はじめに
慢性心不全（CHF）は、ほとんどの心臓病に共通する最終的な結果です。人口の高齢化、冠状動脈性心疾患や高血圧などの病気の患者の生存率の増加など、さまざまな理由で、CHFの有病率が増加しています。心不全の薬理学的治療は進歩しており、ほとんどの臨床試験では予後の改善が示されていますが、CHF患者の一般集団に対する薬理学的治療の効果は中程度であり、高い死亡率と罹患率が持続しています1,2。試験には、左心室駆出率（LVEF）が低下した患者（収縮機能障害）が含まれていますが、人口調査3および病院登録4,5ではCHF患者の30％〜50％がLVEFを維持しています。これらの患者では、CHF療法で使用されるさまざまな薬剤の効果が最近評価されたばかりです。収縮機能が維持された慢性心不全は、高齢の患者や女性でより頻繁に見られます3,6,7。これは、予後不良を部分的に説明している可能性があります。近年、問題とその治療の疫学的および臨床的側面の両方が大きな注目を集めており、この論文の目的は、文献の主要な結果をレビューすることです。
概念
当初、心不全および正常またはほぼ正常な収縮性を有する患者を分類するために使用される用語は、「拡張性心不全」であった。しかし、これは現在物議を醸していると考えられており、ほとんどの著者は「収縮機能が維持された心不全」を好みます。日常の臨床診療では、両方の用語は、病態生理学的現実は異なる場合がありますが、おそらく同じ患者を識別する概念を表しています。拡張性心不全の診断には、CHFの臨床症候群の存在と、孤立性または優性の拡張機能障害の客観的な実証が必要です8。対照的に、収縮機能が維持された心不全は、CHFの臨床症候群で正常またはほぼ正常の患者で診断されます。 LVEF、拡張期異常を示す必要はありません。拡張機能の非侵襲的研究（ドップラー心エコー図、同位体心室造影）の無数の制限と、これらを定量化するために現在使用されているパラメーターの幅広い変数（年齢、前負荷、および後負荷に関連する心臓の状況、心拍数の定量化）を考えると、など）、拡張期異常の客観的な実証を主張することなく、「収縮機能が維持されたCHF」という用語を使用する方が合理的であるように思われます。実際、いくつかの研究では、血行力学的研究とドップラー心エコー検査を受けたフラミンガム基準とLVEF > 50％に従って診断されたCHFの患者のうち、92％が少なくとも1つの拡張期異常を示しています。血行力学的研究; 94％がドップラーに少なくとも1つの拡張期異常を示し、100％がこれらの方法のいずれかによって特定された少なくとも1つの拡張期異常を示します9。したがって、拡張機能の研究は、拡張期CHFの診断を確立するのではなく、確認するのに役立ちます。 。
診断基準
ここで、拡張期CHF診断の進化を要約します。拡張期心不全に関する欧州心臓病学会研究グループは、同時に存在すべき3つの必須基準を提案しました10。1）CHFの兆候または症状の存在。 2）正常またはわずかに異常な左心室収縮機能の存在、および3）異常な左心室弛緩、充満、拡張期伸展性または拡張期硬直の証拠。これらの基準は、批判のシェアを受けています。第一に、CHFの臨床診断（徴候と症状による）は感度と特異性に欠けており、明らかにフラミンガム基準（表1）、または他の同等に検証された分類の基準を満たすことが不可欠です。第二に、「通常の」LVEFの制限は大きく異なります（40％-50％）。欧州研究グループは45％を選択しましたが、40％〜50％の範囲の駆出率は正常と見なすことができると考えられます。さらに、駆出率は、いつ決定されるかによって異なります。たとえば、急性一過性心筋虚血または高血圧クリーゼに続発する心不全では、最初の数時間に測定されたLVEFを減らすことができますが、24時間では正常です。研究によると、心不全と制御不能な高血圧の患者では、救急科で測定されたLVEFと72時間で測定されたLVEFの差は、すでに臨床的に安定している患者では有意ではありませんでした11。したがって、通常、初期のLVEFを決定することは必須ではありません。次の日に得られた値としての代償不全は信頼できます。この規則の唯一の例外は、急性虚血の患者である可能性があります。ヨーロッパの基準に対する3番目の批判は、前述のように、拡張機能の異常の決定の信頼性、感度、および特異性の低さに関連しています。
VasanとLevy12は、2種類の基準を使用して、拡張期CHF診断を決定的、可能性、可能性の3つのカテゴリに分類します。 （表2）。これらの基準の臨床応用は、それらの複雑さと、両方のタイプが経験的であり、拡張機能の実証可能な異常を要求するという事実のために制限されています。その結果、前述のように、ほとんどの著者は現在、拡張機能を研究する必要性を取り除き、心不全およびLVEFの臨床基準の拡張CHF症例として定義する傾向があります> 50％または> 45％9。 CHARM（心不全のカンデサルタン：死亡率と罹患率の低下の評価）試験の収縮機能成分が保存されているCHFでも、駆出率の基準は40％に低下しました。13
診断方法
孤立した症状の診断的使用心不全の臨床症状は限定的であり、フラミンガム基準のようにグループ化すると改善します。ただし、収縮期CHFと拡張期CHFを区別するためのこれらの兆候と症状の信頼性は弱いです（表3）。 McDermott et al14は、LVEF 50％の患者間で、症状、徴候、または放射線データの有病率に有意差は見られませんでした。期待にもかかわらず、心臓肥大の放射線学的証拠でさえ症例を区別しませんでした。同様に、心電図は、収縮機能が維持または低下しているCHFを区別できませんが、通常の心電図では心不全の診断は困難です。したがって、臨床基準が心不全の疑いを示している場合、駆出率を正確に決定するために、ドップラー心エコー検査または心室機能の代替研究（同位体心室造影）を実行することが不可欠です。さらに、心エコー検査は左心室肥大の有無に関する情報を提供し、拡張機能に関する指標を与えることができます（ただし、前述のように、これは収縮機能が維持されたCHFの診断に必須ではありません）。拡張期CHFの診断の「ゴールドスタンダード」である血行力学的研究は、特定の症例または他の適応症が存在する場合のために予約されています。将来的には、心臓の磁気共鳴などの新しい技術が、解剖学的構造や心機能の評価に重要な役割を果たす可能性があります（ただし、現在、利用可能性がないため、その使用は制限されています）。
近年、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNPおよびNT-proBNP）の測定）CHF診断において非常に重要になっています15。拡張機能障害のある患者では、BNP濃度が高くなりますが、一部の研究では、収縮機能障害のある患者と、収縮機能障害と拡張機能障害が混在している患者の方がペプチドレベルが高いことがわかっています。 BNPのレベルは、拡張機能の指標の異常と相関しています。他の研究では、診断用BNPレベルは拡張期CHFと収縮期CHF16で類似していることが示されています。最近、Bay et al17は、入院時のCHF患者におけるNT-proBNPの単独測定により、LVEF > 40％と
の患者を区別できることを発見しました。 、脳性ナトリウム利尿ペプチドレベルの測定は、収縮機能が維持されたCHFの研究において重要な将来の役割を果たす可能性があるようです。これはすでに臨床試験（I-Preserve）で評価されています。
予後
CHFの予後は駆出率と密接に関連していると伝統的に考えられていましたが、CHF患者の死亡率は収縮機能の低下ははるかに大きかったため、最近の多くの研究でこれが疑問視されています。 Senniによる古典的な研究3では、6年生存率はCHFとLVEFの患者間で50％有意差はなく、全患者の60％から70％がこの期間に死亡しました。どちらの場合も、生存率は同じ年齢と性別の一般集団で予想よりもはるかに低かった（P18および私たち自身のグループによる5。Varela-Románetalは、5年死亡率が収縮機能障害の患者で54％、 LVEFが保存されている患者（有意差なし）。私たちの研究では、CHF患者の3年死亡率は49％、LVEFは45％（P = .19、有意差なし）でした。再入院率も両方のグループで同様でした（48％と50 Permanyer-Miralda et al19と私たち自身の研究5の両方で、LVEFは死亡率の独立した予測因子ではなく、年齢や併存疾患などの要因が予後により関連していることがわかりました。
これらすべてのデータは、収縮機能が維持されているCHFの予後は、収縮機能が低下しているCHFの予後よりもわずかに不吉ではないことを示しているようです。拡張期CHF患者の年間死亡率は5％〜8％であるのに対し、収縮期CHF患者の年間死亡率は10％〜15％です。8CHFのない一般集団の死亡率は、年間1％です。冠状動脈疾患の存在、年齢、およびLVEFカットオフ値は、予後の重要な要素です。虚血性心疾患の患者を除外すると、拡張期CHFの年間死亡率は2％〜3％に低下します。20CHFの70歳の患者>では、LVEFとは関係なく、死亡率は非常に似ています。 .21
しかし、他の研究では、LVEFが維持または低下した患者の死亡率と再入院率が有意に高いことがわかっています22。スペインでは、Martínez-Sellésetal23が最近、予後に関して性別とLVEFの相互関係を発見しました。 。 CHFの女性では、生存率はLVEFに関して変化しませんが、LVEFが30％の男性では有意に低くなりますが、LVEFが40％の女性では、死亡率が驚くほど低く、LVEFの患者よりも低くなります13。研究で観察された変動性は、患者のさまざまな臨床プロファイル、心室機能を決定するために使用される方法とカットオフ値、および適用されるさまざまな研究デザインに関連している可能性があります5。 ACE阻害薬、スピロノラクトン、ベータブロッカーなど、予後に良い効果のある薬。5,13,18
治療
これまで、大規模な監視対象のランダム化臨床試験は1つだけでした。 CHFおよび保存された収縮機能（CHARM研究の「保存された」要素）の患者における薬物対プラセボ投与を比較するために行われました。13この試験では、カンデサルタンの1日量32mgとプラセボの有効性を比較しました。 CHFおよびLVEFの患者3023人> 40％。 36.6か月の平均フォローアップ後、一次複合転帰発生率（心血管系の原因による死亡またはCHFの入院）は両方のグループで類似しており、CHFの入院が大幅に減少した（16％）代わりにカンデサルタンを支持する傾向がありました。 ; P = .047）。心血管死亡率のデータは非常に類似していた。前述のように、年間死亡率と心血管イベント率は低下し、心血管死またはCHFの入院の年間発生率は、カンデサルタン群で8.1％、プラセボ群で9.1％に過ぎず、これらの結果の患者集団への適用性に疑問が生じています。イベントのリスクが高くなります。5,18
アンジオテンシン受容体拮抗薬（イルベサルタンのI-Preserve研究）、ACE阻害薬（ペリンドプリルのPEP-CHF研究）、またはベータ遮断薬に関する他の研究は次のとおりです。現在進行中です。登録された患者の数と長いフォローアップにより、I-Preserveはこれらの中で最も重要です。この研究では、CHFおよびLVEF > 45％24の3600人の患者を対象に、300mg /日のイルベサルタンとプラセボの有効性を比較しています。ランダム化臨床試験のデータが利用可能になるまで、拡張期CHFまたは収縮機能が維持されたCHFの治療は、単に症候性および病因性ですが、CHARM研究13によって示された再入院の減少におけるカンデサルタンの利点は無視できません。拡張期CHF治療のガイドラインと一般的な目的を表4に示します。CHF治療に関するヨーロッパと北米のガイドラインは、表5.25,26に記載されている原則に焦点を当てています。左心室肥大の退行と心筋のモニタリングと同様に、血圧と心室頻度のモニタリングが重要です。虚血。その結果、推奨される薬は、それらの使用の病態生理学的目的が異なっていても、収縮機能障害のために投与されるものと同じである可能性があります。研究によると、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、アンジオテンシン拮抗薬は、拡張期CHFの患者の症状と機能的能力に積極的に作用することが示されています27,28。洞調律の患者に対するジジタリスの効果は疑わしいです。虚血の場合、それは陰性であり、拡張期にカルシウム過負荷を引き起こす可能性がありますが、DIG研究では、ジギタリスを投与されたLVEF > 45％の患者は、入院患者および症状が少ない患者よりも少なくなりました。 27,28ではありませんでした。利尿薬は、うっ血を減らして症状を改善するために重要ですが、低血圧やその他の心拍出量の低い症状を避けるために、注意して低用量で使用する必要があります。抗凝固薬と抗血小板薬の投与の適応症は、収縮期心不全の患者と同じです。26
現在の臨床試験からの新しい結果がなく、ガイドライン（表4および5）に従って、利尿薬、「ブラジカード化」降圧薬（ベータ遮断薬またはカルシウム拮抗薬）およびアンジオテンシン拮抗薬の組み合わせは、これらの患者で最良の薬理学的戦略のようです26-28 根底にあるプロセス（最も頻繁なのは心筋虚血と高血圧）の特定と正しい治療を伴う。
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