患者が原発性胆汁性胆管炎を患っていることをどのように確認できますか？
通常どのような兆候と症状が見られますか？
疲労と掻痒は原発性胆汁性胆管炎（PBC）の最も一般的な症状ですが、多くの患者は完全に無症候性です。倦怠感は潜行性であり、個人が完了できる日常生活動作の量が徐々に減少します。掻痒は日内変動があり、夕方に最悪になる傾向があります。掻痒は全身性であり、体のどの部分にも関係する可能性がありますが、十分に確立されると、特徴的かつかなり独特に手のひらや足の裏に関係することがあります。
PBCの典型的な患者は、女性と中年です。女性/男性の比率は12：1で、平均発症年齢は52歳です。この病気はほんの一握りの10代の若者でのみ報告されており、男性または思春期前の患者はいません。 PBCはすべての人種に影響を及ぼしますが、報告されている有病率には地理的なばらつきがあり、主に白人の西洋化された場所で報告されています。
身体検査の所見は、病気の初期段階では見られないことがよくあります。重度のそう痒症では、患者は、皮膚むしり症、赤い痂皮性丘疹、または色素沈着過剰の結節などの慢性的な引っかき傷の聖痕を発症しますが、発疹がかゆみに先行することはありません。病気の後期に、患者は肝腫大、黄色腫/黄色腫、メラニン斑、または門脈圧亢進症の証拠（脾腫、腹水、浮腫、脳症）を発症する可能性があります。
その他の一般的な検査所見は、言うまでもなく、他の一般的に関連する自己免疫疾患によるものです。 PBC患者の約50％がシェーグレン症候群を患い、眼球乾燥症および/または口内乾燥症を患います。 PBC患者の約15％は、限局性強皮症、またはCREST（石灰沈着症、レイノー現象、食道機能障害、硬化性、毛細血管拡張症）症候群を患っており、唇または指先の毛細血管拡張症、硬化性を患っている可能性があります。患者は、寒冷暴露で手が青くなる、またはGERD（胃食道逆流症）の症状を訴えることがあります。症候群はしばしば不完全であり、患者は診断を確立するために2つのCRESおよび-T機能のみを必要とすることに注意してください。
検査室の異常は、特に疾患経過の初期に、疾患の最も敏感で特異的な特徴です。症状や検査結果がない場合。患者の約95％が抗ミトコンドリア抗体（AMA）の検査で陽性になります。 AMAはPBCに非常に特異的であり、通常、最初に発生する検査室の異常です。非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）、C型肝炎、自己免疫性肝炎（AIH）などの他の肝疾患では、非常に低い罹患率（1〜15％）で報告されていますが、これが偽陽性のAMAであるかどうかは不明です。別の肝疾患に関連する非常に初期のPBCの存在。
急性肝不全の患者もAMA陽性となる可能性があり、そのような場合、肝細胞内容物の放出に対する免疫反応であると考えられています。大規模な肝細胞死から。 PBC自体が急性肝不全を引き起こすことが報告されたことはありません。 AMAが陽性で、PBCの他の臨床的、検査的、または組織学的証拠がない患者は、疾患の他の特徴が発現するかどうかを判断するために追跡する必要があります。
2番目に一般的な（ただし特定ではない）検査室異常は上昇です。アルカリホスファターゼ（ALP）。トランスアミナーゼ（AST / SGOTおよびALT / SGPT）も上昇する可能性がありますが、400 U / L未満です。 ALPが上昇し始めると、ALPの上昇の程度はトランスアミナーゼの上昇の程度を超えます。 ALPは通常、1〜6倍上昇し、通常1000 U / L未満です。 GGT（ガンマグルタミルトランスフェラーゼ）はALPと連動して上昇します。乳酸塩デヒドロゲナーゼ（LDH）はALTよりも低く、これは肝壊死ではなく胆汁塩誘発性アポトーシスに応答して肝細胞死が起こるという観察を反映しています。
その他の一般的に遭遇する実験室の異常には、異常なグロブリン、脂質プロファイルが含まれます、細胞差、および陽性ANA（抗核抗体）。通常、AIHに見られるほどではありませんが、総グロブリンは上昇する可能性があります。総グロブリンレベルが正常であっても、個々の免疫グロブリンサブクラスのレベルは異常である可能性があります。 IgMはPBCで特異的に上昇しますが、IgGもしばしば上昇します。 IgAレベルは通常正常です。
脂質プロファイルは著しく異常な場合があります。トリグリセリドはPBCの影響を受けませんが、総コレステロールはしばしば上昇し、300〜600 U / Lのレベルに達する可能性があります。病気の初期段階では、上昇は主にHDLによるものですが、時間が経つにつれて、HDLは低下し、LDLは上昇します。後期疾患では、VLDLと同様の密度を持ち、自動デンシトメトリーでLDLの上昇と誤解される可能性のあるリポタンパク質Xが産生される可能性があります。リポタンパク質電気泳動は、リポタンパク質Xの有無を正しく識別できます。
別の特異な（つまり、理解されていない）が、特徴的な検査室の異常は、血清好酸球の上昇です。これは、疾患の非常に初期の段階で存在し、消失します。数年後。
AMA以外の他の自己抗体はPBCで頻繁に見られます。最も一般的なのは抗核抗体（ANA）で、これはPBC患者の60％から80％に存在します。 AMA陰性PBCの患者のほぼすべて（80-100％）がANAの検査で陽性になります。 ANAのパターンはどのようなものでもかまいませんが、抗セントロメアパターンは限局性強皮症（CREST）症候群の存在にかなり特異的であり、PBC特異的ANA（anti-sp100、anti-gp-210）は斑点のある複数の核として現れます免疫蛍光法の点または核膜パターン。
特徴および徴候と症状の表またはグラフのリスト
病理学的または特徴的な特徴はありますか？
ありません病気の絶対に病的な特徴。ただし、2つの機能は、この疾患に95％以上特異的です。それは、抗ミトコンドリア抗体の存在と肝生検でのフロリド管病変です。 AMAも非常に感度が高い（95％）のに対し、華やかな管病変は見つけるのが難しいことがよくあります。それらはステージ2の疾患で最も一般的に見られますが、斑点があり、疾患が進行して乳管減少症が発症すると消えます。
あまり一般的ではない臨床症状は何ですか？
AMA陰性PBC（自己免疫性胆管炎または自己免疫性胆管症とも呼ばれます）およびPBCと自己免疫性肝炎（重複症候群）の重複は比較的まれであり、しばしば過剰診断されたPBCの亜種。低力価AMAは負の範囲に変動する可能性があるため、PBCが疑われる患者では、低値または負の値を繰り返す必要があります。理想的には、免疫蛍光法よりも感度が高く、オペレーターへの依存度が低いELISAテストを使用します。 3つの陰性AMAの後、治療と治療への反応はAMA陽性PBCと同じですが、AMA陰性PBCの診断を下すことができます。
自己免疫性肝炎との重複は、AIHの検査室および組織学的特徴のほとんどがPBCにも見られるため、診断が難しい場合があります。重度の界面肝炎とIgGの上昇の存在は、PBC-AIH重複症候群の最も特異的な特徴ですが、どちらも通常のPBCではそれほど見られません。非常に高いトランスアミナーゼ（ASTまたはALT > 400 U / L）も、オーバーラップ症候群の存在を示唆しています。 PBC-AIH重複症候群の診断の結果は、患者の治療計画に長期的な免疫抑制が追加されるため、PBCだけで何が不均衡であるかを判断するには、両方の疾患の患者を大量に診察する専門家が行う必要があります。 （表Iを参照してください。）
| 病気 | 類似点 | 相違点 |
| 原発性硬化性胆管炎 | 慢性胆汁うっ滞、倦怠感、そう痒症、IgMの上昇 | MRCP / ERCPの狭窄と拡張;男性>女性 |
| 自己免疫性肝炎 | 女性、自己免疫、IgG上昇、血漿細胞および界面肝炎生検、ANA陽性 | IgGの上昇> IgM、トランスアミナーゼはALPと比較して不均衡に上昇 |
| 二次胆汁肝硬変 | 慢性胆汁うっ滞、掻痒症 | 結石または外科的合併症による肝外胆汁うっ滞 |
| 薬物誘発性胆汁うっ滞 | アルカリホスファターゼ値の上昇 | 薬物摂取の履歴 |
| 先天性胆汁うっ滞 | アルカリホスファターゼ値の上昇、GGT胆汁うっ滞 | 管の炎症性破壊の欠如 |
| BRIC | ALPの上昇と掻痒の期間 | すべての肝臓の自然正常化の期間酵素 |
| 肝サルコイドーシス | ALP、GGT、肝肥大、掻痒症 | ACEレベルの上昇、肉芽腫はより大きく、よりよく形成され、耳たぶ全体に散らばっています。門脈圧亢進症がない場合の脾腫 |
診断を確認するにはどうすればよいですか？
最初に注文する必要がある検査は何ですか？
最初の検査には、胆汁閉塞を除外するために、ビリルビン、ALP、トランスアミナーゼ、抗ミトコンドリア抗体、および腹部超音波検査を含める必要があります。
最初の検査を確認するためにどの検査を使用する必要がありますか？
AMAが陽性で、肝外閉塞がなく、ALPが上昇している中年女性は、PBCの予測値が95％陽性です。他の状態の疑いがない場合は、確認テストは必要ありません。患者がこれらの正確な基準を満たしていない場合、または別の併発肝疾患の疑いがある場合は、診断を確定するために肝生検が必要です。肝生検での診断所見は非化膿性肉芽腫性胆管炎（すなわち、華やかな管病変）ですが、これはまれにしか見られません。胆管を中心としない小さくて形成が不十分な肉芽腫は、門脈路または小葉にも見られることがあります。
初期のPBCは、リンパ球といくつかの形質細胞および好酸球が門脈トライアドに浸潤することを特徴としています。小さな胆管の損傷（図1）。炎症は門脈トライアドを超えて広がり、界面肝炎または少量の孤立した小葉炎症を引き起こす可能性があります。本来の胆管は最終的に炎症性傷害に屈して消失し、その結果、胆管減少症が発症します。
門脈管の端にある肝細胞は、間葉系の胆管上皮細胞への形質転換を受けて偽管を形成することによって補償しようとする場合があります。胆管の増殖。これらの新しく形成された機能の不十分なダクトは、好中球を引き付けます。損傷したまたは欠如した管からの長期の胆汁うっ滞は、羽毛状の変性または胆汁うっ滞の変化をもたらす可能性があります。時間の経過とともに、線維症は門脈路に沈着し、門脈路間の架橋パターンを介して広がる。これらの線維性バンドは、最終的に肝臓の構造を歪ませて、「ジグソー」パズルのピースのように見える不規則な形の小結節になります。胆汁排泄が著しく損なわれると、マロリーの硝子体、胆汁滴、または銅沈着物が肝臓に蓄積する可能性があります。 。
診断がまだ疑わしい場合に役立つテストは何ですか？
支持的であるが診断的ではないテストには、定量的IgM、コレステロール、およびANAが含まれます。他の疾患を鑑別で除外するのに役立つテスト診断には、MRCP / ERCP（磁気共鳴胆道膵管造影/内視鏡的逆行性胆道膵管造影）、ANCA（抗好中球細胞質抗体）、およびACE（アンギオテンシン変換酵素）が含まれます。
実験室については表II、表III、および表IVを参照してください。それぞれ、PBCにおける放射線学的および組織学的所見。
| 生化学的特徴 | 期待される | 一貫性がある | 一貫性がない |
| ビリ | 通常または高架 | ||
| ALP | 高架 | ||
| GGT | 高架 | ||
| LDH | 通常 | ||
| AST | 通常 | 昇格 | > 400 |
| ALT | 通常 | 昇格 | > 400 |
| AMA | ポジティブ | ネガティブ | |
| ANA | ポジティブまたはネガティブ | ||
| IgM | 高架 | 通常 | |
| IgG | 高架 | 通常 | |
| IgA | 通常 | ||
| Chol | 高架 | 通常 | |
| トリガー | 通常 | 昇格 |
| 放射線検査 | 予想 | 一貫性 | 一貫性がない |
| ソノグラム | 正常 | 異常なエコーテクスチャ、結節性肝硬変、門脈圧亢進症、肝肥大、胆石、肝周囲腺症 | 胆管拡張 |
| ERCP | 正常 | 肝硬変における胆管の剪定 | 胆管の拡張または狭窄 |
| MRCP | 正常 | 肝硬変の管 | 胆管の拡張または狭窄 |
| 組織的特徴 | 期待される | 一貫性がある | 一貫性がない |
| 胆管の損傷 | 胆管のリンパ球性または胆石性の炎症 | 胆管の損傷の証拠がない可能性があります非常に初期の病気で発見されます。 | 胆管の好中球性炎症 |
| 肉芽腫 | 小さいポータル | 小さい小葉 | 大きい、整形式の小葉肉芽腫またはケース状肉芽腫 |
| 胆管増殖 | 典型的な中期疾患。好中球が存在する可能性があります。 | ||
| コレートスタシス | 現在 | ||
| インターフェース肝炎 | 現在：AIHと混同される可能性があります | ||
| 門脈管のリンパ球 | 最も一般的な所見 | 進行性肝硬変では見られない場合があります | |
| 門脈路のプラズマ細胞 | 門脈領域に散在 | プラズマ細胞の高密度シート | |
| 小葉の炎症 | 軽度、斑状 | ||
| マロリーの硝子体 | 進行性胆汁うっ滞に存在する | 脂肪性肝炎 | |
| 銅の蓄積 | 高度な胆汁うっ滞に存在する |
原発性胆道胆管炎の患者で他にどのような病気、状態、または合併症を探す必要がありますか？
患者の主なリスク要因原発性胆汁性胆管炎
PBCの原因はまだ不明です。ただし、PBCの最も強い危険因子は遺伝的です。 PBCは多遺伝子性疾患のようであり、メンデル遺伝学の原則に従っていませんが、家族性のクラスター化は起こります。一親等の血縁者におけるPBCのリスクは約4％です。一卵性双生児の一致率は63％と報告されており、これは自己免疫疾患で報告されている最高の1つです。多くの場合、甲状腺疾患、関節リウマチ、狼瘡、シェーグレン症候群などの他の自己免疫疾患の個人歴または家族歴があります。
米国とヨーロッパの2つの大規模な疫学研究では、PBCの潜在的な危険因子を調査し、以前にさまざまな曝露を受けた場合にオッズがわずかに増加した（< 2倍）ことがわかりました。タバコの煙、マニキュア、染毛剤などの毒素。ただし、これらはかなり小さなリスクの増加を表しており、遡及的研究デザインでは交絡因子を除外できませんでした。
原発性胆汁性胆管炎で発生する可能性のある疾患
PBCは他の疾患と非常に一般的に関連しています表Vに記載されている自己免疫疾患。
| 疾患 | 有病率 |
| 自己免疫性貧血 | 1-2％ |
| 重篤な疾患 | 3-6％ |
| 胆石 | 30-50％ |
| 甲状腺機能低下症 | 11-32％ |
| 苔癬プラヌス | 0.5-6％ |
| 限局性強皮症（CREST） | 3-17％ |
| 乾癬 | 1-13％ |
| 腎尿細管アシドーシス | 20〜33％ |
| 関節リウマチ | 3〜26％ |
| 漿液性関節症 | 4-38％ |
| 乾癬症候群 | 30〜60％ |
| 潰瘍性大腸炎 | 0.5-1％ |
| 尿路感染症 | 11-35％ |
同時性甲状腺疾患が一般的に存在するため、疲労の過度または突然の変化は甲状腺の調査を促す必要があります機能テスト。
原発性胆汁性胆管炎の一般的に遭遇する合併症
PBCの合併症は、長期の胆汁うっ滞または門脈圧亢進症の発症が原因である可能性があります。長期の胆汁うっ滞は、腸への胆汁酸の送達が不十分になり、脂溶性ビタミンA、D、E、およびKの吸収不良を引き起こします。ビタミンAが最初に欠乏し、次にDが続くことが多く、毎年のスクリーニングが推奨されます。胆汁うっ滞が長引くと、破骨細胞が活性化され、骨芽細胞の活動が調節され、早期の骨粗鬆症が引き起こされます。骨密度検査による定期的なスクリーニングが推奨されます
遭遇する門脈圧亢進症の合併症はPBCに特有のものではありませんが、静脈瘤、腹水、脳症など、他のすべての肝硬変に見られます。それらの管理は、他の慢性肝疾患における門脈圧亢進症と同様です
1つの注意点は、PBCの一部の患者は、結節性再生性過形成または門脈管の重度の肉芽腫性炎症のいずれかを発症し、肝硬変の発症前の静脈瘤。肝硬変に進行した人では、肝胆道癌のリスクが高くなります。 （表VIを参照してください。）
ビタミンA、D、E、Kの欠乏
骨粗鬆症
静脈瘤
腹水症
肝性脳症
肝細胞癌
胆管癌
原発性胆汁性胆管炎の患者に適切な治療法は何ですか？
どのような治療オプションが効果的ですか？
ウルソデオキシコール酸（UDCA）、13回投与毎日15mg / kgまで、PBCの標準治療と考えられています。集計データは、それが病気を治すことはありませんが、それが移植なしで生存を延長し、門脈高血圧性合併症の発症を遅らせることを示唆しています。進行した疾患における有益性の程度はそれほど確実ではありませんが、それは疾患のすべての段階で十分に許容されます。
すべての選択肢、ライフスタイル、医療、内視鏡、外科、およびその他の有効性の推定値のリスト
コルヒチンステロイド、アザチオプリンなど、他の多くの治療法が試みられましたが、対照試験では効果がないと見なされました、コルヒチン、メトトレキサート、シクロスポリン、およびペニシラミン。疾患は小さな肝内管に集中しているため、内視鏡治療または胆汁治療の役割はありません。
最も効果的な初期治療は何ですか？
代償性肝硬変のないすべての患者を開始する必要がありますUDCAで1日量13〜15 mg / kgで、これはFDAが承認したPBCの唯一の治療法です。
オベチコール酸、ファルネソイドの強力なアゴニストである原発性胆汁酸の誘導体X受容体は、現在PBCの治療のために研究されています。入手可能な研究によると、アルカリホスファターゼおよびアミノトランスフェラーゼのレベルを低下させるのに効果的であるようであり、現在臨床研究試験が行われている有望な代替療法です。
使用のガイドラインを含む、通常の初期治療オプションのリストと予想治療の結果。
失敗の定義を含め、最初の治療が失敗した場合、どの治療法が最適ですか？
通常、UDCAによる治療は肝臓の生化学の改善につながりますが、患者はUDCAに反応しません。 UDCAに対する適切な反応は、ALPが通常の上限の約1.67倍未満に改善することとして定義されます。改善は最初の3〜6か月で着実に発生します。 UDCAに応じたALPの正常化は、優れた予後と関連しています。
これらの救済療法を選択して使用するためのガイドラインを含む、二次療法のサブセットのリスト。
For UDCA治療に不十分に反応するか、まったく反応しない患者は、他のFDA承認の治療法はありませんが、現在調査中の患者もいます。高用量のUDCAは有用であることが示されておらず、非常に高用量のUDCAは、腸内細菌による過剰なUDCAのリトコール酸への変換をもたらす可能性があります。リトコール酸は肝臓に対してより毒性があります。
PBCの患者-AIHオーバーラップ症候群は、免疫抑制（コルチコステロイドの有無にかかわらずアザチオプリン）の追加を必要とする場合があります。肝移植は、MELDスコアが15以上の患者の進行性PBCに対する非常に効果的な救済療法です。移植後の生存率は優れています（90％、5年）。 PBCは移植された肝臓で20％から40％の割合で再発しますが、病気の進行は非常に遅いため、患者の生存や生活の質に大きな影響を与えることはありません。
表VIIを参照してください。
| 症状 | 一次治療 | 二次治療 |
| プルリタス | 胆汁酸結合樹脂 | セルトラリン、リファンピシン、ナルトレキソン、、 |
| 疲労 | 休息、運動 | モダフェニル |
| ビタミン欠乏症 | 経口ビタミン補充療法 | 非選択的ビタミン補充療法 |
| 静脈瘤（非出血性） | 非選択的ベータ遮断薬 | 内視鏡的結紮 |
| 腹水 | スピロノラクトン+/-ループ利尿薬 | TIPSまたは連続麻痺 |
| 骨粗鬆症 | カルシウム+ビスホスホネート、禁煙、運動 | 経口選択的エストロゲン受容体モジュレーター |
| レイノー | カルシウムチャネル遮断薬 | 局所グリセリルトリニトレート、ホスホジエステラーゼ5阻害剤 |
副作用を監視するためのガイドラインを含む、これらのリスト。
該当なし
どのようにすればよいですか原発性胆汁性胆管炎の患者を監視しますか？
骨粗鬆症と脂溶性ビタミン欠乏症は無症候性であることが多いため、骨密度、ビタミンA、Dヒドロキシ、Eの血清レベル、およびプロトロンビン時間で毎年スクリーニングを行う必要があります。 。肝硬変であることが知られている患者の場合、静脈瘤の年2回の内視鏡スクリーニングと、超音波検査、アルファフェトプロテイン、およびCA19-9による肝胆道癌の半年ごとのスクリーニング。患者が肝硬変であるかどうかがわからない場合は、血小板数が肝硬変の代理マーカーとして使用され、血小板数が140〜200Kを下回ったときに実施される静脈瘤のスクリーニングに使用できます。
どのようにすべきか病気の進行を監視していますか？
PBCの進行は、3〜6か月ごとの連続血液検査によって監視されます。 UDCAに対する最初のALP応答は、長期生存を予測します。血清ビリルビンの上昇は、生存期間の短縮の唯一の最も重要な予後マーカーです。 MELDスコアを追跡し、必要に応じて肝移植の最適なタイミングを決定するために、ビリルビンとともに、クレアチニンとINRを追跡する必要があります。病期分類の目的で連続肝生検を繰り返すことのリスク/ベネフィット比は高いため、推奨されません。血清線維症マーカーは、代替の非侵襲的マーカーとして役立つ可能性がありますが、より安価なビリルビンよりも実質的に優れているわけではありません。
UDCAに加えて、PBCの患者は、骨粗鬆症の予防に役立つカルシウムの補給を行う必要があります（閉経後の女性は1200 mg、男性と閉経前の女性は1000 mg）。 PBCの患者は、以下の表に示すように、症状の制御または合併症の管理のために追加の投薬が必要になる場合があります。
証拠は何ですか？
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