要約
粘液水腫の危機は、生命を脅かす極端な甲状腺機能低下症です治療せずに放置すると高い死亡率を示します。粘液水腫の発症は、高齢の患者、特に女性によく見られ、甲状腺機能低下症、低体温症、低ナトリウム血症、高炭酸ガス血症、および低酸素血症の兆候と関連しています。患者は、さまざまな臓器固有の症状を呈する可能性があります。発作は、非常に高い死亡率を伴う粘液水腫の認識されているがまれな症状です。迅速な診断と適切な管理により、予後が改善する可能性があります。多くの要因は、粘液水腫の患者の発作の発症に関係している可能性があります。低ナトリウム血症はそのような原因の1つであり、粘液水腫の背景に中等度から重度の形態で見られます。記憶障害と眠気が先行する全身性強直間代発作を呈した高齢男性を報告します。彼は中等度の低ナトリウム血症と非常に高い甲状腺刺激ホルモンレベルを持ち、遊離チロキシンレベルが低かった。粘液水腫の危機の診断がなされ、患者はナトリウム補正と甲状腺ホルモン補充で首尾よく治療されました。
1。症例提示
68歳の男性患者が、全身性強直間代発作の最初のエピソードで救急治療ユニットに運ばれ、15分間続きました。
詳細な履歴により、彼は、インデックス入院前の過去1か月間、軽度の記憶障害と眠気を患っていました。発作が発生する前は、関連する発熱、下痢性疾患、呼吸器症状、嘔吐を伴う朝の頭痛、または限局性の神経学的欠損はありませんでした。頭にトラウマの歴史はありませんでした。彼は過去に慢性疾患や発作を起こしておらず、手術も受けておらず、薬も服用していませんでした。心血管イベントまたはてんかんの家族歴はありませんでした。彼は非喫煙者であり、アルコールを消費していません。彼は違法な薬物乱用者ではありませんでした。
入院後、患者は眠気を保ち、発作後の意識レベルはわずかに改善しました。
検査では、彼の肥満度指数は27kgでした。 / m2（高さ、1.65 cm、重量、73.5 kg）。彼は、眼窩周囲の腫れと両側性の非ピッチング足首浮腫を伴う腫れぼったい顔をしていた。彼の肌は乾燥していて粗かった。頸部検査では、リンパ節腫脹や甲状腺腫は認められませんでした。彼の体温は36℃でした。バイタルパラメータは、心拍数45拍/分、血圧140/100 mmHg、呼吸数12サイクル/分、空気中の酸素飽和度94％を示しました。グラスゴー昏睡スケール（GCS）は入院中で、眠気が持続することで改善しました。彼には外傷の証拠はありませんでした。項部硬直または検出可能な限局性四肢脱力はありませんでした。彼の足首のけいれんはゆっくりとリラックスし、プランタの反応は屈筋であり、彼の眼底は正常でした。呼吸器系と腹部の検査は正常でした。
臨床評価に続いて、髄膜脳炎、頭蓋内腔占有病変、粘液水腫、代謝性脳症、および毒素誘発性疾患が鑑別診断として採用されました。先行する記憶障害、顔面の腫れ、乾燥肌、低体温症、徐脈、低呼吸数、およびゆっくりとしたリラックス反射は、粘液水腫の診断を支持しました。
基本的な調査により、ヘモグロビン、10.5 g / dL、大赤血球症が明らかになりました。 、正常な白細胞数、および正常な炎症マーカー。彼のランダム血糖値は85mg / dLで、肝臓プロファイルはASTが50 U / L（< 20）、ALTが65 U / L（< 17）、および1.3 mg / dL（0.8–1.2）の血清クレアチニン。頭蓋内病変の可能性を除いて、脳の非造影コンピュータ断層撮影は正常でした。脳波はびまん性の徐波を明らかにし、代謝性脳症を示唆していた。心電図は、小さなQRS群を伴う洞性徐脈を示しました。 STセグメントは抑制され、T波はすべてのリードで反転パターンを示しました。心エコー図は、左心室機能が良好な軽度から中等度の心嚢液貯留を示しましたが、心タンポナーデの証拠はありませんでした。さらに、彼のクレアチンキナーゼ（CK）値は455 U / L（24–195）でした。敗血症性スクリーニングは陰性でした。
彼の血清ナトリウムレベル（Na +）は125 mmol / Lで、カリウムは4.0 mmol / Lでした。さらなる評価により、血清浸透圧が低く（260 mOsm / L）、尿浸透圧が426 mOsm / L、尿中ナトリウム排泄量が54 mmol / Lであることが明らかになりました。治療開始前の彼のランダムなコルチゾールレベルは560nmol / Lであり、甲状腺刺激ホルモン（TSH）と遊離サイロキシンレベル（fT4）は> 100 mU / L（0.4–4）でした。それぞれ0.32ng / dL（0.9–1.7）。髄膜脳炎の可能性を排除するために腰椎穿刺と脳脊髄液の分析が行われ、CSFの結果は正常でした。
粘液水腫の診断は、臨床的および生化学的証拠に基づいて行われました。非常に高いTSHと低いfT4レベルに加えて、患者は大球性貧血、心エコー検査での軽度の心嚢液貯留、正常な水分補給状態の背景にある低ナトリウム血症、肝酵素の上昇、および上記の診断を裏付ける高いCK値を示しました。それは、その後の評価で見つかった310 mg / dL（< 200 mg / dL）の高い総コレステロールレベルによってさらに裏付けられました。私たちの患者では、明確な沈殿因子は特定されませんでした。
発作と持続的な眠気を伴う症状の考えられる原因として、低ナトリウム血症および/または粘液水腫が考慮されました。私たちの患者は中等度の低ナトリウム血症（125-129mmol / L）でした。明白な神経学的症状は重度の低ナトリウム血症（< 125 mmol / L）で見られますが、特にNa + < 115 mmol / Lの場合、患者は持続的な眠気を持っていました、彼は最初にNa +修正で管理されました。彼は入院時に3％NaCl 100 mlを20分間ボーラス投与され、その後GCSはに改善されました。その後、低ナトリウム血症は水分制限で管理されました。 4時間後、血清Na +は128mmol / Lでした。さらに、段階的な再加温を含む一般的な支援措置が開始されました。
ランダムコルチゾールの血液サンプルを採取した後、患者は静脈内（IV）グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン50 mg 6時間ごと）で開始され、グルココルチコイド欠乏まで治療が続けられました。除外されました。糖質コルチコイドを開始した後、彼は経鼻胃管を介して経口レボチロキシン400μgの初期用量で治療され、続いて経口レボチロキシン100μgが毎日投与された。静脈内レボチロキシンが利用できないため、推奨されるIV形態の代わりに経口形態が使用されました。推奨用量は、IVレボチロキシン200〜400μgの後に1.6μg/ kgの補充用量であり、毎日の補充がIVレボチロキシンで行われる場合はその75％が投与されます。患者は高齢であり、心血管系の病的状態を防ぐために、初回投与後（計算された投与量は1.6μg/ Kg×80Kg =128μg/日）、より低い投与量が使用されました。
注意深いモニタリングは図1のように、臨床的改善、毎日の血清Na +レベル、および2日ごとのfT4に関して行われます。
良好な臨床的回復の後、彼は退院し、6週間でレビューされました。彼のfT4は1.12ng / dLで、TSHは10.4 mU / Lでした。通常のTSH範囲を達成するために、ゆっくりとした滴定が行われました。彼の記憶と認知は、顔のむくみの解消によって著しく改善されました。 Na +、肝酵素、血清クレアチニン、CK、赤血球指数、心エコー検査などの生化学的パラメーターも、3か月のフォローアップで正常化されました。
2。考察
粘液水腫の危機/昏睡は、生理学的代償不全を伴う重度の甲状腺機能低下症を表す、まれな生命を脅かす臨床症状です。粘液水腫性昏睡という用語は誤った名称であり、率直に言って昏睡状態ではなく、かなりの数の患者が昏睡状態にあるため、粘液水腫の危機は適切な用語である可能性があります。それはまれであり、認識されていません。粘液水腫性昏睡の正確な有病率は不明です。早期発見と適切な治療を行っても、死亡率は30〜60％の範囲であり、ほとんどが呼吸不全、敗血症、胃腸出血のために死亡します。粘液水腫の危機は主に60歳以上の人に発生し、症例の80％近くが女性に発生します。ただし、粘液水腫性昏睡は若い患者にも発生し、30を超える妊婦の症例が記録されています。
甲状腺機能低下症に続発する低細胞内トリヨードサイロニン（T3）は、低体温症につながる粘液水腫発症の基本的な病態です。心臓活動の抑制。身体は、慢性末梢血管収縮、軽度の拡張期高血圧、および血液量の減少を含む神経血管の適応によって補償しようとします。低酸素症および高炭酸ガス血症に対する中枢神経系の感受性の低下は、呼吸不全につながります。血管透過性の変化は、浸出液と全身浮腫を引き起こします。水分貯留と低ナトリウム血症は、糸球体濾過率の低下、遠位ネフロンへの送達の低下、および過剰なバソプレッシンに続発して発生します。糖新生の低下、敗血症および付随する副腎機能不全などの促進因子は、低血糖症の一因となる可能性があります。脳機能の全身性うつ病に加えて、低ナトリウム血症、低血糖症、低酸素血症、および脳血流の低下は、発端者または全身性発作を引き起こし、発端者のように意識レベルを悪化させる可能性があります。
ほとんどの患者粘液水腫の発症では、原発性甲状腺機能低下症と続発性甲状腺機能低下症が症例の5％を占めます。 Dutta etal。粘液水腫の発症を示した患者の39％が、私たちの患者と同様に発症時にのみ甲状腺機能低下症を検出したと報告しました。
臨床症状は異なる場合がありますが、ほとんどすべての患者が精神状態を変え、80％が低体温症です。甲状腺機能低下症の特徴に加えて、患者は、心臓ブロック、QT間隔の延長と不整脈、心筋梗塞、心膜/胸水、呼吸抑制、高炭酸ガス血症、APTTの延長を伴う出血症状、後天性フォンウィルブランド因子などのいくつかの非定型の特徴を示すことがあります。欠陥と精神病。粘液水腫の神経学的症状は、遅滞、集中力の低下および嗜眠、頭痛、脳神経麻痺、嗄声、ミオパチー、神経障害、反射変化、運動失調、精神病エピソード、および発作を伴う精神状態の変化に及ぶ可能性があります。最終的な結果は、昏睡状態であり、低体温、CO2麻痺、脳浮腫、および昏睡の発生における他の代謝障害の役割を調べる必要があります。
粘液水腫の発作の発生にはいくつかのメカニズムがありますが、粘液水腫それ自体が発作活動を引き起こす可能性があります。甲状腺機能低下症におけるてんかん発作活動の原因は不明です。細胞外液量の増加に続発する脳浮腫が原因である可能性があります。これは、不適切な抗利尿ホルモン（ADH）分泌と低ナトリウム血症、または無酸素後脳症を伴う低換気に関連している可能性があり、発作活動をさらに促進する可能性があります。
低ナトリウム血症は、甲状腺機能低下症患者の最大10％で報告されていますが、通常は軽度で、症状を引き起こすことはめったにありません。水負荷研究では、甲状腺機能低下症の患者は、遊離水を排泄する能力が低下しており、最大の尿希釈を達成できません。甲状腺機能低下症の患者のADHレベルの上昇を報告している研究もありますが、文献には一貫性がありません。重度の甲状腺機能低下症で観察される心拍出量と糸球体濾過率の低下は、ADH放出に対する非浸透圧刺激である可能性があります。しかし、最近のデータは、甲状腺機能低下症によって誘発される低ナトリウム血症はかなりまれであり、おそらく重度の甲状腺機能低下症と粘液水腫でのみ発生することを示唆しています。血漿ナトリウムが低い患者は、血漿ナトリウム濃度が正常な患者の平均遊離T4濃度および平均TSH濃度が遊離T4濃度および平均TSH濃度よりも低かった。甲状腺機能低下症および水分制限の治療は、通常、甲状腺機能低下症における軽度の低ナトリウム血症の管理に適しています。低ナトリウム血症性脳症の可能性がある患者は、重度の低ナトリウム血症の管理プロトコルに従って緊急に治療する必要がありますが、慢性低ナトリウム血症の迅速な矯正を避けるように注意する必要があります。これにより、患者は橋中心髄鞘崩壊症のリスクにさらされる可能性があります。
新たに診断された重度の甲状腺機能低下症および中等度の低ナトリウム血症を背景に、全身性の強直性クローン発作を呈したインデックス症例では、粘液浮腫および発作に関連して文献で報告されることは比較的まれです。 < 120 mmol / Lの古典的なNa +レベルが発作を引き起こすことが知られていますが、両方の要因が発作の発症に寄与している可能性があります。彼は、発作の背景に入院時にGCSのレベルが低く、その後持続的な眠気が続いていたため、最初は3％のNaClで管理されていました。
粘液水腫の危機の管理には、甲状腺ホルモンの補充と追加の支持療法が含まれます。粘液水腫の発症とコルチゾール欠乏症の臨床的特徴が重複する可能性があるため、チロキシン補充の前に、糖質コルチコイド補充を検討する必要があります。したがって、甲状腺ホルモンの補充は、コルチゾールクリアランスを増加させ、コルチゾール欠乏症を悪化させる可能性があります。さらに、沈殿物の原因を探して治療する必要があります。
サイロキシンの補充は、主に胃腸の吸収不良を避けるために、静脈内（IV）テトラヨードチロニン（T4）の形で行うことをお勧めします。 T4療法は、有害事象の数が比較的少なく、スムーズで安定したゆっくりとした作用の開始を提供します。 T4療法は、体内の主要な山と谷を回避します。血清T4の値は解釈しやすいかもしれません。ただし、トリヨードサイロニン（T3）は体内の活性ホルモンであり、重度の病気の状況では、T4からT3への変換が低下する可能性があります。 T3を使用する利点には、作用の迅速な開始、神経精神症状に対する早期の有益な効果、および24時間以内の有意な臨床的改善が含まれます。粘液水腫の治療にはいくつかの選択肢があります：（1）200〜400μgのボーラスのIV T4負荷用量（ボディストアを補充するため）、続いて患者が経口サイロキシンの服用を警告するまで、1日あたりのIV T4の計算用量の75％ （2）IV T3 10〜20μg、続いて2。患者が経口サイロキシンの服用を警告するまで、最初の2日間は8時間ごとに5〜10μg（3）IVT44μg/ Kg（または200〜300μg）+IVT310μgボーラスとそれに続くT4100μgの組み合わせその後、患者が回復するまで8時間ごとにT3 2.5〜10μgで数時間および50μg/日。有益な効果、不十分な利用可能性、T3の血清レベルの変動、心臓への悪影響、および限られた利用可能性がIVT3の使用を制限する場合があります。治療の理想的なモダリティについては論争があり、米国甲状腺協会はIVT4とT3の組み合わせを推奨しています。 1〜2日ごとに甲状腺ホルモンを測定することをお勧めします。山本ほか1日あたり500μgを超えるLT4と75μg/日を超えるLT3の用量は、死亡率の増加と関連していると報告されています。
経鼻胃管を介したT4の経口投与は、胃の欠点を伴う同等の効果があることが証明されています。アトニーは吸収を妨げ、患者を吸引の危険にさらす可能性があります。 Duttaらは、500μgのT4の経口負荷用量を150μgの維持用量の経口および200μgのT4を静脈内投与し、続いて100μgのT4を静脈内投与して、生命機能を回復し、粘液浮腫の発症患者に経口薬を服用できるようになるまで比較しました。患者間で結果に違いは見られませんでした。 Arlot etal。 T4の経口吸収は変動するが、粘液水腫患者の経口T4500μgスタット用量とそれに続く100μg/日をIV T4と比較した後、粘液水腫イレウスでも臨床反応が迅速に起こると報告した。しかし、上記のすべての研究では、IVT4用量と比較して高用量の経口T4が使用されていました。虚弱または他の併存疾患、特に心血管疾患のある患者には、より低い初期用量のT4を投与する必要があります。甲状腺ホルモンは、反応を特定するために1〜2日ごとに測定される場合があります。臨床的にも生化学的にも1週間で著しい改善が見られた患者には経口T4を使用しました。
略語
| ADH： | 抗利尿ホルモン |
| ALT： | アラニントランスアミナーゼ |
| APTT： | 活性化部分トロンビン時間 |
| AST： | アスパラギン酸トランスアミナーゼ |
| CK： | クレアチニンキナーゼ |
| CSF： | 脳脊髄液 |
| CT： | 計算された断層像 |
| GCS： | グラスゴーコマスケール |
| IV： | 静脈内 |
| NaCl： | 塩化ナトリウム |
| TSH： | 甲状腺刺激ホルモン |
| fT4： | 遊離テトラヨードサイロニン |
| fT3： | 無料のトリヨードサイロニン。 |
同意
書面による情報に基づく同意publicatのために患者から得られたこの症例報告の概要。
開示
患者の詳細は病院のメモに記載されています。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。
著者の貢献
UdithaBulugahapitiyaが臨床診断を行いました。 Sonali Sihindi Chapa Gunatilakeは原稿を起草し、文献をレビューし、患者の直接管理に関与しました。すべての著者が最終原稿を読み、承認しました。