ニュージーランドに引っ越すまで、起立性バイタルサインは死んでいると正直に思っていました。証拠をカバーすることは決してありませんでした。なぜなら、それらはかなり役に立たないことに全員が同意したと思ったからです。しかし、私の現在の病院では、研修生は日常的に起立性低血圧を行っているようで、入院中の医師は頻繁にそれらについて尋ねます。 AHAガイドラインでは、失神症の患者の評価で起立性バイタルサインを測定することを推奨しています（ただし、証拠を裏付ける方法はあまりありません）。（Shen 2017）
起立性バイタルサインを裏付ける強力な証拠はこれまでありませんでした。無症候性の健康な高齢患者のランダムサンプルをテストすると、異常な結果が多数見られます（つまり、起立性低血圧はあまり具体的ではありません）。たとえば、Raiha（1995）はよくサンプルをランダムに調べました。高齢の患者、およびオルソを見つけた10年の結果との関連なしで、28％のtatic変化。大井（1997）は、911人の無症候性のナーシングホーム患者を調べ、半分以上に起立性低血圧を発見した。青年期の患者でも同様の結果が見られました。 （Steart 2002）起立性低血圧の感度はさらに悪化する可能性があります。ある系統的レビューでは、起立性バイタルサインは中等度の失血に対して22％（95％CI 6-48％）の感度があると報告されています。 （McGee 1999）以前の救急医学の研究でも、起立性バイタルサインと生命を脅かす失神の原因との間に関係がないことが示されています。 （Schaffer 2018）これにより、現在の研究、失神のある高齢患者のオルソスタティックバイタルサインの観察的考察…
論文
White JL、Hollander JE、Chang AM、 etal。起立性バイタルサインは、失神のある高齢の救急科患者における30日間の重篤な転帰を予測しない：多施設観察研究。救急医学のアメリカのジャーナル。 2019; PMID：30928476
方法
これは、失神のある高齢患者を対象とした多施設前向きコホート研究の二次分析です。 （臨床試験：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398）
患者
60歳以上の患者が失神または失神に近い状態を示している。
- 除外：中毒;意識を回復するための医学的または電気的介入;発作、脳卒中、TIA、または低血糖症の推定診断;起立性バイタルが取得されていないか、文書化されていません。
介入
起立性バイタルサイン。
- 異常なオルソスタティックバイタルサインは、2分間立った後の20mmHgまたは10mmHgの収縮期血圧低下、または立ったときのめまいや立ちくらみの症状として定義されました。
比較
なし
結果
主な結果は、重大な不整脈（心室細動、心室細動）を含む30日間の重篤なイベントの大規模な複合でした。症候性心室頻拍、病気の洞症候群、30秒を超える洞休止、Mobitz II心臓ブロック、完全な心臓ブロック、症候性心室上頻拍、または症候性徐脈（毎分40拍未満）、心筋梗塞、心臓介入、構造の新しい診断心臓病、脳卒中、肺塞栓症、大動脈解離、くも膜下出血、心肺蘇生、輸血を必要とする内出血/貧血、再発性失神/転倒による大きな外傷性損傷、または死亡。
結果
適格な6930人の患者、この試験には1974人の患者が含まれていました。元の試験に含まれた患者の半分だけが起立性バイタルサインを測定しました。この集団の平均年齢は72歳で、併存疾患の割合は比較的標準的であり、含まれる患者の50％は女性でした。
20の異なる有害事象のうち、18の患者に統計的差異はありませんでした。 。彼らは消化管出血と脳卒中の正のP値を報告していますが、非常に多くの比較があり、多重比較に対して統計的調整が行われていないため、これらは偶然によるものである可能性があります。 （脳卒中を予測する起立性低血圧には生物学的妥当性はあまりないと思います。）
私の考え
結果は正しいと思いますが、起立性低血圧について私たちが知っている他のすべてに適合します。バイタルサイン、このデータにはいくつかの制限があります。最大の実際的な問題は、起立性バイタルサインの測定に一貫性がなく、測定が異なる位置と異なる時間に行われることである可能性があります。試験では異常が明確に定義されていますが、各サイトでバイタルがどの程度適切に測定されたかはわかりません。
複合結果には常に心配があり、この複合には非常に多様な結果が含まれていました。一方で、これは良いことです。なぜなら、重要な有害事象を見逃したくないからです。一方、大きな複合塊のイベントは明らかにまったく異なり、結果として生じる可能性があるため、起立性バイタルサインと1つの特定の診断との関連を見落としています。さらに、コンポジットの研究に力を与えるということは、個々のコンポーネントの多くが非常にまれにしか発生しないことを意味し、個々の有害事象の重要な違いを検出するための試験の力が不足している可能性があります。
選択バイアスも大きな問題です。最初の試験には多数の除外があり、登録されたもののうち、正立のバイタルサインが測定および記録されたのは半分だけでした。これが結果にどのように影響するかは、患者が起立性バイタルを受け取らなかった理由に大きく依存します。私はそれが双方向に行くことができると思います。起立性低血圧は、本当に病気の患者（我慢できない）には実行できず、すでに入院を決意している患者に実行する理由はありません。一方で、医師は本当に健康な患者の起立性低血圧をスキップする可能性もあります。現実的には、結果はおそらく起立性低血圧が現実の世界でどのように使用されているかをかなり表しています。
一般に、テストは無差別に適用するとパフォーマンスが低下します。この研究では、起立性バイタルサインの日常的な測定を検討しましたが、利点は見つかりませんでした。ただし、それは一部の患者の利益を除外するものではありません。起立性低血圧が有益ではないことを臨床医が知っている多数の患者を含めることは、臨床医が彼らが重要であると考えるより小さなグループにおいて、もし存在するならば、利益を洗い流すだけです。したがって、この研究では、オルソスタティックバイタルサインを定期的に注文するべきではないことがわかりましたが（そして私たちはすでにそれを知っていたと思います）、それらが役に立たないことを証明するものではありません。
結論
AHAの推奨にもかかわらず、これは、日常的なオルソスタティックバイタルサインがED失神患者の評価に役割を果たさないことのさらなる証拠です。
（以前に説明したように、証拠の質、利益の大きさの省略、および証拠に基づく推奨と専門家の意見の混合は、現代医学の悩みの種です。）
その他のフォーム
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Ooi WL、Barrett S、Hossain M、Kelley-Gagnon M、Lipsitz LA 。起立性血圧の変化のパターンと、虚弱な高齢者集団における臨床的相関。 JAMA 1997; 277：1299-1304。 PMID：9109468
Raiha I、Luutonen S、Piha J、Seppanen A etal。起立性低血圧の有病率、素因および予後の重要性。 Arch Intern Med 1995; 155：930-935。 PMID：7726701
シャファーJT、キームSM、ハンターBR、キルシュナーJM、デロレンツォRA。起立性バイタルサインは失神の評価に有用ですか？救急医学ジャーナル。 2018; 55（6）：780-787。
Shen W、Sheldon RS、Benditt DG、etal。 2017 ACC / AHA / HRS失神患者の評価と管理に関するガイドライン米国心臓病学会誌。 2017; 70（5）：e39-e110。
スチュワートJM。一過性の起立性低血圧は青年期によく見られます。 J小児科2002; 140：418-24。 PMID：12006955