国際ガイドラインは、早期の抗生物質療法、体液投与、および昇圧剤注入を組み合わせた迅速な識別、評価、および治療が重要なステップであることを強調しました。敗血症性ショックの管理。しかし、早期の管理にもかかわらず、敗血症性ショックの患者の死亡率は高いままです。考えられる説明は、マクロ血行力学的パラメータの回復にもかかわらず持続的な組織低灌流である可能性があります。
敗血症性ショック患者の蘇生のための通常の血行力学的ターゲットは、マクロ血行力学的パラメータ（心拍数、平均動脈圧、中心静脈）を使用します。圧力）。ただし、マクロ血行力学的パラメータの回復にもかかわらず、微小循環血流の持続的な変化は、臓器不全につながる可能性があります。 252人の患者のメタアナリシスにおいて、De Backer等。微小循環灌流の変化は重篤な感染症の死亡率を予測するが、平均動脈圧または心拍出量は予測しなかったことを示した。重症患者では、ドブタミンの用量を増やして心拍出量を最適化しても、舌下領域の微小血管の血流は改善されませんでした。別の研究では、ノルエピネフリンの投与量を増やすことによって平均動脈圧を調節すると、微小循環の流れに予測できないさまざまな影響があり、それが時折悪化しました。 Inceによって「血行力学的コヒーレンスの喪失」と定義されているマクロ循環区画と微小循環区画の間のこの解離は、敗血症性ショック患者の末端器官組織灌流を評価し、微小循環血流を分析するためのツールを開発する必要性をもたらします。重度の微小循環の変化を直接特定することは、ベッドサイドでは依然として困難です。組織灌流の従来のマーカーは、すぐに利用できない場合があり（乳酸）、評価に時間がかかる場合があります（尿量）。簡単にアクセスできる臓器である皮膚により、臨床医は、皮膚温度勾配、毛細血管補充時間、まだらの程度、末梢灌流指数などの非侵襲的なベッドサイドパラメータを使用して末梢組織灌流を迅速に評価できます。
このレビューの目的は、敗血症患者の末梢組織灌流評価が臓器不全の重症度の評価に役立つかどうかを評価し、死亡のリスクが高い患者をスクリーニングすることです。最後に、敗血症管理における末梢灌流評価の実施に関する入手可能なデータを分析します。
微小循環と組織灌流を評価するためのツールとしての皮膚
皮膚は患者に重要な情報を提供します敗血症性ショックを伴う。目に見えて簡単にアクセスできる器官として、皮膚は、皮膚の温度変化（皮膚の温度勾配）、灌流（毛細血管の補充時間）および色（まだら）を通して局所的な微小循環灌流の簡単な観察を可能にします。これらの臨床的障害の病態生理学は詳細には調査されていませんが、血流低下の主な駆動メカニズムは交感神経活性化によって媒介される局所血管収縮であると数人の著者が推測しています。局所内皮機能障害（図2）、白血球接着、血小板活性化、フィブリン沈着などの追加のメカニズムが微小血管血流（図1）の障害に関与する可能性があります。これらの臨床的で非侵襲的で使いやすいパラメータは、急性循環不全の患者の微小循環灌流を追跡するための魅力的なツールです。 2014年、ヨーロッパの専門家数名が、ショックの定義と治療に異常な皮膚灌流パラメーターを統合することを推奨しました。
適応
レーザーを使用した皮膚微小血管灌流評価の例まだらスコアに応じた膝領域のドップラーイメージング。まだらスコアが悪化すると、皮膚灌流が減少します。
から適応
皮膚の微小循環内皮反応性の例敗血症の患者、14日目に生存していた敗血症性ショックの患者、および14日目に最終的に死亡した敗血症性ショックの患者の膝領域。皮膚の微小循環血流は、ベースライン時およびアセチルコリンイオントフォレーシス後に測定されました。
末梢皮膚温度の主観的評価は、敗血症性ショックの患者の評価において貴重なツールとなる可能性があります。 80年前、Ebert etal。敗血症性ショック患者の皮膚は「青白い、しばしば汗をかく」と説明した。 Altemeier etal。その後、湿った冷たい皮膚が敗血症性ショックの患者の予後不良の要因であることに気づきました。手足の冷え、皮膚の色の異常は、小児の髄膜炎菌性疾患で発症した最初の臨床症状です。 264人の外科ICU患者のコホートでは、四肢と膝の皮膚が冷えている患者は、正常な皮膚温度の患者と比較して、中心静脈飽和度が有意に低く、乳酸値が高かった（4.7±1.5 vs2.2±1.6mmol / L、p < 0.05）。敗血症性ショックの26人の患者を含む循環機能障害の50人の重症患者の前向きコホート研究において、リマ等。四肢の皮膚が冷えている患者は、蘇生後48時間で、正常な皮膚温度の患者と比較して臓器不全の発生率が高いことが観察されました。
ただし、皮膚温度勾配は、敗血症性ショックの患者。いくつかの研究は、特に末梢と周囲の温度、中枢と末梢の体温、指と前腕の皮膚の温度の間で、重症患者の定量的な温度勾配を調査しました。温度勾配は心拍出量とは相関しませんが、臓器不全の重症度とより悪い結果の両方を予測します。 Joly etal。重症患者の混合集団で入院3時間後に測定されたつま先から周囲温度勾配、および非生存者の平均つま先周囲温度勾配は0.9°Cでしたが、生存者の平均つま先周囲温度勾配は3.4°Cでした。蘇生の最初の6時間以内の中心-末梢温度勾配（< 7°C）の正常化は、敗血症性ショック患者の高乳酸血症の矯正を予測しました。 103人の敗血症の患者を含む最近の研究において、Bourcier等。敗血症の患者と比較して、敗血症性ショックの患者では、中心からつま先までの温度勾配が高く、つま先から周囲までの温度勾配が低いことが報告されています。さらに、つま先から周囲への温度勾配の上昇は、ICU死亡率の低下と独立して関連していました（OR 0.7 /°C、p < 0.001）。
指から前腕の皮膚およびつま先から周囲の温度勾配は、より正確なツールであり、皮膚の色が濃い患者を含め、以前に低体温症のないすべての患者に使用でき、再現性の高い定量的情報を提供します（表1、図3）。
皮膚を使用して末梢組織の灌流を評価するために提案された戦略。 CRT毛細血管補充時間、P。灌流指数末梢灌流指数
毛細血管補充時間
毛細血管補充時間（CRT）は、軟組織（通常は指先）に圧力を加えた後、皮膚がベースラインの色に戻るのに必要な時間を測定します。 CRTは、皮膚灌流と微小循環状態に関する重要な情報を提供しますが、心拍出量を反映していません。他の臨床徴候（頻脈、粘膜の乾燥など）に関連するCRTの視覚的測定は、子供の脱水症の診断に役立ちます。胃腸感染症やマラリアなどの急性病変では、CRTは、重症患者の初期スクリーニングにおいて臨床医にとって魅力的で使いやすいツールです。 CRTの評価者間変動は、訓練を受けていない医師では弱かったが、組織灌流評価の専門家、特に膝領域では優れている。指先の圧力を標準化すると（つまり、どのくらいの時間、どのくらいの強さの圧力がかかるか）、CRTの再現性が向上する可能性があります。 Ait-Oufella etal。 「15秒間しっかりと圧力をかけることにより、評価者間の良好な一致が得られました。加えられた圧力は、爪の下に薄い白い遠位三日月形（白化）が現れることで示される、医師の爪の指先の血液を除去するのにちょうど十分でした。 」
毛細血管補充時間の測定値は、敗血症性ショック患者の内臓の血管緊張を反映する代理超音波由来パラメーターである拍動指数と相関します。CRTは、急性疾患の重症度を評価するための興味深いツールです。集中治療室では、リマらは、CRTの延長（> インデックスフィンガーで4.5秒）と高乳酸血症およびSOFAスコアの上昇との関連を報告しました。敗血症性ショック患者では、蘇生後6時間のCRTの延長は、14日間の死亡率を予測することが示されており、曲線下面積（AUC）は、インデックスフィンガーの測定値で84％、膝の測定値で90％です。A2.4 -インデックスフィンガー述語の2番目のしきい値82％の感度（95％CI）と73％の特異性（95％CI）の死亡率。膝では、しきい値は4です。9秒で14日間の死亡率が予測され、感度は82％（95％CI）、特異度は84％（95％CI）でした。
全体として、定性変数（延長されているかどうかに関係なく）として使用された場合、CRTは、否定的な結果のリスクがある重症患者を特定するための信頼できるトリアージツールです。 CRTの定量的測定は、主に、肌の色が濃くない患者の訓練を受けた医師が使用する必要があります（表1、図3）。
斑点
斑点、皮膚の特徴的な変色。皮膚血流の減少に続いて、ショックのマーカーとして教えられていますが、その臨床的関連性は近年まで十分に調査されていません。まだらの伸びと内臓の血管緊張との有意な関係が報告されており、まだらが腸、肝臓の脾臓、腎臓の低灌流を反映している可能性があることを示唆しています。
重症感染症の重症患者におけるまだらの予測値を評価するには、膝蓋骨から末梢へのこれらの紫色のパッチの拡張に基づく、まだらの半定量的臨床スコア（0から5の範囲）が開発され、優れた観察者間再現性で検証されています（カッパ0.87％（CI 95％ ）（図4）。斑点スコアは、敗血症または敗血症性ショックの患者の臓器不全の重症度を確実に反映し、転帰が悪い重症患者を特定するのに役立ちます。敗血症性ショック患者を含む研究では、蘇生後6時間のまだらスコアが予測されました。 14日目の死亡率（奇数ラジオ16、CI 95％4–81、ステージ2–3; vs 74、CI 95％11–1568、ステージ4–5）。死亡率はステージ4で12–24時間以内に発生しました。 –5、24〜72時間以内rステージ2〜3およびステージ0〜1のまれな死亡の72時間後（カプランマイヤーチャート、p < 0.0001）。同じ研究では、心拍出量と血圧は14日目の死亡率とは関連がなく、微小循環パラメーターと大循環パラメーターの不一致が確認されました。これらの結果は、敗血症性ショックを伴う肝硬変患者で確認されました。さらに、まだらグループ≤3では、膝CRTは結果に応じて患者の識別を改善し、非生存者は有意に高い膝CRTを示しました。別の南米の研究では、敗血症性ショック患者でこれらの結果が確認されました。まだらスコアがステージ4以上の場合、28日目の死亡率は100％であり、ステージ2および3では77％、ステージ1以下では45％でした。まだらの予後的価値は、選択されていないICU患者でも報告されました：膝上に広がる持続性（> 6時間）まだら（>ステージ2）死亡率の独立した危険因子でした（OR 3.29、95％CI 2.08–5.19; p < 0.0001）。最後に、Preda etal。敗血症患者が昇圧剤を投与されていない場合、28日目の死亡率の斑点スコアの良好な予測値が見つかりました。
適応
aまだらのスコアは0から5までは、脚の皮膚斑点領域の拡張に基づいています。スコア0はまだらがないことを表し、スコア1は膝の中心に局在する小さなまだら領域（コインサイズ）を表し、スコア2は膝蓋骨の上縁を超えないまだら領域を表し、スコア3は中腿を超えないまだら領域を表します。スコア4は、股間のひだを超えないまだらの領域を表し、スコア5はそれ以外の場合を表します。 bまだらスコア5の例。
要約すると、まだらスコアは信頼できる半定量的ツールです。これは、昇圧剤の有無にかかわらず、選択されていない敗血症患者の臓器不全の重症度を反映し、蔑称的な結果を伴う重症患者を特定し、蘇生中の変化を監視するのに役立ちます。まだらスコアが0〜3の患者では、膝のCRT測定がリスク層別化の改善に関連している可能性があります（表1、図3）。
末梢灌流指数
末梢灌流指数プレチスモグラフィーによって測定された、脈波の脈動部分と非脈動部分の差として定義されます。末梢灌流指数（PPI）は、拍動性、血管収縮の減少、血管拡張の上昇による末梢血管緊張に関する情報を提供します。末梢灌流指数は、中枢性血液量減少の早期予測因子です。救急科での前向き観察研究では、PPIは入院患者と救急科から退院した患者の間で有意差はなく、トリアージツールとして使用できないことが示唆されました。ただし、重症患者では、末梢灌流が変化した患者のPPIは大幅に低くなります（0.7対2.3、p < 0.01）。彼等。術後の予定された手術における対照被験者と比較して、敗血症性ショック患者においてPPIが変化することを示した。さらに、同じ研究では、PPIは非生存者で有意に低かった。 カットオフ値が0.20の場合、PPIはICUの死亡率を予測し、AUCは84％（69–96）、感度は65％、特異度は92％でした。