要約
45歳の男性が、両手に無痛の皮下腫瘤を呈し、運動の喪失または拘縮を示した。指。当初、血清尿酸を減らすための薬物療法が行われ、痛風結節を減らすことが期待されていました。しかし、診療所での観察中に、伸筋腱の自然破裂が発生し、腱の外科的修復と腫瘤の切除が行われた。右手の外科的調査は、破裂した人差し指の総指伸筋を取り囲み、侵入した肥大した白色の結晶沈着物を示した。標本の組織病理学的検査は痛風結節と一致する所見を示した。痛風結節は、臨床観察中に腱の断裂を誘発する可能性があり、断裂を防ぐために痛風結節の外科的切除が必要になる場合があります。
1。はじめに
痛風は、高尿酸血症と尿酸ナトリウム結晶の沈着に続発する急性滑膜炎症の発作を特徴としています。高尿酸血症治療の最近の改善により、痛風結節が臨床的に発見されることはめったにありません。ただし、高尿酸血症の管理が不十分な場合、痛風結節が重くなることがあります。一般に、手の自発的な腱断裂は、関節リウマチ、橈骨遠位端骨折、または橈尺関節遠位部の変形性関節症に関連して発生します。痛風による手や手首の腱断裂の報告はわずかです。ここでは、手に影響を与える広範囲の痛風性痛風に続発する自発的な伸筋腱断裂を伴う珍しい症例を報告します。
2。症例提示
患者は45歳の男性で、指と手に複数の腫瘤が主訴でした。最初の腫瘤は26歳で認められ、患者は医師によって痛風と診断されましたが、治療されませんでした。当院での最初の診察は31歳で、高尿酸血症の薬物治療が行われました。しかし、約5年後、彼は自分でこの治療を中止し、それ以来、相談の記録はありません。 45歳のときに、患者は両手に痛風結節の手術を受けることを希望して当院で再検査されました。
身体検査では、両手に複数の痛風結節があり（図1）、肘に両側に同様の痛風結節がありました。膝、つま先、足首の関節。その時、右手の人差し指のPIP関節が収縮していました。手掌側にMP関節脱臼が疑われたが、関節は完全に伸展できた。再検査時の血液検査では、尿酸（UA）レベルが11.2 mg / dlに上昇していることが示されました。単純X線撮影では、4本の指のPIP関節と人差し指のMP関節に腫瘍と骨侵食があることを示す、複数の軟部組織の影が見られました（図2）。人差し指のMP関節の掌側脱臼も観察された。臨床所見に基づいて、患者は痛風結節と診断され、高尿酸血症のためにフェブキソスタット（1日あたり40mg）の経口投与が開始され、血清尿酸のレベルが低下した。尿酸を減らすと痛風結節が減ると予想されていました。
約2か月後、患者は人差し指の障害を訴え、紹介されました。私たちのクリニックに。彼の右手の人差し指は能動的に伸ばすのは困難でしたが、受動的に伸ばすことができました。人差し指の伸筋腱断裂が疑われ、腫瘤切除手術と伸筋腱修復術が計画された。周術期の所見は、MP関節の人差し指の総指伸筋が腫瘤によって侵略され、その縁が近位および遠位に同定されたことを示した。示指伸筋の腱は、腫瘤の尺骨側に見られ、破裂していませんでした（図3）。腫瘤の切除後、示指伸筋の腱は元の位置に戻り、患者は人差し指を伸ばすことができました。したがって、総指伸筋を修復する必要はありませんでした。また、人差し指、中指、小指のPIP関節、および中指と小指のMP関節の腫瘤を切除しました。肉眼的所見は、腫瘤が痛風結節のようであることを示した。病理学的には、多核巨細胞とリンパ球の柵に囲まれた結晶塊が、線維症とともに発見されました（図4）。手はスプリントで2週間固定され、続いてモーショントレーニングが行われました。さらに、患者は高尿酸血症のためにフェブキソスタット（1日あたり40mg）を投与され続け、手術後6ヶ月のUAレベルは5.5mg / dlでした。手術後6ヶ月で痛風結節の再発はなく、60°（-20°から80°の範囲）の運動弧を持った人差し指のMP関節の伸展にいくらかの制限がありましたが、患者は美容と指の動きの改善に満足していました（図5）。
3。考察
痛風は、血清尿酸濃度の上昇と、関節や周囲の組織の痛み、熱、赤、腫れなどの再発性フレアを特徴とする炎症性疾患です。一般に、高尿酸血症は、7.0mg / dlを超える血清UAとして定義されます。尿酸沈着物は、病気の長い歴史を持つ患者に最終的に痛風結節と呼ばれる白亜質の塊を生成します。以前は、痛風結節の症例の約70％が、血清UAが11.0 mg / dlを超える患者で発生していました。しかし、最近の抗高尿酸血症薬の開発により、痛風結節の発生は減少しました。 2010年に米国で行われた調査によると、高尿酸血症の患者の12％で痛風結節が発生しました。フランスでは、2008年から2009年の間に、高尿酸血症の患者の19.4％で痛風結節が発生しました。日本では、発生率は欧米諸国よりも小さかった。痛風結節は、2007年から2008年の間に当院に紹介された422の高尿酸血症症例の5％で発生しました。
痛風結節は通常、薬物を使用して保守的に治療されます。痛風結節は薬物療法で減少すると予想され、感染、痛風発作、尿酸結晶の排泄などの手術の合併症があるため、外科的治療はめったに行われません。痛風結節の手術の従来の適応症は、（1）機能的であると説明されています。これには、衣服や手袋の着用を可能にする切除、運動の回復、および関節の安定性が含まれます。 （2）症候性。これには、痛みの軽減、神経の減圧、感染の制御、副鼻腔の排出、および皮膚潰瘍が含まれます。 （3）特に手と手首の痛風性痛風の美容修復。私たちの場合、痛風結節の手術は機能的および美容上の理由で行われました。
上肢の痛風結節は、閉じ込め神経障害、指の屈曲変形、または腱断裂のために外科的に切除されたという報告があります。 。私たちの知る限り、痛風による手または手首の腱断裂の報告は5件しかありません。いくつかの伸筋腱断裂の症例が報告されています。あるケースでは、痛みのない皮下腫瘍が一般的な指伸筋腱の破裂を引き起こし、続いて薬指の伸展が不十分でした。屈筋腱断裂の症例もほとんどありません。ある報告では、手根管に痛風結節が広がった結果、表在性の指屈筋腱が破裂したことが示されました。手に痛風結節を観察するときは、腱に影響を与える可能性があり、破裂する可能性があることを覚えておくことが非常に重要です。
腱または靭帯付着部位の内側から結晶を除去するかどうかの決定結晶を完全に除去するためにそれらの組織を破壊することがしばしば必要であるため、困難です。したがって、結晶を頻繁に除去することはできません。以前の報告によると、UA結晶は術後に排泄されることがよくあります。これは、腱実質の変性の程度によっては、高尿酸血症の制御が腱断裂を防ぐ可能性があることを示唆しています。
4。 結論
人差し指の伸筋腱の破裂を合併した指の複数の痛風結節の症例に対して外科的治療を行いました。 痛風結節は腱断裂を引き起こす可能性があることを認識しておく必要があり、腱断裂を防ぐには血清UAの管理が重要です。
倫理的承認
東京倫理委員会から倫理的承認を得ました。 女性医科大学。
同意
提出前に患者からの書面によるインフォームドコンセントが得られました。
利益相反
著者 この原稿に関連する利益相反を宣言しないでください。