットレスの修復によって達成されます。外科的修復は、伝統的に、アーチバーの配置、骨折の露出、骨折の整復、不正咬合の修復、プレートの固定、および軟組織の修復のシーケンスに従います。このレビューでは、ルフォー型骨折では60％の症例で開放整復と内固定が必要であり、30％の症例は保守的に管理され、残りの10％の症例では治療が不要であることがわかりました。頬骨バットレス、頬骨腋窩縫合、および前頬骨縫合でのルフォー骨折の開放固定は、必要に応じて安定した固定と十分な解剖学的再配置を提供します。ルフォー型骨折は、硬口蓋、歯槽ユニット、および下顎骨の骨折を伴うことがよくあります。上部中央面を上顎に固定する前に通常の咬合を回復する必要があるため、これは修復を試みるときに別の一連の課題を生み出します。さらに、接合性腋窩複合体、鼻眼窩篩骨、または前頭洞骨折が併発している場合は、顔面中央部の再懸濁が行われる前に前頭骨バーの再建を完了する必要があります。

文献のレビューでは、ほとんどのルフォーI骨折は、歯肉頬側溝アプローチを介して外科的にアクセスされましたが、ルフォーIIおよびIII骨折は、しばしば追加の繊毛下または結膜横断アプローチを必要としました。冠状アプローチは、ルフォーIIおよびIII骨折の頬骨弓の広い露出を提供しますが、神経血管構造の解剖に続発する合併症を引き起こす可能性があります。

低侵襲外科的アプローチは、横眉、口腔内前庭、および毛様体下アプローチを介してアクセスできるため、ルフォー型骨折タイプIIおよびIIIの外科的管理のための代替方法を提供します。 2010年の研究でこのアプローチによって治療されたルフォー型骨折の10人の患者全員が効果的な審美的結果を経験しました-合併症は観察されませんでした。

内視鏡による頬骨弓の修復により、顔面神経を保護するために側頭筋膜を切開することができます。付随する骨折が修復のために冠状フラップを上げる必要がある場合、内視鏡的アプローチは適応されません。低侵襲アプローチでは、手術時間の延長、特定のトレーニング、および特殊な機器が必要ですが、ルフォー型骨折を管理する際には、顔面神経血管系を保護する可能性を検討する価値があります。

さまざまなメッキシステムに対する外科医の好みはさまざまですが、バットレスの固定には通常1.5〜2.0mmのプレートで十分です。より小さなプレートは、眼窩下縁、鼻根、前頬骨領域、およびより少ない強度が必要とされる頬骨弓で使用され得、骨移植片は、バットレスに存在する骨欠損を橋渡しするために使用され得る。硬口蓋を含む骨折の管理は、伝統的に口蓋副子とアーチバーで達成されてきましたが、ヘンドリクソンは、硬口蓋内固定が口蓋副子の必要性を排除し、アライメントの安定性と精度を高める可能性があると述べています。

骨格の発達が不十分な場合、永続的な硬直固定が関係しています。顔面骨折に使用されるチタンインプラントの最大12％は、一般的に触知可能なハードウェア、痛み、プレートまたはネジの緩みまたは移動、感染、裂開、または熱感受性のために除去する必要があります。生分解性ハードウェアは、骨折の治癒を促進するのに十分な安定性を提供する一方で、異物反応を防ぐのに十分な速さで再吸収する代替手段です。生分解性ハードウェアの追加の利点は、緩んだ場合に取り外す必要がないことです。スクリューワイヤーオステオトラクション、クルーハローとボックスフレームテクニック、ワイヤー固定など、他のあまり一般的ではない外科的テクニックは、文献のレビューで指摘されています。スクリューワイヤーオステオトラクション（SWOT）は、伝統的に下顔面骨折の治療に使用されていますが、ルフォー型骨折への適用にも成功しています。クルーハローフレームとボックスフレームの技術も利用されており、切開を必要とせずにルフォーIIまたはIIIの骨折を3重に固定することができます。ワイヤー固定は、ハードウェアが法外に高価になる可能性がある発展途上国でも有望な代替手段です。

ランダム化比較試験では、24時間の術後抗生物質で治療された患者と5日間の術後抗生物質で治療された患者の間で感染率に有意差はありませんでした。術後感染症は、頬骨とルフォー型骨折の全患者の4％で検出され、1日グループと5日グループの両方で同数の感染症が発生しました。すべてのルフォー型骨折感染症は、口腔内アプローチによる開放整復内固定（ORIF）によって治療されたルフォーI骨折に関連していた。ボディマス指数（BMI）、インプラントの種類、複数の骨折の存在、喫煙歴などの要因は、術後感染率に影響を与えませんでした。

付随する損傷

顔面骨折のある患者は、特に高速メカニズムによって損傷が持続している場合に、頸椎および頭部の損傷の可能性について評価する必要があります。ルフォー型骨折は、具体的には、脊髄損傷または脱臼（1.4％）および頸髄損傷（1％）に関連しています。高グレードのルフォー型骨折（タイプIIおよびIII）は、頭蓋内損傷を伴うリスクが2.88倍および2.54倍増加し、神経外科的介入を必要とする顔面骨折患者の70％がルフォーIII骨折を持続していました。

眼窩周囲浮腫、結膜下斑状出血、化学療法、外傷、眼球後出血、視神経圧迫、外傷性筋痛、網膜剥離などの眼損傷は、ルフォーIIおよびIII骨折症例の8.3％および6.7％に関連しています。顔面中央部の骨折に関連する眼の損傷のうち、4.5％は水晶体脱臼または眼球破裂のいずれかの修復のために眼科的外科的介入を必要としました。失明につながる網膜剥離は、これらの患者の0.84％に見られました。眼の損傷の可能性があるため、顔面中央部の骨折のある患者を評価する場合は、徹底的な眼の検査が必要です。

歯科損傷は、すべての顔面骨折と比較した場合よりも高い割合でルフォー型骨折に関連しています（47.7％対23.2％）。これは、頬骨複合体が骨折しやすい顔面骨であるにもかかわらず、歯の損傷が関与するために（その位置のために）より大きな損傷を必要とするという事実に起因する可能性があります。鈍い顔面外傷は、症例の1.2％で内頸動脈損傷に関連しており、特に内頸動脈損傷は、ルフォーI、II、およびIII骨折患者の6.9％、5.6％、および3.0％で発見されました。東部外傷外科協会（EAST）は、ルフォーIIおよびIII骨折患者を含む、重大な鈍的外傷性頭部外傷を伴う無症候性患者の内頸部損傷のスクリーニングを推奨しています。

結果

顔面外傷患者の死亡率は、傷害のメカニズム、傷害の場所と重症度、および関連する傷害の存在によって異なります。ルフォー型骨折を含む複雑な顔面骨折の死亡率は11.6％でしたが、単純な顔面中央部の骨折では5.1％でした。ルフォーI、II、およびIIIの骨折は、それぞれ0％、4.5％、および8.7％の死亡率を示し、ルフォーIIの骨折は、単純な顔面骨折と比較した場合、1.94倍の死亡リスクの増加と関連していました。ルフォー型骨折は、視覚障害（47％）、複視（21％）、流涙症（37％）、呼吸困難（31％）、咀嚼困難（40％）などの重大な罹患率と関連しています。 重度または粉砕されたルフォー型骨折の患者は、より高いレベルの傷害関連障害を持っていると報告されています。 ルフォーIまたはIIを維持した患者と比較して、ルフォーIIIまたは粉砕骨折の患者は少なかった（58％対70％）。 機能と審美性に関して満足のいく結果が患者の89.1％で達成された一方で、長期感染、一時的な顎関節のこわばり、または顔面奇形が患者の10.9％で見られました。