大腸内視鏡検査後の合併症

臨床例

クローン病の20年の病歴を持つ45歳の女性が発表されました発熱、悪寒、10日間の倦怠感を伴う。症状が現れる少し前に、患者は合併症のない結腸内視鏡検査を受け、その間に監視またはポリープ切除のために17回の生検が行われた。結腸内視鏡検査中、彼女のクローン病は寛解しており、粘膜の炎症は認められませんでした。

EDでは、患者のバイタルサインはHR 110、BP 120/80、RR 18、T102.5でした。彼女は軽度の右上腹部の圧痛を持っていた。臨床検査では、白血球数の増加（15,000）とASTおよびALTの増加（120/137 U / L）が明らかになり、アルカリホスファターゼはわずかに増加して200 IU / Lでした。腹部のコンピューター断層撮影（CT）スキャンにより、肝膿瘍と一致する右肝葉の低減衰の複数の領域が明らかになりました。膿瘍のドレナージを培養し、ストレプトコッカス・アンギノサスを増殖させた。すべての病変の解消は、インターベンショナルラジオロジーによって排出された後に発生し、患者は静脈内抗生物質の6週間のコースを与えられました。

はじめに

大腸内視鏡検査は、癌、炎症性腸疾患、ポリープ、出血、狭窄など、さまざまな状態の診断と治療で一般的に行われている手順です。 American Cancer Societyによると、50.1歳から10年ごとに大腸内視鏡検査のスクリーニングが推奨されています。炎症性腸疾患などのリスクの高い患者では、大腸内視鏡検査がより頻繁に行われます。この手順は、小さな前癌性ポリープを見つけて除去するための最も効果的な方法であり、それによって結腸癌および直腸癌による死亡のリスクを低減します。

一般に、結腸内視鏡検査は非常に安全です。平均リスクスクリーニングのために実施された合計57,742回の結腸内視鏡検査の2008年の系統的レビューでは、1000回の手技あたりわずか2.8の重篤な有害事象の発生率と0.007％の死亡率が示されました2。他よりも一般的です。年配の成人は、若い患者と比較して重篤な合併症のリスクが高くなります。 53,220の結腸内視鏡検査の研究では、80〜84歳の患者は、66〜69歳の患者と比較して重篤な合併症の発生率が有意に高かった。脳卒中、COPD、心房細動、心不全などの併存疾患のある患者では、重篤な合併症のリスクも増加しました。

化膿性肝膿瘍（PLA）はまれですが、結腸内視鏡検査の重篤な合併症です。 。結腸内視鏡検査のほとんどの合併症は7日以内に現れますが、PLAはそれより数日または数週間後に現れる可能性があり、臨床医がこの実体に気づかない限り、最近の結腸内視鏡検査の履歴は誘発されない可能性があります。 PLAの場合、これらの患者は救急科で診断される可能性があります。

ポリープ切除後の電気凝固症候群などの他の晩期合併症、および出血の遅延、非特異的な腹痛、鎮静剤への反応などのより一般的な問題、およびミシン目もEDで見ることができます。対照的に、ガス爆発や即時出血はEDでめったに見られません。これらの問題は通常、内視鏡検査室で急速に発生し、緊急に対処されるためです。 EDの医師は、起こりうるすべての合併症とその時間経過を認識し、深刻な合併症を患っている不運な結腸鏡検査後の患者を正しく診断および治療するためのツールを備えている必要があります。

合併症

化膿性肝膿瘍

PLAは、罹患率と死亡率が高く、入院10万人あたり10〜20例の割合で発生する危険な疾患です。4-6診断技術と介入の進歩により、死亡率は改善しています。7しかし、患者は非特異的に現れる可能性があるため、特に診断が遅れる場合は特に、患者は依然として深刻な危険にさらされています。 PLA患者63人を対象とした後ろ向き研究では、発熱が一般的（59％）でしたが、右上腹部痛や腹膜徴候などの他の徴候や症状は、それぞれ39％と14％にしか見られませんでした8。この研究での診断は多くの場合、症状の発症から平均1週間遅れます。

大腸内視鏡検査はまれですが、おそらくPLAの認識不足の沈殿物でもあります。処置中の静かな微小穿孔は、門脈循環を通して肝臓に種をまくことができる感染につながると考えられています。同様に、憩室炎などの他の腹腔内感染症は、感染した領域が門脈によって排出される場合、PLAを引き起こす可能性があります。9ポータルネットワークを介した細菌の肝クリアランスは、健康な患者では正常な現象ですが、胆汁閉塞、灌流不良、および細菌負荷の高さ（結腸内視鏡検査による血流の播種中の感染または複数の生検の場合など）は、増殖および膿瘍の素因となる可能性があります。形成。文献では、PLA症例の約34％が潜在性であると説明されていますが、これらの一部は、疾患プロセスの危険因子として認識されなかった最近の結腸内視鏡検査の患者である可能性があります。8

ほとんどのPLA分離株は多菌性です。通常の腸内細菌叢で構成されています。血液培養は症例の33〜65％で陽性ですが、膿瘍培養はほぼすべて陽性です10。最も一般的に分離される微生物は、連鎖球菌種（37％）、Eserichia Coli（33％）、Bacteroides種（24％）、Klebsiellapneumoniaeです。 （18％）、および微小好気性連鎖球菌（12％）。10-11この患者の症例に見られるStrep anginosusは、通性嫌気性グラム陽性球菌であり、PLAに見られる最も一般的な微生物の1つです。

PLAの迅速な診断は重要です。診断と治療が改善されても、死亡率は10％のままであるためです。5,7一般に結腸内視鏡検査の感染性合併症はまれですが、因果関係もおそらく十分に認識されていません。結腸内視鏡検査はPLAの少なくともいくつかの症例に関係している12-14しかし、結腸内視鏡検査の4％に見られる一過性の全身性細菌血症は、感染自体のリスクを増加させないようである15。むしろ、PLAの感染は広がると考えられている実際の微小穿孔を介して。

明白な穿孔は比較的まれであることが知られていますが（結腸内視鏡検査の0.1％未満）、微小穿孔の発生率と病態生理学は完全にはわかっていません。16-17この臨床の知識を武器に良好な病歴を引き出し、疑いの高い指標を有する臨床医である実体は、最近の結腸内視鏡検査を受けた患者のPLAをより迅速に診断することができます。

感染

一過性細菌血症は一般に認められています大腸内視鏡検査が手順の約4％で発生した後、範囲は0〜25％と報告されており、細菌血症のリスク要因は定義されていません18。歯磨きや食べ物を噛むなどの日常的な活動中に細菌血症の発生率が高くなります。一過性細菌血症の患者における全身感染の兆候または症状はまれですが、患者は発熱、寒気、および上気道感染症から腹部感染症まですべてを模倣する愁訴を感じる可能性があります。18

一過性細菌血症は結腸鏡検査の許容されるリスクですが、日常的な抗生物質予防の効果は証明されておらず、ほとんどの患者は周術期の抗生物質を服用していません。18米国胃腸病学会（ASGE）の現在のガイドラインは、米国心臓協会（AHA）に同意し、抗生物質の予防に反対することを推奨しています。定期的な結腸内視鏡検査を受けている患者。19

一過性細菌血症の症状と真の感染症を区別するのは難しい場合があります。18一般に、結腸内視鏡検査後の数日間に感染症の症状がある患者は、血液培養を含む実験室での研究が必要です。穿孔の疑いの指標、腹部の画像診断。20-21穿孔の疑いが低いか診断の場合sは除外され、患者の臨床状態によって正当化される場合は、IV水分補給と抗生物質を投与できます。

出血

ポリープ切除後の出血は、即時または遅延のいずれかです。即時出血は、焼灼を使用しないポリープ切除術、または混合電流を使用する場合に関連します。出血の遅延はEDでより一般的に見られます。これは、即時出血が手順時に検出され、内視鏡医によって対処されることが多いためです。出血の遅延は、処置後7日まで見られます。これは、血管を覆っていたエスチャーの脱落、または熱壊死のゾーンが無傷の組織に拡大したために発生すると考えられており、血管が関与している場合は出血を引き起こす可能性があります。19,22

いくつかの大規模な研究では、1000回の結腸内視鏡検査あたり1〜6回の出血が報告されています（0.1％〜0.6％）22。ただし、50,000回を超える結腸内視鏡検査を分析した研究では、ポリープ切除が行われたかどうかによってGI出血の割合が大幅に異なることがわかりました。ポリープ切除後の出血は1〜2％で発生し、より大きなポリープの除去でより高い率が見られます。血小板減少症または凝固障害のある患者では、ポリープ切除後の出血のリスクが高まる可能性があります。23

結腸鏡検査後の出血の既知のリスク要因には、ポリープのサイズ、除去されたポリープの数、最近の抗凝固薬の使用歴、またはポリープが含まれます。組織学22。奇妙なことに、複数の大規模な研究では、ポリープ切除後の出血に関連するアスピリンの使用は見つかりませんでした。24-26

出血が遅れた患者は、疲労、脱力など、出血や貧血の兆候を示す可能性があります。 、蒼白、拭き取り時の肉眼的出血または血餅、頻脈、胸部痛、および息切れ。出血の場所に応じて、患者は血便または下血を説明する場合があります。

出血が疑われる患者の初期管理には、基本的な気道、呼吸、および2つの大口径IV、晶質液、および循環による循環への対処が含まれます。心臓モニタリング。全体的な下部消化管出血のある患者は、代償不全がすぐに起こる可能性があり、輸血が必要な場合に備えてアクティブタイプとスクリーニングを行う必要があります。

画像診断は必ずしも必要ではなく、可能であれば画像診断の決定は消化管出血とともに行う必要があります。できれば結腸内視鏡検査を行った医師に相談してください。結腸内視鏡検査を繰り返すことは、多くの場合、選択される診断および治療手順です。 American College of Radiologyは、結腸内視鏡検査に最高の適切性評価を与えていますが、診断の可能な適切なステップとして、腹部/骨盤のCTAおよびTc-99mRBCスキャン腹部/骨盤も含まれています。27

患者の場合が不安定で、骨盤内視鏡医が不在の場合、ED医師は、一般的なインターベンショナルラジオロジー（IR）、GI、および手術に相談する必要があります。

穿孔

結腸内視鏡穿孔（CP）は、結腸内視鏡検査の最も深刻で恐れられている合併症。まれではありますが、CPは高い罹患率と死亡率をもたらします。28-32穿孔は、腸壁、バロトラウマ、または電気焼灼術に対する機械的力から生じる可能性があり、膿瘍形成、瘻孔形成、腹腔内敗血症、長期入院、さらには

CPは診断用結腸内視鏡検査の約0.016％で発生しますが、治療用結腸内視鏡検査の最大5％で見られる場合があります33-35結腸内視鏡検査中に実際に行われたことによっては、穿孔のリスクが高くなる場合がありますまたは平均よりも低いため、内視鏡医から手術報告または履歴を取得することは、リスクを判断するのに役立ちます。

さまざまな結腸内視鏡手術に対するCPのリスク：1,36-37

-大腸内視鏡検査のスクリーニング：0.01-0.1％

-吻合部狭窄拡張：0-6％

-クローン病狭窄拡張：0-18％

-ステント配置：4％

-結腸減圧チューブの配置：2％

-結腸内視鏡的粘膜切除術0-5％

手順、CPの特定のリスク要因には、高齢、複数の併存症、憩室症、閉塞、ポリープの切除、1cmを超えるサイズのポリープまたは右結腸に見られるポリープ、結腸の可動性の低下、結腸壁の既存の衰弱が含まれます、以前の結腸内視鏡検査の不完全な試み、または内視鏡医の経験不足。20

CPの患者は、突然の悪化する腹痛を呈し、その後、穿孔が炎症を起こした臓器を減圧するときに、誤って完全な痛みの消失を安心させます。消化管の内容物が腹膜にこぼれ続けると、悪化する痛みと腹膜の症状が現れます。ただし、症状は、穿孔の場所とサイズ、腹膜への糞便の浸透の程度、および患者の年齢と併存疾患によって異なります。

特に、穿孔は後腹膜に対応することもあります。上行結腸と下行結腸、および肝臓と脾臓の屈曲の位置。結腸穿孔の最も一般的な症状は腹痛ですが、高齢の患者は鈍い反応を示す可能性があります。その他の症状には、発熱、吐き気、嘔吐、呼吸困難、胸痛、肩甲骨の痛み、首の痛みなどがあります。特に後腹膜穿孔は、最小限または非定型の症状を示す場合があり、バイタルサインは頻脈および発熱を示す場合がありますが、正常である場合もあります。20

穿孔が疑われる場合の初期管理には、気道、呼吸、循環への注意が含まれます。大口径IV、晶質液、および心臓モニター。 CBC、CMP、リパーゼ、およびタイプと画面の取得を含むラボを取得する必要があります。患者は、経験的IV抗生物質を使用した厳密なNPOである必要があります。 CT腹部/骨盤または腹部X線によるスタットイメージング（不安定な場合）は、スタット外科相談と一緒に注文する必要があります。21

ポリープ切除後症候群

ポリープ切除後症候群、別名ポリープ切除後の電気凝固症候群または経壁熱傷症候群は、腸壁への電気凝固損傷に起因し、明らかな穿孔のない経壁火傷および限局性腹膜炎を引き起こします38。報告された発生率は、100,000分の3（0.003％）から1000分の1（0.1％）までさまざまです。 ）。ポリープ切除後症候群は、1994年から2002年の間に大規模な統合医療システムで実施された16,318回の結腸内視鏡検査のうち6人の患者で報告されました39。このまれな合併症の危険因子は不明です。

ポリープ切除後症候群の患者は通常存在します発熱、頻脈、および腹痛を伴う結腸内視鏡検査から12時間以内。ただし、症状の発現は、処置後最大5〜7日遅れることがあります40。患者はしばしば白血球増加症を患い、硬直および頻脈を示すことがあり、これらはすべて結腸の穿孔を模倣します。41

ただし、緊急手術が必要となる可能性のある穿孔とは異なり、ポリープ切除後症候群の患者は、一般に、グラムを対象とした抗生物質の有無にかかわらず、静脈内輸液、疼痛管理、および食事の段階的進歩によって保守的に管理されます。陰性および嫌気性病原体42。重症度の低い症例は、経口抗生物質と透明な液体を使用した外来で1〜2日間管理することもできます。42-43

これらの患者は穿孔のある患者と見分けがつかない可能性があるため、ポリープ切除後症候群が疑われる患者は、検査室と画像診断が必要です。ポリープ切除後症候群では、CTスキャンは通常、壁外空気なしで周囲の脂肪ストランドを伴う結腸壁の限局性肥厚を示しますが、軽度の場合、CTは陰性である可能性があります42。が疑われる場合、患者は外科的診察を受ける必要があります。

真珠

  • 大腸内視鏡検査は、50歳以上の患者に広く使用されているスクリーニング検査です。合併症は早期または遅延する可能性があります。 EM医師は、起こりうる合併症を正確に診断および管理するために、起こりうる合併症と予想されるタイムラインを認識しておく必要があります。
  • 合併症には、出血、穿孔、ポリープ切除後症候群、感染、ガス爆発、化膿性肝膿瘍。
  • 患者の要因と手順自体（基礎疾患、投薬、ポリープが除去されたかどうか、注意喚起が使用されたかどうか、即時出血があったかどうか）に関する履歴が、EDの診断と管理を導く可能性があります。
  • 化膿性肝膿瘍は、結腸内視鏡検査の1〜2週間後に、右上腹部の痛みと発熱を伴うことがあります。
  • 結腸の多くは後腹膜です。後腹膜穿孔は漠然とした非定型の症状を引き起こす可能性があるため、疑いの指標は高くなければなりません。
  • ポリープ切除後症候群は穿孔を模倣する可能性があり、通常は画像で区別できます。

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