要約
穿孔性十二指腸潰瘍はまれですroux-en-Y胃バイパス（RYGP）後に見られる合併症。それらは、放射線学的評価で気腹を示すことはめったにないため、診断のジレンマとして現れることがよくあります。これらの潰瘍の病態生理学に関してコンセンサスはありません。ただし、迅速な治療が必要です。穿孔性十二指腸潰瘍とRYGPの遠い歴史を持つ2人の患者を紹介します。彼らの個々の外科的管理は、文献レビューと同様に議論されています。急性腹痛とRYGBの病歴を呈する患者では、気腹がなくても鑑別診断において穿孔性潰瘍は非常に高い必要があると結論付けています。これらの患者では、これらの患者の診断と治療を支援するために、早期の外科的調査が最も重要です。
1。はじめに
消化性潰瘍疾患、特に除外された胃または十二指腸の穿孔性十二指腸潰瘍は、RYGPを受けた患者では非常にまれにしか発生しません。米国では毎年10万件をはるかに超える胃バイパス手術が行われていますが、文献では21例の穿孔性十二指腸潰瘍しか報告されていません（表1）。さらに、報告された症例のほとんどは、プロトンポンプ阻害剤（PPI）がそれほど自由に使用されていなかった胃バイパスの初期に対応しています。 RYGP患者の穿孔性十二指腸潰瘍の診断は困難な場合があり、特に胃の残骸を除去する可能性のある役割に関しては、外科的治療にばらつきがあります。 roux-en-Y胃バイパス後の穿孔性十二指腸潰瘍の2例を提示し、これらの患者の管理について説明します。
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2。症例＃1
59歳の男性観光客が、腹部の右側と背中に広がる急性発症の上腹部痛の1日の病歴を持って救急治療室に来院しました。彼は他の胃腸症状を否定し、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の服用を否定しました。彼は、10年前に母国で短期または長期の合併症なしに行われた腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術の病歴を示しました。彼はRYGB（ボディマス指数、BMI 37.7）の前に125キログラムの体重があり、高血圧と2型糖尿病に苦しんでいました。 RYGBに続いて、彼の体重の最下点は90キログラムであり、彼の併存疾患は解決しました。身体検査は、腹膜炎の証拠なしに、心窩部に軽度の頻脈と圧痛を明らかにしました。彼の体重は96キログラムであり、臨床検査では、リパーゼレベルが1,043ユニット/リットル（通常の範囲は23〜300ユニット/リットル）に上昇した場合にのみ有意でした。胸部および腹部のX線写真は自由空気を示さなかった。経口および静脈内造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）スキャンが得られ、かま状靭帯に沿った自由空気追跡のいくつかの病巣、右傍結腸樋内の遊離液、および膨張して肥厚した胆嚢が示されました（図1）。造影剤の血管外漏出はなく、胃空腸吻合は無傷であるように見えた。胃または十二指腸の除外された部分にある穿孔された内臓の懸念から、腹腔鏡検査が決定されました。
最初の調査で、灌注および吸引された胆汁性腹水が明らかになりました。十二指腸の最初の部分を注意深く検査すると、胆嚢の内壁によって部分的に密封された8mmの穿孔が明らかになった。欠損は腹腔鏡下で、主に非吸収性の縫合糸を使用して閉じられ、大網で支えられた。十二指腸の隣の肝下腔に2つの閉じた吸引ドレーンが残った。ヘリコバクターピロリ（H. pylori）の血清学は陰性でした。術後に肝胆道イミノ二酢酸（HIDA）スキャンを行い、穿孔が密閉されたままであることを確認しました。術後4日目までに患者は完全に回復し、排液管は除去された。彼は術後の健康診断のために退院してから1週間後に診察を受け、その後帰国しました。
3。症例＃2
2002年に外部施設で腹腔鏡下ルーアンY胃バイパスの病歴を有する37歳の男性が、1週間の漸進的に増加する鋭い上腹部痛を伴って救急科に来院した。 、新しい拡散品質で。それは、提示の24時間前の背中への放射線および悪心および嘔吐の発症と関連していた。彼は、発熱、便秘、便秘、およびNSAIDの使用を否定しました。彼の病歴は、消化性潰瘍疾患および吻合部のびらんによる胃腸出血にとって重要でした。彼は毎日1本のワインを飲み、胃袋と空腸の上部内視鏡検査で2回陰性でしたが、最後の1回はこの入院の7か月前でした。
試験では、彼は病的肥満のBMI47のままでした。彼は熱心で、バイタルサインは通常の範囲内でした。彼は、軽度の上腹部圧痛を伴う軟らかい腹部を有し、腹膜徴候はなかった。彼のWBCは9.3で、好中球は79％でした。 H.ピロリ血清学は陰性でした。胸部および腹部のX線写真は気腹を示さなかった。コンピューター断層撮影（CT）スキャンにより、十二指腸、空腸、横行結腸の最初の部分の著しく膨張した、液体で満たされた除外された胃と浮腫が明らかになりました。中等度の腹水があり、気腹の証拠はなく、放射線診断は腸炎でした（図2）。
（ a）
（b）
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（b）
CTスキャンの直後に、低血圧、腹水、および発汗性であり、腹部の圧痛が悪化し、ガードが発生しました。患者は、輸液蘇生と昇圧剤のサポートによりSICUで迅速に最適化され、除外された胃または十二指腸の穿孔が疑われるための試験開腹術のために緊急に手術を受けました。腹腔鏡下アプローチは、患者の血行動態のために考慮されませんでした。手術では、腹部を開くと大量の胆汁性腹水に遭遇しました。除外された胃は拡張し、十二指腸の近位第2部分に2センチメートル、50パーセントの円周方向の十二指腸欠損がありました（図3）。周囲の組織は非常に砕けやすく、欠損の大きさのために一次またはパッチの閉鎖は実用的ではありませんでした。患者の血行力学的状態は術中に不安定であり、除外された胃を排出することが決定されました。 2本の28Fシリコンカテーテルを穿孔を通して配置しました。1本は除外された胃に進め、2本目は十二指腸の3番目の部分に進めました。管を穿孔の端に固定して、制御された十二指腸-皮膚瘻を作成した。給餌空腸瘻チューブと複数の閉じた吸引ドレーンを配置しました。
3回目の術後までその日、患者は抜管され、昇圧剤から離脱することができた。彼の入院は、抗凝固を必要とする上肢深部静脈血栓症、透析なしで解決した急性腎不全、およびシリコンカテーテルからの高出力胆汁ドレナージによって複雑化した。術後25日目までに、彼は経口プロトンポンプ阻害剤、抗凝固剤、および抗生物質を摂取し、低繊維食に耐えて退院しました。術後8週目までに、瘻孔の排出はごくわずかでした。続いて、チューブをクランプし、HIDAスキャンにより、胆汁が十二指腸に優先的に流れ、瘻孔には流れないことが明らかになりました。チューブは取り外され、患者はそれ以来順調です。
4。考察
胃バイパス手術後の患者の穿孔性十二指腸潰瘍の診断は困難な場合があります。急性の痛みと急性腹症を伴う胃バイパス術を以前に受けていた患者では、探索が必要です。ただし、腹膜炎のない血行動態的に安定した患者では、画像診断は手術または非手術管理の計画に貴重な情報を提供します。通常、気腹はレントゲン写真には表示されません。これは、摂取した空気が胆膵肢に逆行するのではなく、胃空腸吻合術を優先的に通過するためです。文献を検討したところ、放射線学的評価で気腹が発見された患者は1人だけでした。他のすべての患者では、X線写真は自由空気を示すことができませんでした。コンピューター断層撮影（CT）スキャンは、除外された胃または胆膵肢の穿孔の診断を行う上で最も正確なテストです。 CTスキャン画像は、右上の象限に炎症過程を伴う遊離腹膜液を示します。通常、気腹や口腔造影剤の血管外漏出はありません。さらに、CTスキャンは、内部ヘルニアなど、RYGB後の患者の急性腹症の他の考えられる原因を特定するのに役立ちます（図1）。
消化性潰瘍疾患の病態生理学を説明するために、いくつかのメカニズムが提案されています。除外された胃と小腸で。ヘリコバクターピロリは、粘膜保護バリアを弱めることにより、胃バイパス集団における潰瘍の形成に明らかに関与している。粘膜損傷は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の摂取または過度のアルコール摂取からも生じる可能性があります。現在のケースでは、H。PyloriとNSAIDの両方が寄与していませんでしたが、2番目のケースでは、過剰なアルコールの消費が潰瘍形成の要因であった可能性があります。ビョークマンは、傷害の別のメカニズムを提案した。彼は、除外された胃で生成された酸は、通常の解剖学的構造で通常起こるように食物によって中和されないと仮定しました。さらに、膵臓の重炭酸塩の放出の遅延は、粘膜が長期間胃酸にさらされることを可能にする可能性があります。同時に、胆汁の逆流も粘膜に損傷を与え、緩衝されていない酸の影響を悪化させる可能性があります。
穿孔性十二指腸潰瘍の外科的治療は、最初に緊急治療と、場合によってはより確実な外科的アプローチで構成されます。緊急の治療は通常、大網パッチによる開放または腹腔鏡アプローチによる欠損の閉鎖です。腹腔鏡アプローチは、RYGP患者の穿孔性辺縁潰瘍の治療に安全であることが示されています。 RYGB患者の穿孔性十二指腸潰瘍の治療における重要な問題は、胃切除術の完了を伴う根治的手術が必要かどうかです。バイパスされた胃の切除は、幽門洞の胃液分泌を排除することにより、酸産生の減少につながるでしょう。また、胃胃瘻の形成を回避し、出血性潰瘍の場合など、胃の残骸にアクセスしなければならないという困難な問題を排除します。しかし、除外された胃の切除は結果がないわけではなく、手術時間を延長します。短期的な後遺症には、十二指腸断端の漏出と出血が含まれ、胆膵肢の細菌異常増殖とビタミンB12欠乏症などの代謝障害が長期的に見られます。この合併症はまれであり、その結果として十分なデータがないため、最終的な外科的治療を続行するかどうかの決定は、各患者の特定のリスクと利益に基づいて行う必要があります。症例2のように手術リスクが高い患者では、長期のPPI療法が合理的な代替療法です。
5。結論
RYGB後の穿孔性十二指腸潰瘍はまれなイベントであり、自由空気の形成につながることはほとんどないため、診断上の課題となる可能性があります。 CTスキャンでの遊離液の存在が唯一の放射線学的所見である可能性があるため、検査室の異常がない場合でも、高い疑いの指標を維持する必要があります。外科的調査は、RYGB患者の急性腹痛の診断と治療の中心であり続けています。緊急時に閉鎖して治療された穿孔性十二指腸潰瘍の患者は、再発を防ぐために胃の残骸を切除することで恩恵を受ける可能性がありますが、長期のPPI療法を継続する必要があります。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。