慢性腎臓病の貧血：研究、管理および腎臓学への紹介のプロトコル| Nefrología（英語版）

貧血は慢性腎臓病（CKD）の頻繁な合併症であり、患者の生活の質の低下に関連しています。罹患率と死亡率の増加を引き起こし、CKDの進行速度を加速します。 CKDの患者では、貧血は、血中のヘモグロビン（Hb）の濃度が一般集団の平均HgのSDの2倍未満であり、年齢と性別で補正された状況として定義されます。

CKDの貧血の主な原因は、赤血球前駆体の分化と成熟に作用するホルモンである内因性エリスロポエチンの不十分な産生です。他の要因は、近年、貧血毒素、炎症、赤血球生成のための鉄の利用可能性の低下、およびヘプシジンのレベルの上昇、赤血球（RBC）半減期の短縮によって引き起こされるエリスロポエチンに対する骨髄の反応障害として認識されています。またはビタミン欠乏症（ビタミンB12または葉酸）などがあります。1

CKDでは、貧血は初期段階（KDIGOガイドラインのCKDステージ2および3）で発生する可能性があります。推定糸球体濾過率（eGFR）が約70ml / min / 1.73m2（男性）および50ml / min / 1.73m2（女性）の場合、Hbレベルは低下します。しかし、貧血はCKDステージ4（糖尿病患者ではさらに早い時期）でより一般的であり、CKDが進行するにつれて悪化します。 CKDの進行期および透析人口では、貧血は患者の90％にも存在します。2,3

eGFRの軽度から中等度の低下を伴う患者における貧血の存在は、腎起源、しかし他の要因が寄与している可能性があります。この場合、貧血の最も頻繁な原因である鉄欠乏性貧血を特定することが重要です。これは、特に抗血小板または抗凝固剤治療を受けている患者において、または他のタイプの貧血（ビタミンB12または葉酸。貧血、腎欠乏症、鉄欠乏症の両方が共存する場合があります。

本原稿の目的

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  eGFRが低下した患者ではそれを認識します（

ml / min / 1.73m2）貧血がある可能性があり、その頻度は疾患の重症度（ステージ≥4）とともに増加するため、定期的に血液数を要求する必要があります。

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どれを知るかCKD患者の貧血の場合は、貧血の他の付随する原因（特に鉄欠乏症）を除外するために、追加の検査を要求する必要があります。

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何をどのように修正するかを知る貧血を腎起源として分類し、貧血を腎科医に紹介する前のその他の欠乏症（特に鉄欠乏症）。

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貧血のCKD患者をいつ腎科医に紹介すべきかを確立する静脈内鉄または赤血球生成刺激剤（ESA）の処方、および患者が他の専門分野（血液学、内科など）に紹介されるべき場合。

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ESA治療の有無にかかわらず貧血CKD患者のHb、鉄、その他のパラメーターのターゲットを知る。

慢性腎臓病における貧血の定義

以下Hbのしきい値（男性ではHb

g / dl、女性ではHb g / dl）は貧血の診断を下しますが、治療の必要性を示しています。原因不明の低Hbレベルの場合は、診断作業を開始する前にこの低い値を確認することをお勧めします。4慢性腎疾患の貧血の診断特徴

CKDに関連する貧血は通常、正球性および正色素性であり、鉄欠乏症はありません（フェリチン> 100ng / mlおよびトランスフェリン飽和指数、> 20％）。他のパラメーターが異常であることが判明した場合は、他の貧血の原因を疑う必要があります。

腎貧血の診断は除外による診断であることに留意する必要があります。つまり、患者がCKDを患っており、貧血およびその他の原因は除外されています。

慢性腎臓病の貧血の評価を開始するのはいつですか？

患者は、Hbが低下したらすぐに貧血の評価を受ける必要があります（Hb

g / dl男性の場合、または女性の場合はg / dl）、5または少なくとも、CKD6に関するコンセンサス文書によると：

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  閉経前の女性および思春期前の患者のHbの値がg / dlの場合。

• •

  成人男性と閉経後の女性でHbの値がg / dlの場合。

のHbの測定頻度慢性腎臓病の患者ですか？

KDIGOガイドラインによると、ヘモグロビンレベルはCKD5の患者で測定する必要があります：

• a）

  既知の貧血のない患者では、Hbレベルは臨床的に必要な場合に測定（開発貧血の症状：無力症、呼吸困難、頻脈など）および：

• •

  CKDステージ3（eGFR）の患者では少なくとも年に1回60〜30ml /分/1.73m2）。

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  透析を受けていないCKDステージ4〜5の患者では少なくとも年に2回（eGFR

ml / min / 1.73m2）。

•

血液透析（HD）または腹膜透析（PD）のステージ5透析（CKD-5D）の患者では、少なくとも3か月ごと

• b）

  貧血でESAの治療を受けていない患者では、臨床的に必要な場合にHbレベルを測定する必要があります。

• •

  透析を受けていないCKDステージ3〜5（CKD-ND）またはPDのステージ5Dの患者では少なくとも3か月ごと。

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  CKDの患者では毎月HDでの5D。

• c）

  ESAを受けている貧血の患者では、臨床的に適応がある場合にHbレベルを測定する必要があります。

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  毎月修正段階。

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  維持段階：CKD-NDの患者（透析中）少なくとも3か月ごと、CKD-5D患者（血液透析中）では毎月、CKD-5D患者では2か月ごと（腹膜透析中） al Dialysis）。

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  腎起源が疑われる貧血の最初の研究には、常に5を含める必要があります：

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  ヘモグロビン、赤血球指数（MCV、MCH）、白血球（および示差数）、血球数を含む全血球計算。

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  絶対網状細胞。

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  鉄代謝のパラメーター：鉄、フェリチン、トランスフェリンおよびトラスンフェリン飽和指数（TSAT）。

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  ビタミンB12および葉酸。

血液透析中のCKD-5Dの患者では、透析セッションの直前と平日の曜日にサンプルを採取することをお勧めします。慢性腎疾患における貧血の治療

CKDに関連する貧血の治療は、鉄の投与とESAに基づいています。

鉄療法の適応

鉄欠乏症はCKDの患者に頻繁に見られ、貧血を引き起こす可能性がありますESA-EPOに対する反応性低下のため、赤血球生成の最適化を確実にするために修正する必要があります。鉄の投与は、Hbレベルの増加をもたらす可能性があり（鉄欠乏の証拠がない場合でも）、一部の患者では、目標のHbレベルを達成することができます。 AEE EPOの投与量を減らすことさえできる適切な反応を達成するために、AEEの治療前および治療中に鉄のパラメーターを修正する必要があります。ただし、リスクと利益のバランスは良好ですが、鉄療法が潜在的なリスク（特に静脈内）をもたらすことを忘れてはなりません（表1）。

慢性腎臓病における鉄欠乏症の定義

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  絶対的欠乏症：鉄貯蔵の枯渇。血清フェリチン濃度

ng / mlおよびTSAT

•

機能不全：TSAT

鉄療法：CKD患者における鉄療法の適応

• a）

  絶対鉄欠乏症（フェリチン

ng / mlおよびTSAT

b）

ESA開始前にHb濃度を上げるにはTSATはCKD-NDでは

ng / ml（またはCKD-5Dではフェリチン≪300mg / ml）です。

c）

Hbレベルを上げるためにESAを受けているCKD患者の場合または、TSAT ng / mlの場合はESAの投与量を減らす。

目的：フェリチン200〜500ng / ml; IST〜30％。

鉄による治療中、CKD-NDまたはERC-5D.4鉄パラメーターの患者では、TSAT 30％およびフェリチン500ng / mlを意図的に超えてはなりません。鉄の最後の静脈内投与の少なくとも15日後に決定されるべきです。そうしないと、得られた値が信頼できない可能性があります。

経口鉄投与

透析または腹膜透析を受けていないCKD患者では、経口鉄による治療を開始することが望ましいです。成人患者に処方される用量は、約200mg /日の元素鉄を2〜3回の用量（より良い吸収のために鉄塩が好ましい）に分割し、好ましくは絶食状態にします。

CKDの経口鉄療法に関連する主な問題は、胃腸不耐性、腸吸収の問題、またはコンプライアンスの欠如であり、鉄を静脈内投与するために患者を病院に送る必要がある場合があります（表2）。

静脈内鉄の投与

CKDの患者-透析を受けていない場合、鉄の静脈内投与は次の場合に適応されます：

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  鉄パラメーターの目標が3か月間経口鉄療法で達成されない場合、または経口に不耐性がある場合鉄または吸収不良。

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  迅速なHb反応が必要な重度の貧血および鉄欠乏症の患者。

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  機能性鉄欠乏症（TSAT

血液透析を受けているCKD-5Dのほとんどの患者では、要件が高いため、経口鉄を使用して鉄の目標に到達する可能性は低いと考えられ、静脈内鉄による治療が必要になります。

腹膜透析のCKD-5D患者で、絶対的または機能的な鉄欠乏症を示し、特にESAを受けている場合。

静脈内鉄療法は病院センターでの投与が必要であるため、その適応症は腎専門医への紹介の理由。5

慢性腎臓病におけるESA-EPOによる治療の適応

他の貧血の原因を除外または修正した後、患者に適切な鉄パラメーターがあり、Hbが10g / dl以下の場合、患者はESAによる治療を評価するために腎科に紹介されるべきです（患者が若く、活動的であるか、貧血の症状がある場合は、Hb

g / dlの値を考慮してください）。 ESAは、外来の病院調剤薬のグループに含まれています。

腎専門医は、CKDの貧血患者におけるESAによる治療の利点とリスクを評価する必要があります。原則として、ESAで治療されたCKD成人患者では、Hbターゲットは10〜12mg / dlであり、常に症状と併存疾患を評価する必要があります。 ESA-EPOによる治療中の貧血（Hb≥13g/ dl）の完全な矯正は示されていません。このHbレベルは、副作用（高血圧、脳卒中、血栓症）のリスクが高い一方で、予後の改善とは関連がないためです。血管アクセス、癌の進行など）4,5（表3）。

Hbレベルの目標は、年齢、活動の程度、および関連する併存疾患に応じて患者ごとに個別化されますが、Hb値が13g / dl以上であってはなりません。意図的に到達する必要があります。

貧血管理のための腎症への紹介

貧血のCKD患者の紹介の適応症は次のとおりです（図1）：

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  静脈内鉄療法の適応症（経口鉄の失敗/不耐性）。

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  ESAによる治療の適応症。

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  ESAで治療され、Hb≥13g/ dlまたはHb≤9g/ dlで、用量調整が必要であることが確認された患者。

競合利益の

著者は宣言する利益の対立はありません。