腹腔鏡下腹部手術

要約

腹腔鏡下手術は現在広く確立されています。利点には、術後の痛みの軽減、美容上の結果と患者の満足度の向上、入院期間の短縮などがあります。外科技術の範囲は複雑さを増しており、現在、胆嚢摘出術、副腎摘出術、腎摘出術、噴門形成術、ヘルニア修復術、腸切除術、および婦人科手術が含まれています。腹腔鏡下で行われる緊急手術の数も増加しています。婦人科手術を受けているほとんどの患者は若くて健康です。ただし、胃腸または緊急手術を受けている患者は、病気や高齢者である可能性があります。このような患者は、重大な併存疾患を伴う可能性があります。

腹腔鏡手術では、腹膜腔にガス（通常は二酸化炭素）を注入して気腹を引き起こします。これにより、腹腔内圧（IAP）が上昇します。二酸化炭素は、4〜6リットルmin-1の速度で10〜20 mmHgの圧力で腹腔内に吹き込まれます。気腹は、200〜400 mlmin-1の一定のガス流量によって維持されます。気腹の腹腔内圧の上昇、患者の体位の変化、および二酸化炭素吸収の影響は、特に心臓血管系および呼吸器系内の生理機能の変化を引き起こします。これらの変化は、ガス注入の直接的な影響と同様に、特に高齢者や関連する病的状態がある場合、患者に重大な影響を及ぼします。

肺腹膜の生理学的影響

心血管

IAPの増加は静脈還流（VR）に影響します。全身血管抵抗（SVR）と心筋機能（表1）。当初、内臓循環からのプールされた血液の自動輸血により、循環血液量が増加し、その結果、静脈還流と心拍出量が増加します。ただし、IAPがさらに増加すると、下大静脈が圧迫され、静脈還流が減少し、心拍出量が減少します。 SVRは、IAPの直接的な影響のために増加しますが、循環カテコールアミン、特にエピネフリンとノルエピネフリンの放出の増加のためにも増加します。 SVRのこの変化は、一般に心拍出量の減少よりも大きく、全身血圧を維持または増加させます。 SVR、収縮期および拡張期の血圧、および頻脈の増加は、心筋の作業負荷の大幅な増加をもたらします。その結果、心筋虚血が生じる可能性があります。 IAPがさらに増加すると、心拍出量が減少し、その後血圧が低下する可能性があります。これは、循環血液量減少または心血管疾患のある患者でより顕著になります。

呼吸器

仰臥位および全身麻酔麻酔は機能的残気量（FRC）を減少させます。気腹とトレンデレンブルグ体位は横隔膜の頭側シフトを引き起こし、FRCをさらに低下させ、おそらく閉鎖容積よりも小さい値にします。これは、気道の虚脱、無気肺、換気と灌流（V / Q）の不一致、潜在的な低酸素血症および高炭酸ガス血症を引き起こします。気道抵抗が増加し、コンプライアンスが低下するため、陽圧換気による圧外傷のリスクが高まります。

腎

IAPが著しく増加すると、腎機能と尿量が減少します。腎血管抵抗と糸球体濾過率（GFR）の低下。これは心拍出量の低下によって悪化します。

胃腸

IAPの増加は、胃内容物の逆流を引き起こし、誤嚥のリスクを伴う可能性があります。これは、肥満患者で特に重要です。

神経学的

IAPの上昇により頭蓋内圧（ICP）が上昇し、脳灌流圧（CPP）が低下する可能性があります。 ）、特に心臓出力の低下がある場合。

位置決めの生理学的効果

患者の位置決めは、手術によって異なります。たとえば、婦人科手術のトレンデレンブルグ体位（頭を下に向ける）、逆上腹部手術のためのトレンデレンブルグ（頭を上に向ける）（表2）。

トレンデレンブルグ（頭を下に向ける）

呼吸器への影響には、FRCのさらなる低下、V / Qの不一致の増加、無気肺のリスクの増加が含まれます。固定された気管内チューブに関連した肺とカリーナの頭側の動きに起因する気管支内挿管は防止する必要があります。心血管系では、最初は静脈還流が増加し、その後心拍出量が増加しますが、これにより、心血管疾患のない患者の心血管系への影響が全体的に最小限に抑えられ、代償性血管拡張が引き起こされます。トレンデレンブルグ体位による静脈還流の増加は、心筋コンプライアンスが低下している患者（肥大および/または虚血）では許容されない場合があります。

逆トレンデレンブルグ（頭を上げる）

呼吸器への影響はほとんどありません。トレンデレンブルグ体位は逆ですが、心臓血管系への影響はより顕著です。静脈還流が低下すると、心拍出量が低下し、血圧が低下します。これらの影響は、低揮発性または心血管障害のある患者でより顕著になります。

ガス吸収の生理学的影響

二酸化炭素は、そのまま腹部のガス注入に最も頻繁に使用されるガスです。無色、無毒、不燃性であり、静脈塞栓症（高溶解性）の場合に最大の安全マージンを持っています。それは腹膜から容易に吸収され、Paco2の増加を引き起こします。これは、心血管系に直接的および間接的（カテコールアミンレベルを上げることによる）の影響を及ぼします。したがって、頻脈、心臓収縮性の増加、および拡張期充満の減少は、心筋酸素供給対需要比の低下、および心筋虚血のリスクの増大をもたらす可能性があります。

ガス注入の影響

不整脈

迷走神経刺激に起因する結節リズム、洞性徐脈および心静止は、腹膜の伸展によって開始することができます。このような影響は、腹膜が急速に伸びるため、注入の開始時にさらに顕著になります。

皮下気腫、縦隔気腫、気胸

皮下気腫、縦隔気腫、気胸は、不正確なために発生する可能性があります。ガス注入針またはトロカールの配置、解剖学的異常、または腹圧の上昇に起因する弱い組織面を横切るガス解剖による。

静脈ガス塞栓症

静脈ガス塞栓症はまれですが、潜在的に致命的な合併症。二酸化炭素が血管に直接吹き込まれるか、ベンチュリ効果によって開いた血管にガスが引き込まれることによって発生する可能性があります。二酸化炭素によって引き起こされる生理学的影響は、その血液溶解度が高い場合、空気の場合よりも少なくなります。ただし、低血圧、不飽和化、および「ミルホイール」雑音が発生する可能性があります。治療には、腹部の急速な収縮と患者の蘇生が含まれます。重症の場合、他のガス塞栓症で推奨されているように、患者を左側臥位に置き、中心線を介して空気を吸引することができます。この合併症の管理は、このジャーナルで最近レビューされています（主要な参考文献を参照）。

外傷

トロカールの導入は、下にある臓器（肝臓、脾臓、膀胱など）に損傷を与える可能性があります。 、腸）、手術時にすぐに診断されない場合があります。血管の損傷も発生し、大規模な出血を引き起こす可能性があります。この状況で出血を抑えるには、オープンな手順が必要になる可能性があります。トロカールを直視下で導入すると、臓器損傷のリスクを減らすことができます。

麻酔管理

術前評価

完全な術前麻酔評価を実施する必要があります。アウト。気腹と患者の体位の潜在的な影響のため、心臓血管系と呼吸器系への特別な注意が不可欠です。病的肥満の患者は、術後呼吸不全のリスクが高いため、注意深い評価も必要です。これは、すべての患者が手術が開腹手術に変換され、その結果、術後の痛みと呼吸器系の問題が増加するリスクがあることを考慮する必要があるため、特に重要です。

腹腔鏡検査に対する絶対禁忌はまれです。相対的な禁忌には、重度の虚血性または弁膜性心臓病、頭蓋内圧の上昇（水頭症、脳腫瘍、頭部損傷など）、低揮発性血症などがあります。

前投薬

患者がいない限り、前投薬は必要ないことがよくあります。ベンゾジアゼピンが適切な場合は特に心配です。 H2遮断薬またはプロトンポンプ阻害薬は、誤嚥が発生した場合に肺炎の発生率を低下させるため、誤嚥のリスクが高い患者（例：裂孔ヘルニア、肥満）に投与できます。アトロピンは迷走神経誘発性徐脈を減少させる可能性がありますが、口渇や頻脈などの不快な副作用も引き起こします。術前に定期的に徐脈を処方するよりも、徐脈が発生したときに治療する方が望ましいと考えています。

麻酔技術

麻酔の選択は、手術の種類と患者の特徴によって異なります。 。主に婦人科である日中の環境での腹腔鏡手術の目的は、最小限の残留効果、良好な疼痛管理、および悪心または嘔吐を伴わない迅速な回復を達成することです。主要な腹部手術のための腹腔鏡手術は、患者がより広範囲の組織外傷を受けたため、異なる優先順位を持っていますが、より大きな鎮痛とモニタリングが利用できる病院にとどまります。すべての手術は、患者に対する生理学的変化の影響を考慮するだけでなく、外科的要件にも対応する必要があります。腹腔鏡手術の選択肢には、全身麻酔、局所麻酔、局所麻酔が含まれます。

全身麻酔

気管内挿管と制御された換気による全身麻酔は、気道を保護し、制御を可能にするため、最も安全な技術と見なされます。 Paco2のそして外科的露出を助けます;長い手技や胃食道逆流症の既往のある患者に強くお勧めします。手の換気中は胃拡張を避ける必要があります。これは、トロカールによる損傷のリスクを高め、手術の視界を損なうためです。膨満が生じた場合、胃を減圧するために胃管が必要になる場合があります。呼気終末二酸化炭素を維持するために、分時換気量を増やすことができます。これは、12〜15 mlkg-1の大量の呼気によって達成できます。これは微小無気力症、したがって低酸素血症を防ぎますが、胸腔内圧の上昇と心機能への悪影響を引き起こします。呼気終末陽圧（PEEP）の使用は、術中FRCを上昇させ、低酸素血症を軽減し、術後の無気肺を軽減するのにも役立つ可能性があります。ただし、PEEPは、特に気腹の存在下で心拍出量を低下させる可能性があります。したがって、注意して使用する必要があります。

ラリンジアルマスク気道（LMA）による自発呼吸は、逆流や肥満の病歴がなく、IAPが低く、程度が小さい短い手技を受けている患者に使用できます。頭の傾き。ただし、LMAは、気道を胃内容物の誤嚥から保護することも、Paco2を維持するための換気の制御を許可することもありません。

麻酔薬

麻酔の導入は、患者の指示に従って行う必要があります。亜酸化窒素による維持は、腸の膨張と関連していると考えられているため、腹腔鏡の視野が変化しているため、議論の余地があります。術後の吐き気と亜酸化窒素麻酔による嘔吐の増加は、おそらく婦人科腹腔鏡手術後にのみ発生し、他の手術後には発生しません。腹腔鏡手術の形態。プロポフォール注入は、日帰り手術に使用できます。これは、吐き気と嘔吐の軽減に関連しています。

麻酔

術後の麻酔要件は、手術によって異なります。術前または術中に投与されるアセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を含む単純な麻酔薬の組み合わせは、多くの場合、多くの手順に適しています。 s、特に腹腔内/後腹膜局所麻酔薬によって増強された場合（例：滅菌、ヘルニア修復）。日帰りの婦人科手術は、ほとんどの場合、短時間作用型オピオイド（アルフェンタニルまたはフェンタニル）で治療されますが、より広範囲の腹部手術では、長時間作用型オピオイドまたは主要な局所ブロックが必要です。

術中鎮痛もその性質によって決まります。手順ですが、長時間の手術では、短時間作用型の薬剤（レミフェンタニルなど）を使用すると、肺腹膜に対する反応の滴定が可能になります。

モニタリング

ECGを含む標準的なモニタリング、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリ、呼気終末二酸化炭素および薬剤モニタリングが不可欠です。手術と患者の状態によっては、追加のモニタリングが必要になる場合があります。

ガス注入された二酸化炭素の吸収には、分圧換気の調整と正常炭酸ガスの維持を可能にするために、呼気終末二酸化炭素の綿密なモニタリングが必要です。心肺機能が低下している場合、呼気終末とPaco2の差は大きく、予測できない可能性があり、動脈血ガスを直接測定する必要があります。呼気終末二酸化炭素モニタリングは、静脈ガス塞栓症の早期発見にも役立ちます。侵襲的動脈血圧モニタリングが使用されます。心血管障害のある患者では、これらの患者の尿量を監視することが有用です。心臓出力と経食道心エコー検査の監視も役立つ場合があります。

末梢神経刺激装置は、適切な筋肉麻痺を確実にし、リスクを伴う予期しない患者の動きを防ぎます。内臓の偶発的な損傷の。

局所麻酔

これは時々私たちでした日帰り婦人科手術のために編集。硬膜外麻酔は通常、必要に応じて、長時間の手術とブロックの延長を可能にするために好まれます。利点には、より迅速な回復、術後の悪心嘔吐の発生率の低下、全身麻酔に関連する影響の回避（喉の痛み、気道の外傷など）、およびオピオイドの必要性の減少が含まれます。不利な点には、非常に高い（T2–T4）広範囲にわたるブロックの必要性が含まれ、その結果、心筋の鬱病、徐脈、および静脈還流の低下が起こります。局所ブロックは、横隔膜の炎症によって引き起こされる肩の先端の痛みによる患者の不快感を和らげません。

局所麻酔

これは、腹腔鏡下手術、肝生検、または病期分類に役立つ方法です。転移性疾患の。利点は局所麻酔に似ていますが、欠点には患者の不安や痛みの増加が含まれます。鎮静が必要な場合があり、それ自体が呼吸抑制などの合併症を引き起こす可能性があります。腹膜刺激の量を最小限に抑えるために、ガス注入ガスとして二酸化炭素の代わりに亜酸化窒素を使用することができます。ただし、可燃性であり、ジアテルミーは使用できません。

術後の回復

腹腔鏡下手術後の回復は、一般に開腹手術後よりも迅速です。肺機能はよりよく保存され、強制肺活量（FVC）と1秒での強制呼気量（FEV1）がわずかに減少するだけで、無気肺が少なくなり、ガス交換が向上します。傷が小さく、筋肉の外傷が少ないため、痛みも大幅に軽減されます。一部の患者は、肩の先端の痛みが最も不快感を引き起こすことに気づきます。ただし、これは短命です。術後イレウスの発生率の低下とより迅速な動員もあります。これらすべての要因により、入院期間が短くなり、仕事に早く戻ることができます。

気腹によって引き起こされる心血管系への影響は解放後も続く可能性があるため、回復中はモニタリングを継続する必要があります。軽度の合併症の予防と治療は、不必要な入院を防ぐために重要です。

キー参照

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