UCサンディエゴの臨床医学の実践ガイド

肺検査

• 検査と観察
• 解剖学
• 触診
• 打診
• 聴診
• 肺の音のサンプル

肺検査の4つの主要な要素（検査、触診、打診、聴診）は、心臓と腹部の検査にも使用されます。したがって、この時点で適切な技術を学ぶことで、これらの他の検査を実行する能力も向上します。重要な情報源である重要な兆候については、他の場所で説明しています。

検査/観察：

患者の呼吸を観察するだけで、大量の情報を収集できます。特に注意してください。 ：

1. 患者の一般的な快適さと呼吸パターン。彼らは苦痛、発汗、苦労しているように見えますか？呼吸は規則的で深いですか？
2. 呼吸の補助筋肉の使用（例：scalenes、sternocleidomastoi ds）。それらの使用は、呼吸困難のいくつかの要素を意味します。
3. 患者の色、特に唇と爪床の周り。明らかに、青は悪いです！
   

   爪床のチアノーゼ

4. 患者の位置。極端な肺機能障害のある人は、しばしば直立して座ります。本当の苦痛の場合、彼らは前かがみになり、三脚位置として知られている位置で両手を膝に置きます。
   肺気腫が三脚位置で曲がっている患者

   

5. 肺気腫の場合によく見られる、口すぼめ呼吸による呼吸。
6. 話す能力。時には、呼吸数が非常に高く、および/または呼吸の仕事が非常に大きいため、患者が完全な文章で話すことができない場合があります。これが発生した場合は、彼らが話すことができる単語の数に注意してください（つまり、呼吸あたりの単語が少ないほど、問題は悪化します！）。
7. 時折呼吸に関連する可聴ノイズ、大きな気道の分泌物によって引き起こされる喘鳴またはうがいは、「裸の」耳に聞こえます。
8. 吸気中の腹壁の動きの方向。通常、横隔膜の下降は腹腔内の内容物を押し下げ、壁を外側に押し出します。重度の横隔膜の平坦化（肺気腫など）または麻痺の場合、逆説的な呼吸と呼ばれる、吸気中に腹壁が内側に移動することがあります。これが当てはまると思われる場合は、呼吸しながら患者の腹部に手を置いてください。これにより、患者の動きが強調されます。
9. 明らかな胸部または脊椎の変形。これらは、慢性の結果として発生する可能性があります。肺疾患（例、肺気腫）は、先天的に発生するか、その他の方法で後天性になります。いずれの場合も、患者の正常な呼吸能力を損なう可能性があります。いくつかの一般的な変種は次のとおりです。
   • 漏斗胸：胸骨の下面の先天性後方変位。これにより、胸がやや「くり抜かれた」外観になります。 X線は胸骨下部の微妙な凹面の外観を示しています。
     

     

   • 樽状胸郭：肺気腫および肺の過膨張に関連しています。付随するX線はまた、
     前後の直径の増加と横隔膜の平坦化を示しています。
     

     

   • 脊椎の異常：
     • 後弯症：患者を前屈させます。同じ患者の付随するX線は、脊椎の極端な湾曲を明確に示しています。
       

       

     • 脊柱側弯症：脊椎が左または右に曲がっている状態。下の写真では、脊椎の脊柱側弯症により、右肩の領域が左よりもいくらか高く見えます。曲率はX線でより顕著になります。
       

       

肺の解剖学的構造のレビュー：

肺の検査の理解は、表面構造間の関係を認識することによって大幅に強化されます。骨格、および肺の主な葉。一部の表面の目印（乳房の乳首など）は、下にある構造との正確な関係を常に維持するとは限らないため、これは難しい場合があることを認識してください。それにもかかわらず、表面マーカーは、皮膚の下にあるものへの大まかなガイドを提供します。以下の写真は、これらの関係を示しています。肺モデルの多色領域は、さまざまな葉の正確な解剖学的セグメントを識別しますが、これは検査では理解できません。メインローブは黒で縁取られています。次の略語が使用されます。RUL=右上葉。 LUL =左上葉; RML =右中葉; RLL =右下葉; LLL =左下葉。

触診：

触診は、正常な胸部の検査において、関心（肺）は肋骨で覆われているため、触診できません。役立つ可能性のある具体的な状況は次のとおりです。

1. 通常の胸部可動域の強調：親指を背骨に向けて、患者の背中に手を置きます。最初に手をこすり合わせて、手をこすり合わせます。患者に触れる前は冷たすぎないでください。患者が深呼吸をするときは、手を対称的に外側に持ち上げる必要があります。胸膜腔（空気や体液など）が何かで満たされると、非対称の肺拡張につながるプロセスが発生する可能性があります。患側の手が外側に移動する度合いが少ないため、検出されます。この非対称性を検査で特定するには、多くの胸骨疾患が必要です。
   胸部可動域の検出

   

2. 触覚フレミタス：正常な肺は触知可能な振動感覚を胸壁に伝達します。これはフレミタスと呼ばれ、両手の親指の側面を胸の両側にしっかりと当てることで検出できます患者が「99」という言葉を言っている間、この操作は後胸部全体が覆われるまで繰り返されます。手の骨の側面は、これらの振動を検出するのに特に敏感であるため、使用されます。
   
   

   震えの評価

   病的状態は震えを変化させます。特に：

   1. 肺硬変：通常は空気で満たされた肺実質が体液または組織で充満したときに、最も一般的には肺炎の状況で圧密が発生します。実質の十分な大きさのセグメントが関与している場合、それは空気と音の伝達を変える可能性があります。統合が存在する場合、震えはより顕著になります。
   2. 胸水：胸水と呼ばれる液体は、肺と胸壁の間に存在する潜在的な空間に集まり、肺を上向きに移動させる可能性があります。浸出液の震えが減少します。
   

   

   一般に、震えはかなり微妙な所見であり、圧密または胸膜液を識別する主要な手段と考えるべきではありません。ただし、他の調査結果（以下を参照）がこれらのプロセスのいずれかの存在を示唆している場合は、裏付けとなる証拠を提供できます。

   

   肺を表すスポンジを使用すると、浸出液と浸潤をより簡単に理解できる可能性があります。このモデルでは、浸透物はスポンジ自体（左側のスポンジ）に侵入した青い色で描かれています。浸出液は、肺が浮かんでいる青い液体で表されます（右側のスポンジ）。

3. 痛みを伴う領域の調査：患者が特定の部位の痛みを訴える場合は、その領域の周りを注意深く触診することが明らかに重要です。さらに、特別な状況（外傷など）では、肋骨骨折、皮下気腫（ライスクリスピーやバブルペーパーを押すような感覚）などの証拠を探すために注意深い触診が必要です。

パーカッション：

この手法では、空気で満たされた構造（通常の肺など）を覆う表面を叩くと共鳴音が発生し、液体または組織で満たされた空洞に対して同じ操作を繰り返すと、比較的鈍い音。正常な空気で満たされた組織が液体（胸水など）によって置き換えられたり、白血球や細菌（肺炎など）が浸潤したりした場合、打診によって弱くなった音が発生します。あるいは、肺または胸膜腔にそれぞれ慢性（例：肺気腫）または急性（例：気胸）の空気を閉じ込めるプロセスは、打診時に超共鳴（すなわち、より太鼓のような）音を生成します。最初は、このスキルを実行するのは少し厄介であることがわかります。ダウンストロークの下部でターゲットに指を打ち付けながら、手首で手を自由に振れるようにします。手首が硬いため、指をターゲットに押し込む必要があり、正しい音が出ません。さらに、共鳴するものとそうでないものの耳を発達させるには時間がかかります。覚えておくべきいくつかの事柄：

1. あなたが自分の権利で打診している場合手、患者の背中の左側に少し立ってください。
2. 両手で反対側の肩をつかみ、胸の前で両手を交差させるように患者に依頼します。これは、肩甲骨をパーカッションフィールドから離れるように横方向に引っ張るのに役立ちます。
3. 肩甲骨と脊柱の間に存在する「路地」を下に移動します。これにより、骨に打診を避けることができます。
4. 左中指の遠位指骨間関節（つまり最後の関節）を右中指の先端で打つことに集中してみてください。瀉血を最小限に抑えるために爪を切ることをお勧めしますので、衝撃は鮮明でなければなりません！
5. 左中指の最後の2つの指骨は、患者の背中にしっかりと置かれている必要があります。残りの指が患者に触れないようにするか、そうでない場合は、指先だけを置いてください。パーカッションノートの減衰を最小限に抑えるには、あまりにも厄介です。
6. 1つのスポットをパーカッションする場合は、2〜3回の鋭いタップで十分ですが、必要に応じてさらに自由に行ってください。次に、手をいくつかのスペースの下に移動し、操作を繰り返します。一般に、5かそこらの異なる場所での打診は1つの半胸をカバーする必要があります。左胸を打った後、手を横切って動かし、右側で同じ手順を繰り返します。片側に異常を検出した場合は、比較のために手をもう一方の側にスライドさせることをお勧めします。このように、一方の胸部がもう一方の胸部のコントロールとして機能します。一般に、打診は肺後部に限定されます。 。ただし、聴診（下記参照）で前部または側部の異常が明らかになった場合は、これらの領域を打診することで原因を特定できます。
   打診法

   

7. 目標は、肺の基部に向かって下に移動すると、ある時点で音質が変化することを認識することです。これは通常、胸部を離れるときに発生します。ダイアフラムの正確な位置を特定することは特に重要ではありませんが、最大吸気と呼気のレベルの違いに気付くことができれば、なおさらです。最終的には、胸を見るだけで正常な肺が終わる場所。これが行われる正確な椎骨レベル発生することは実際には関係ありません。
8. 「スピードパーカッション」は、鈍い領域と共鳴する領域の違いを強調するのに役立つ場合があります。このテクニックの間、検査官は左（つまり打楽器ではない）の手を患者の背中に一定の速度で動かし、胸部の底に向かって進むにつれてそれを継続的に叩きます。これは変曲点になる傾向があります。 （つまり、共鳴から鈍いへの変化）より顕著になります。

パーカッションを練習します！左肋骨縁の周りにあるはずの自分の胃の泡を見つけてみてください。心臓の位置に注意してください。 、左胸をタップすると、右胸を叩いたときとは異なる音が鳴ります。壁にパーカッションをかけ（シートロックの場合）、スタッドを見つけてください。さまざまな量の水で満たされたタッパーウェアをタップします。これは、生成される可能性のあるさまざまな音色の感覚を養うのに役立つだけでなく、テクニックを練習することもできます。

聴診：

前に胸部では、その領域で肺のどの葉が最もよく聞こえるかを思い出してください。下葉は後部領域の下3/4を占めます。右腋窩で聞こえる右中葉。左腋窩の舌;前胸部と後部領域の上部1/4にある上葉。これは、解剖学的境界（肺炎など）によって制限される可能性のある病理学的プロセスの場所を特定するのに非常に役立ちます。多くの疾患プロセス（肺水腫、気管支収縮など）はびまん性であり、複数の分野で異常な所見を示します。

1. 聴診器を装着して耳の部分を固定しますあなたから離れて向けられています。ダイヤフラムがかみ合うようにスコープのヘッドを調整します。よくわからない場合は、横隔膜を軽く引っかいてノイズを発生させます。そうでない場合は、頭をひねってもう一度やり直してください。聴診器の頭をシャツにそっとこすり、冷たすぎないようにしてから置いてください。患者の皮膚に。
2. 後部領域の上面（つまり、患者の背中の上部に向かって）を最初に検査します。1つのスポットを聞いてから、聴診器を同じ位置に移動します。反対側で繰り返します。これも、一方の肺をもう一方の肺の比較のソースとして使用します。後胸全体は、両側の約4か所で聞くことでカバーできます。もちろん、何か異常な音が聞こえた場合は、もっと多くの場所で聞く必要があります。
   肺聴診

   

3. 患者の後ろに立ったまま、肺と右中葉を調べることができます。
4. 次に、前に移動して、前野を聞きます。同じ方法です。これは通常、患者が直立した状態で行われます。女性患者に横になるように頼むと、胸が横に倒れるため、検査のこの部分が簡単になります。

「ガウン管理」についての考え&患者に適切に/敬意を持って触れる：

一般的な身体検査に関連する緊張の原因はいくつかありますが、胸部検査中に実際に前面に出されます。これには次のものが含まれます。

• 検査する領域は適度に露出している必要がありますが、患者は可能な限り覆われている必要があります
• 触診の必要性敏感正確な試験を実施するための領域-特に知り合いがほとんどいない人に触れる必要があります-特に異性の場合は厄介です
• 医学の初心者として、あなたは試験のこの側面が「不自然」&したがって、非常に敏感です。これは良いことです。

敏感でありながら徹底的な検査を実施するための秘訣：

• 実施する前に「何をしているのか（なぜ）」を説明する→「部屋の象」を認める”！
• 必要最小限の肌を露出します。これには、ガウン&ドレープ（男性&女性）
• 女性患者の心臓&肺の検査：
  • ptに事前にブラを外してもらいます（心臓が聞こえません）生地を通してよく）
  • 必要な範囲でのみ胸部を露出させます。肺の検査では、胸の上部のみを露出させることで前野を聞くことができます（下の写真を参照）。
  • 患者の助けを借りて、心臓を聞く能力を高める位置まで胸を上げるように依頼します
• 急いではいけません。冷酷なファッション、または痛みを引き起こす
• お願いします…ガウンを通して体の部分を次のように調べないでください：
  • それは不十分な技術を反映しています
  • あなたは物事を見逃します
  • スコア付き試験（OSCE、CPX、USMLE）でポイントを失います！

覚えておいてください-衣服や「ヘビ」聴診器のダウンシャツ/ガウンを調べないでください

優れた試験オプション

注目に値するいくつかの追加事項

1. 質問するあなたがあなたの試験を行っている間、彼らの口を通してゆっくりと深い呼吸をする患者。これにより、患者は呼吸ごとに大量の空気を動かすようになり、持続時間と強度が増し、存在する可能性のある異常な呼吸音の検出可能性が高まります。
2. 患者に咳をさせると役立つ場合があります。聴診を開始する前に数回。これにより、気道分泌物が除去され、肺基部の小さな無気力（すなわち虚脱）領域が開きます。
3. 患者が座ることができない場合（例：神経疾患の場合、術後状態など）、患者さんが横になった状態で聴診を行うことができます。患者さんが自力で動けない場合は助けを求めてください。それでもできない場合は、横向きに聞くことで最小限の検査を行うことができます。 /患者が仰向けになっているときの後方。
4. 患者に強制的に息を吐き出すように要求すると、通常の流量で呼吸しているときに聞こえない可能性のある異常な呼吸音（特に喘鳴）を強調するのに役立つ場合があります。

何が聞こえると思いますか？聞くべきいくつかの基本的な音：

1. 通常の呼吸量で口から呼吸している健康な人は、空気が肺に突入するときに柔らかな吸気音を生成し、呼気時にほとんどノイズが発生しません。これらは小胞性呼吸音と呼ばれます。
2. 喘鳴は、気管支収縮、分泌物、および/または関連する粘膜浮腫によって狭められた気道に空気が押し出されるときに、呼気（場合によっては吸気）中に発生する口笛タイプの音です。これは、肺のすべての葉に影響を与えるびまん性プロセス（喘息や肺気腫など）に関連して最も一般的に発生するため、すべての分野で頻繁に聞こえます。重大な気管支収縮の場合、呼吸の呼気段階（吸気と比較して）が著しく延長されます。臨床医はこれをI対E比の減少と呼んでいます。閉塞が大きいほど、インスピレーションに比べて呼気が長くなります。時折、肺炎によって誘発された閉塞性腫瘍または気管支収縮で発生する可能性があるように、単一の解剖学的領域に限定された場合、気道狭窄時に限局性喘鳴が発生する可能性があります。吸気時にのみ聞こえる喘鳴は喘鳴と呼ばれ、気管/上気道のレベルでの機械的閉塞に関連しています。これは、気管の真上にステテスコープを置くことで最もよく理解できます。
3. ラ音（別名、パチパチ音）は、肺胞および間質腔内に体液が蓄積するプロセスに関連して発生する引っかき音です。髪の毛を耳の近くでこすり合わせる音に似ています。肺水腫は、少なくとも高齢者の集団ではおそらく最も一般的な原因であり、対称的な所見をもたらします。これは、下葉の最も依存している部分で最初に発生し、病気が進行するにつれて基部から頂点に向かって広がる傾向があります。一方、肺炎は、肺胞充満の離散領域をもたらす可能性があり、したがって、肺の特定の領域に限定されたクラックル音を生成します。ベルクロの断片を分離するときに発生するノイズと同様に、非常にはっきりとした、びまん性の、乾いた音のパチパチという音は、比較的まれな状態である肺線維症によって引き起こされます。
4. 肺実質の密な硬化は、肺炎は、大きな気道ノイズ（すなわち、気管の聴診で通常聞こえるノイズ…管状または気管支の呼吸音として知られている）を末梢に伝達します。この設定では、統合された肺は素晴らしい伝導媒体として機能し、中心の音を直接エッジに転送します。シュノーケルで呼吸するときに発生するノイズと非常によく似ています。さらに、患者に「eee」という文字を言うように指示すると、聴診中に鼻音の「aaa」として検出されます。これらの「eee」 「aaa」への変更はエゴフォニーと呼ばれます。初めてそれを検出すると、患者は実際に「aaa」と言っていると思います…彼らが本当にあなたをフォローしていることを確認するために、それを数回繰り返します
5. 気管支炎やその他の粘液生成プロセスで発生する可能性があるように、より大きな気道で形成/収集される分泌物は、最後のビットを吸うときに生成される音と同様に、ゴロゴロタイプのノイズを生成する可能性があります。ストローで牛乳を振る。これらのノイズはロンチと呼ばれます。
6. 胸水を聴診すると、非常にこもった音が発生します。ただし、浸出液の上の領域を注意深く聞くと、下から押し上げられる液体によって圧縮された肺から発生する、硬化を示唆する音が聞こえる場合があります。非対称性の胸水は、胸の両側の検査で異なる所見が得られるため、おそらく検出が容易です。
7. 重度で安定した肺気腫の患者の聴診では、音がほとんど発生しません。これらの患者は、重大な肺の破壊と空気の閉じ込めに苦しんでおり、その結果、ほとんど騒音を発生させない小さな呼吸量で呼吸します。喘鳴は、急性の炎症過程が重なっている場合に発生します（上記を参照）。

上記の手法のほとんどは補完的です。たとえば、打診で検出されたくすみは、肺硬変または胸水を表している可能性があります。同じ領域での聴診は、これらの可能性を区別するのに役立つはずです。圧密は気管支呼吸音を生成し、浸出液は比較的音がないことに関連しているためです。同様に、震えは圧密によって増加し、浸出によって減少します。そのため、ある調査結果を使用して別の調査結果の重要性を確認し、試験の特定の側面を繰り返す必要がある場合があります。病理学的な所見はほとんどありません。最も有益な絵を描くために一緒に使用すると、それらは最大の意味を持ちます。

サンプルの肺音

（マイケルウィルクス博士、MD-UCデイビスおよびUCLA医学部の提供） ）

• 気管支呼吸音
• 小胞呼吸音
• クラックル音
• 喘鳴
• 喘鳴
• 通常の音声E
• エゴフォニー

聴診アシスタント-限定サンプリング肺音のこのサイトで見つけることができます。

多くの場合、患者は活動や動きによって引き起こされる症状を訴えます。そのような例の1つである運動時の息切れは、重大な心機能障害または肺機能障害のマーカーとなる可能性があります。最初の検査は比較的明らかにされていないかもしれません。このような場合、心臓および肺の検査の動的な拡張として、観察された歩行（パルスオキシメータ、可能な場合は心拍数と酸素飽和度を継続的に測定するデバイスを使用）を検討してください。距離や歩行時間の観点から患者の運動耐容能を定量化することで、活動によって誘発される症状の評価に重要な情報を提供できます。また、患者が自分に挑戦するタスクを実行するように求められない限り、明らかではない病気を明らかにするのに役立つ場合があります。予備力の低下患者の歩行速度、活動時間、走行距離、呼吸困難の発症、心拍数と酸素飽和度の変化、運動中の会話能力、および患者が活動を制限していると特定したその他の事項に特に注意してください。 。このローテクテストから得られた客観的なデータは、病気や症状の重症度を判断するのに役立ち、可能な診断のリストを作成し、問題の性質をさらに詳しく説明するために追加のテストを合理的に使用するのに役立ちます。症状が所見と釣り合っていないように見える場合、または患者がほとんどコンプを報告しない場合に、客観的な情報を提供するのに特に役立ちますlaintsはまだかなりの量の病気を持っているようです。また、機能ステータスに実際の変化があったかどうかを判断するために、後続の評価中に参照できる測定値も生成されます。