すべての悪の「根」：証拠の増加が半月板の根の涙の修正をサポート

修正しない場合

2019年の系統的レビューを実施して、患者の転帰に影響を与える要因を特定しました。半月板の根の修復により、既存の高悪性度の軟骨破壊および5度を超える内反アライメントのある患者は転帰不良である可能性が高いことがわかりました。いくつかの研究はまた、BMI > 30 kg / m2と軟骨下崩壊の既存の証拠は、手術に対する相対的な禁忌である可能性があることを示唆しています。手術の候補者ではない患者は、非手術的治療を受ける必要があります。健康な関節面と急性半月板根の裂傷を伴う外科手術の候補者は、関節鏡視下半月板根の修復を受ける必要があります。関節軟骨の摩耗がほとんどまたはまったくない状態で慢性半月板の涙が出る患者（アウターブリッジグレード1または2）は半月板の根の修復の候補ですが、進行した変性変化を示す症候性の涙の患者（アウターブリッジグレード3または4）は関節鏡の候補です半月板切除術。過度の内反変形のある患者は、段階的または付随する高位脛骨骨切り術の可能性についても評価する必要があります。

それらを修正する方法

これらの損傷を修復する技術は長い道のりを歩んできました。当初、修復は膝の後ろのオープンアプローチによって行われましたが、関節鏡による修復に半月板の根に固有の器具を使用するように進化しました。最近認識された技術は、縫合糸アンカー修復および経脛骨プルアウト修復である。涙の減少、ギャップ距離、および治癒率の観点から技術の結果を比較した研究は1つだけです。合計22人の患者が各グループに属し、平均25か月間追跡されました。この研究では、2つの修復タイプから同様の結果が観察されました。しかし、多くの外科医は、縫合糸アンカー技術の技術的な難しさに基づいて、経脛骨プルアウト技術を好みます。

修復は、患者を手術台に仰向けに置いた状態で行われます。同時に靭帯が不安定になった場合は、麻酔下で検査を行います。止血帯は、脚ホルダーに配置された手術脚に配置され、反対側の脚は外転あぶみに配置されます。標準的な前外側および前内側ポータルは、膝蓋腱に隣接して作成されます。関節は生理食塩水で満たされ、30度の関節鏡カメラが使用されます。これらの涙は術前に特定するのが難しいため、外科医は常に術中に特定された根の涙を修復する準備をする必要があります。

涙が特定されたら、脛骨ソケットの準備に注意を向けます。ソケットは、同側ポータルを介して配置され、内側フットプリントの中心に配置されたルート固有の経脛骨ガイドで作成されます（図3a）。ガイドピンは、脛骨結節のすぐ内側にある近位内側脛骨の切開を通して関節に導入され、続いてフリップカッタータイプのドリルで脛骨ソケットが作成されます（図3bおよび3c）。ソケットの準備に続いて、フリップカッターは将来の縫合糸の通過のためにファイバースティックと交換されます（図3d）。半月板固定の場合、自由な非吸収性の縫合糸が、自己回収縫合糸通過装置を備えた単純なシンチ構成で、引き裂かれた半月板を通過します。半月板の根を本来の根の付着部に戻すために、2〜3本の縫合糸を脛骨ソケットに通して張力をかけます（図4）。脛骨の固定は、膝を90度屈曲させた皮質ボタンまたはアンカーで行われます。次に、半月板を精査して、根の十分な縮小と固定を確認します。

広く受け入れられている術後プロトコルはありませんが、患者は通常、膝を下にして非体重負荷またはタッチダウン体重負荷に制限されます。 6週間の完全延長。彼らは膝を動かすことができますが、膝の屈曲は90度に制限されています。術後6週間で、ブレースは中止され、無制限の可動域で体重負荷を進めることができます。彼らは、手術後4か月まで、90度の屈曲を超えて膝に負荷をかけることを制限されており、通常、3か月後に活動に戻ります。 Alan M. Reznik、MD、MBA、FAAOSは、ストレートブレースで3〜4週間体重を支えず、7週目まで内側アンローダーブレースで部分的に体重を支え、その後、体重を支えることを好みます。快適さが痛みなしでいっぱいになるまで許すようにアンローダーブレース。多くの患者はコンパートメントのストレス過負荷、さらにはプラトーのストレス不足骨折を抱えているため、患者は術後4か月までアンローダーブレースを使用し続け、その後、必要に応じて手術後1年間は衝撃活動のためにブレースを使用する必要があります。

今後の方向性

このトピックは最近スポーツ文学で注目を集めているため、まだいくつかの方向性を探る必要があります。現在まで、半月板修復と半月板切除術または保存的治療を比較した前向き研究はありません。急性涙と慢性涙を定義し、それが管理の観点から私たちの判断にどのように影響するかを定義するための優れたスケジュールはまだありません。限られた臨床研究では、結果の観点から2つの主要な修復技術を比較しているため、より多くの研究が必要です。また、リハビリテーションプロトコルを導く正当な理由はなく、半月板の根の修復に固有のリハビリテーションプロトコルもありません。これらは専門家の意見のみに基づいています。

結論

半月板の根の裂傷は、他の種類の半月板損傷とは異なります。臨床医は、MRIを使用しても臨床的に診断するのが難しいため、これらの損傷については高い疑いを持っている必要があります。適切な患者では、保存的治療が進行性関節炎の一因となる可能性があるため、半月板の根の涙を修正する必要があります。半月板の根の涙を修復することで、主観的および放射線学的な結果が改善されるという大きな利点があるという証拠が増えています。

Logan Petit、MDは、エールニューヘブンヘルスの整形外科研修医です。ニューハンプシャーで育ったプチ博士は、チューレーン大学の医学部を卒業しました。プチ博士は、整形外科研修を終えたら、スポーツ医学のフェローになることを計画しています。

アランM.レズニック医学博士、MBA、FAAOSは、スポーツ医学と関節鏡手術を専門とし、AAOSNowに勤務しています。編集委員会。彼はAAOSコミュニケーションキャビネットおよび研究と品質に関する委員会の前メンバーでした。レズニック博士は、コネチカット整形外科の最高医療責任者、イェール大学医学部の整形外科助教授、およびコンサルタントです。

1. Pagnani MJ、Cooper DE、Warren RF：内側メニスカスの押し出し。 Arthroscopy 1991; 7：297-300。
2. Cinque ME、Chahla J、Moatshe G、et al：半月板の根の涙：静かな流行。 Br J Sports Med 2018; 52：872-6。
3. Krych AJ、Hevesi M、Leland DP他：半月板の根の損傷。 J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF、Ho CP、James E、et al：半月板後根病変の検出のための3.0T磁気共鳴画像法の診断精度。 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23：152-7。
4. Johannsen AM、Civitarese DM、Padalecki JR、et al：内側および外側半月板の後根付着の定性的および定量的解剖学的分析。 Am J Sport Med 2012; 40：2342-7。
5. Johnson DL、Swenson TM、Livesay GA他：人体半月板の挿入部位の解剖学：基礎としての肉眼的、関節鏡的、および地形学的解剖学半月板移植用。 Arthroscopy 1995; 11：386-94。
6. Choi SH、Bae S、Ji SK、et al：内側半月板の半月板根断裂のMRI所見：冠状、矢状および軸方向の画像に重点を置いています。 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20：2098-103。
7. Harper、KW、Helms、CA、Lambert、HS、et al：放射状半月板損傷：重要性、発生率、およびMRの外観。 AJR Am J Roentgenol 2005; 185：1429-34。
8. LaPrade CM、James EW、Cram TR他：半月板の根の涙：涙の形態に基づく分類システム。 Am J Sports Med 2015; 43：363-9。
9. Allaire R、Muriuki M、Gilbertson L、et al：内側半月板の後根の裂傷の生体力学的結果。半月板全摘術に似ています。 J Bone Joint Surg Am 2008; 90：1922-31。
10. LaPrade CM、Foad A、Smith SD他：非解剖学的後内側半月板根修復の生体力学的結果。 Am J Sports Med 2015; 43：912-20。
11. Chung KS、Ha JK、Yeom CH、et al：半月板部分切除術と内側半月板後根断裂の再固定との臨床的および放射線学的結果の比較：a最低5年間のフォローアップ。関節鏡検査2015; 31：1941-50。
12. Bernard CD、Kennedy NI、Tagliero AJ、et al：内側半月板後根涙液治療：非手術管理、半月板部分切除、および修復の一致したコホート比較。 Am J Sports Med 2020; 48：128-32。
13. Chung KS、Noh JM、Ha JK、et al：内側半月板後根裂傷に対する経脛骨プルアウト修復の生存率分析と臨床転帰：5- 10年間の追跡調査。 Arthroscopy 2018; 34：530-5。
14. Jiang EX、Abouljoud MM、Everhart JS他：半月板の根の修復の成功に関連する臨床的要因：系統的レビュー。 Knee 2019; 26：285-91。
15. Kim JH、Chung JH、Lee DH、et al：内側半月板の後根裂傷における関節鏡視下縫合糸アンカー修復と引き抜き縫合糸修復：前向き比較研究。 Arthroscopy 2011; 27：1644-53。

涙の分類

• 識別されると、涙は損傷パターンに基づいて分類されます。
• タイプIの涙は部分的な涙であり、安定しています。
• タイプIIの涙が最も一般的であり、半月板の根の付着から9mm以内の完全な放射状の涙として発生します。
• タイプIIIの裂け目は、完全な根の剥離を伴うバケットハンドルの裂け目です。
• タイプIVの裂傷は、根の剥離を伴う複雑な斜めまたは縦の裂傷です。
• タイプVの裂傷は、根の付着の骨の剥離です。
  出典：LaPrade CM、James EW、Cram TR、et al：半月板の根の涙：涙の形態に基づく分類システム。 Am J Sports Med 2015; 43：363-9。

根の裂傷の診断を見つけるMRI

1. 冠状画像での根の垂直線形欠陥（図2a）
2. >冠状シーケンシングでの3mmの半月板押し出しの証拠（図2b）
3. アキシャルイメージングでの根の放射状の裂傷（図2c）
4. 「ゴーストサイン」は、矢状イメージングでのメニスカスの明確な外観であり、後続のカットで消えます（欠陥の近くにボリューム平均化効果があり、通常の暗いメニスカス三角形の後に明るい灰色が続く場合があります）。 1つは幽霊のような半月板で、次に骨付着部位の前に欠けている三角形があります。）（図2d）