胸膜腔感染症/肺炎

表2。

	単純な肺炎随伴性滲出液	複雑な肺炎随伴性滲出液	気腫
外観	透明またはわずかに濁っている	通常は曇り	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	通常はありません測定値
グルコース	≥40mg/ dL（2.2mmol / L）	< 40mg / dL（2.2mmol / L）	通常は測定されません
LDH	≤1000U/ L	> 1000U / L	通常は測定されません
微生物学的陽性	いいえ	〜25％	〜70％

胸膜感染症の診断を行うまたは除外するのに役立つ画像検査

胸部X線

肺炎随伴性滲出液は通常、胸部X線で検出可能であり、しばしば硬化を伴います。複雑な肺炎随伴性滲出液/膿胸がしばしば見られ、時には気液レベルがあります。感染性の症状を考えると、依存しない位置に新しいカプセル化された胸水が見つかったことは、胸水感染を示唆しています（図1）。

図1。

胸部超音波

胸水超音波検査では、胸部X線よりも高い感度で少量の胸水を検出できます。胸膜超音波検査は、正確な胸膜液の局在化を促進します。これは、感染性の滲出液がしばしば局在化することを考えると、特に重要です。とりわけ、英国胸部疾患学会の胸膜疾患グループからの最近のガイドラインは、胸膜液をサンプリングするときに超音波ガイダンスを利用する必要があることを示唆しています。このようなガイダンスは、体液の回復率を向上させながら、臓器穿孔および発作性気胸のリスクを軽減します（図2）。

図2。

超音波検査による胸水の特徴は、胸水の性質をさらに示します。エコー源性の胸水は滲出性であり、高密度のエコー源性の液体は、明白な膿または胸膜内出血を示唆します（図3）。中隔は、滲出液および胸膜液のpHが低く、ブドウ糖が低く、LDHが高い滲出液に関連しています。研究によると、超音波で明らかな有意な隔膜と排液の成功との相関関係が示唆されていますが、隔膜のある胸水は依然として十分に排液する可能性があります（図4）。 / h5>

図4。

胸部コンピューター断層撮影

胸膜造影剤増強胸膜CTは、胸部X線または超音波検査の外観があいまいな患者に役立ちます。 CTはしばしば、体液がレンズ状であり、周囲の肺実質が圧迫され、56〜100％の症例で胸膜肥厚が発生していることを示しています。さらに、胸膜下肋骨下脂肪で減衰の増加がよく見られます。

CTは、末梢性肺膿瘍と胸膜感染症を区別するのに役立ちます。胸膜感染症に見られる「スプリット胸膜」の兆候は、肺膿瘍には存在しない、感染した胸膜液周囲の内臓および壁側胸膜の増強を表しています。ただし、超音波検査とは異なり、CTは胸膜中隔の検出に比較的鈍感です。

実践ポイント

さまざまな胸膜液イメージング機能が胸膜感染を示唆している可能性がありますが、そのような所見がなくても感染を除外することはできず、ほとんどの臨床医は、深さが1cmを超える胸膜液に対して診断的胸膜穿刺を行うことを提唱します。

胸膜感染症の診断を下したり除外したりするのに役立つ非侵襲的肺診断研究は何ですか？

胸水超音波検査は、胸水を関連して特定するのに最も感度の高い診断研究です。胸膜を伴う。

胸膜感染症の診断を下したり除外したりするのに役立つ診断手順は何ですか？

胸水分析による胸腔穿刺は、胸膜腔感染症を検出する上で最も重要な検査です。

胸膜感染症の診断を下したり除外したりするのに役立つ病理学/細胞診/遺伝学的研究は何ですか？

体液培養とグラム染色による胸水分析は、胸膜の診断を確立する最も直接的な方法です。感染。フランク複数形膿も感染の存在を確立します。低胸膜液pH、低グルコース、高LDHなどの他の胸膜液検査は、感染の推定証拠を提供します。

患者が胸膜感染症であると判断した場合、患者をどのように管理する必要がありますか？

胸膜感染症と診断された医師は、いくつかの治療目標に取り組む必要があります。

• 長期にわたる広域抗生物質療法の開始

• 迅速な胸膜液の排出

• 必要に応じて早期の外科的紹介

• 栄養サポート

• 静脈血栓塞栓症の予防

抗生物質療法

特に培養技術を考えると、患者は最初に経験的広域スペクトル抗生物質療法で治療する必要がありますネガティブで、結果が出るまでに数日かかる場合があります。抗生物質治療の期間は正式な無作為化試験の対象ではありませんが、胸膜感染症に対して合計で少なくとも3週間の抗生物質を投与するのが一般的です。

最初の治療は通常、抗生物質の静脈内投与で約臨床経過および検査指標（例えば、白血球数およびC反応性タンパク質）によって導かれる1週間。経験的な抗生物質療法は、感染が市中感染か医療関連か、細菌の局所有病率、およびそれらの耐性パターンを考慮して決定する必要があります。

市中感染病原体はベータラクタムで覆われていることがよくあります。アモキシシリンおよびクラブラン酸またはピペラシリン-タゾバクタムなどのベータラクタマーゼ阻害剤と組み合わせた抗生物質。メトロニダゾールは、嫌気性菌の範囲を増やすためにしばしば与えられます。医療関連の胸膜感染症は、グラム陰性腸内細菌やMRSAなどの耐性菌に関連していることがよくあります。抗生物質の合理的な選択は、バンコマイシンと組み合わせたカルバペネムです。

ほとんどの静脈内および経口抗生物質の優れた胸膜浸透を考えると、胸膜内抗生物質投与は使用されません。

迅速な胸水排出

胸膜感染症（複雑な肺炎随伴性滲出液または気腫）は、罹患率の増加を防ぐために迅速な胸腔ドレナージを必要とします。非感染性の単純な肺炎随伴性滲出液は、通常、ドレナージを必要としません。従来、大口径の胸腔チューブは膿胸を排出するために使用されていましたが、最近の証拠と臨床医の診療では、小口径のチューブ（< 15 F）にも同様の効果があることが示唆されています。

感染した胸膜腔がしばしば特定されるため、胸腔チューブは画像ガイダンス（通常は超音波）で挿入する必要があります。臨床検査だけでは、胸膜液の位置の予測が不十分であり、症例の約10パーセントで臓器穿孔を引き起こします。超音波挿入胸腔ドレーンは、合併症、特に発作性気胸の減少に関連しています。

胸腔チューブフラッシュレジメン（6時間ごとに20mL 0.9％塩化ナトリウム溶液など）は、小口径胸腔チューブでよく使用されます。専用の胸腔吸引ユニットを使用した胸腔吸引を検討する必要があります。

補助的な胸腔内投薬

最近の研究では、解決が不十分な胸腔感染の排液を改善する胸腔内線維素溶解薬の潜在的な役割が調査されています。特にひどく隔絶されているもの。小規模な研究では、細菌由来の線維素溶解薬であるストレプトキナーゼが、胸膜腔に注入されたときに胸水ドレナージを改善する可能性があることが示唆されていました。しかし、大規模なランダム化試験であるMIST-1（多施設胸膜内敗血症試験）では、ストレプトキナーゼは死亡率、外科的必要性、入院、肺機能、または放射線学的転帰を改善しなかったことが示されました。

この最初の否定的な研究にもかかわらず、線維素溶解薬の動物モデルからの科学的仮説と裏付けとなる証拠は強力であると感じられました。その後のMIST-2試験では、体液粘度を低下させるために、組換えヒトDNase（デオキシリボヌクレアーゼ）と組み合わせた別の線維素溶解薬（tPA組織プラスミノーゲン活性化因子）を調べました。胸膜内t-PA-DNase療法のこの組み合わせは、体液排出を改善し、外科的紹介の頻度と入院期間を短縮しました。 DNaseまたはt-PA単独での治療は効果がありませんでした。

胸腔チューブドレナージを伴う静脈内抗生物質の初期治療に反応せず、外科的治療が不適切であるか、予想される遅延がある患者のために、胸膜内t-PA-DNase療法が一部の施設で使用されています。

パイロット研究では、胸膜腔を生理食塩水（0.9％）で洗浄して、隔膜を破壊する方法を調査しました。 PIT研究では、胸腔ドレーンを介して胸膜腔に0.9％生理食塩水250 mlを1日3回注入し、自由に排出できるようにしました。この技術は、胸水ドレナージを改善し、外科的紹介を減らすことがわかった。これらの早期の有望な所見を裏付けるには、将来の研究が必要です。

必要に応じて早期の外科的紹介

患者の30％は敗血症が進行しており、最適な医療管理にもかかわらず胸水を十分に解決できません。これらの患者は、早期の外科的意見を考慮する必要があります。そのような紹介のタイミングや臨床基準に関するエビデンスはありませんが、7日間の治療後に患者が臨床的および放射線学的に改善しないことがよくあります。逆に、胸水がいくらか残っているが、それ以外は良好で、臨床および検査パラメーターが改善している患者は、通常、時間の経過とともに胸水が徐々に解消されます。

ビデオ補助胸腔鏡下手術（VATS）により、胸膜の剥皮術が可能になります。肥厚、隔膜分割、および胸水除去。これにより、肺の再拡張が可能になります。 VATSは通常、単肺換気による全身麻酔下で行われますが、一部のセンターでは局所麻酔（硬膜外または傍脊椎ブロック）を好みます。開胸術の成功率はVATSよりもわずかに高くなりますが、侵襲性が高く、特に高齢の患者では罹患率と死亡率が高くなります。

全身麻酔に適さない一部の患者は、局所麻酔肋骨切除術を検討される場合があります。 、慢性的な開胸手術によるドレーンと胸腔チューブの段階的な引き抜きを数ヶ月にわたって可能にします。この戦略は、換気障害（慢性気胸によって悪化する）や二次感染など、かなりのリスクを伴います。

いくつかの試験では、胸腔感染の初期症状に対する一次VATSと胸腔チューブドレナージの役割が検討されています。方法論的な制限は、一次VATSに関連する入院期間の短縮があるかもしれないが、決定的な証拠が不足していることを意味します。

意識的鎮静および局所麻酔下での胸腔鏡下ドレナージは、そうでない患者に使用されてきました。小規模な研究では、外科医と呼吸器内科医の両方による全身麻酔に適しています。

栄養サポート

体重減少と血清アルブミン濃度の低下。後者は転帰不良と関連していますが、胸腔感染症では当たり前のことです。特定の栄養療法はこの設定で正式な試験を受けていませんが、選択された症例での経鼻胃栄養補給を含む栄養サポートは、肺炎随伴性滲出液に関連する異化状態を打ち消すのに重要である可能性があります。

静脈血栓塞栓症の予防

胸膜感染症に関連する敗血症と相対的な不動を考えると、入院患者は、禁忌でない限り、低分子量ヘパリンによる定期的な血栓予防を受ける必要があります。

推奨される方法で管理された患者の予後はどうですか。 ？

入院

入院治療期間の中央値は15日で、20％の症例で1か月以上の入院が必要です。

罹患率と死亡率

患者の約20％が死亡し、患者の約15％が胸膜感染症を治療するために手術を必要とするため、胸膜感染症は重大な罹患率と死亡率に関連しています。医療関連感染は、市中感染よりも転帰が悪い。それでも、患者が1年まで生き残るという条件で、長期的な結果は良好です。レントゲン写真の胸膜の異常は、解決するのに何ヶ月もかかることがよくありますが、通常、症候性の障害とは関連していません。患者の約10％がさまざまな程度の胸膜肥厚を発症しますが、通常は機能的に重要ではありません。活動制限を引き起こすのに十分な重大な胸膜線維症の発症はまれです。

予後スコアリングシステムであるRAPIDスコアが策定され、それぞれMIST1およびMIST2試験で検証されました。年齢、尿素、アルブミン、院内感染、および非化膿は、悪い結果を予測しました。患者は低リスクスコアから高リスクスコアに階層化され、高リスクスコアは死亡率の増加に関連しています。

胸水感染症の患者には他にどのような考慮事項がありますか？

肺が損傷している患者重度の肺炎、肺がん、またはCOPDで発生する機能は、呼吸障害を防ぐために一般的なサポートが必要です。