要約
米国での日常的な出生前ケアには、2〜7％で発生する無症候性細菌尿（ASB）のスクリーニングが含まれます妊娠中の女性の尿路感染症や腎盂腎炎を引き起こす可能性があります。多剤耐性クレブシエラ誘発ASBに冒された妊婦の症例を提示します。これは、混合フローラを示す反復尿培養のために治療されなかった出生前スクリーニング中に行われました。その後、患者の産後の経過は腎盂腎炎と腎周囲膿瘍によって複雑になり、根治的腎摘出術で終わりました。現在の推奨事項は、= / > 10（5）コロニー形成単位（cfu）/ mLまたは単一の定量カウントで同じ細菌株を示す2つの連続した排尿培養後にASBを治療することです。 -定量カウントが= / > 10（2）cfu / mLのカテーテル処理された検体。出生前スクリーニングまたはその他の危険因子にASBがある女性の場合、持続性細菌尿の合併症を防ぐために、妊娠が完了するまで毎学期に尿培養をテストすることを検討する必要があります。
1。はじめに
無症候性細菌尿（ASB）のスクリーニングは、ASBが妊婦の2〜7％で発生するため、米国では日常的な出産前ケアの一部です。 ASBの未治療の妊婦の最大40％が腎盂腎炎を含む尿路感染症（UTI）を発症し、細菌尿が根絶されてACOG治療の推奨事項の基礎を形成すると、リスクが80％減少します。
鎌状赤血球形質や腎移植などの再発性または持続性細菌尿の強い危険因子については、中程度のリスクが高い他の患者のケアに情報を提供するために利用できるガイダンスはありません。これらの危険因子には、以前のUTIの病歴、無産、既存の糖尿病、喫煙、ケアへの遅刻、および低い社会経済的状態が含まれます。ここでは、多剤耐性クレブシエラによって誘発されたASBに罹患し、出生前に未治療で腎盂腎炎と腎周囲膿瘍を引き起こし、産後の根治的腎摘出術で終了した女性の症例について説明します。
2。症例提示
患者は30歳で、現在は妊娠2パラ2であり、多剤耐性クレブシエラ尿路性敗血症および産後直後の左腎盂腎炎の状況での完全な左腎摘出後の状態です。アヌアク語を話す女性は、2回目の妊娠の9か月前にケニアから米国に移住し、妊娠15週で世話をしました。彼女の病歴には、UTIの既往のない慢性高血圧が含まれていました。
彼女の新しい産科訪問で、尿検査は、高倍率視野あたり4〜10個の白血球（WBC）とグラム陰性桿菌のグラム染色陽性を示しました。グラム陽性桿菌。尿培養により、多剤耐性クレブシエラニューモニアエ、10（4）から10（5）のコロニー形成単位（cfu / mL）が得られました。この生物は、キノロン、カルバペネム、およびピペラシリン/タゾバクタムに感受性がありました。感染症の相談では、培養で同じ微生物が見られた場合は、IVエルタペネムを使用した処理でクリーンキャッチ培養を繰り返すことを推奨しました。繰り返しの尿培養は、特定の生物が同定されることなく混合植物相を示した。患者は無症候性のままだったため、妊娠の残りの期間中、追加のグラム染色や尿培養はありませんでした。
妊娠37週で、患者は重度の子癇前症を発症し、正常な自然分娩で陣痛誘発を受けました。合併症のない経膣分娩。産後の日（PPD）0に、彼女は熱がありませんでしたが、左側の腹部と側面の痛みを報告しました。 PPD1での尿培養は、多剤耐性クレブシエラ/ラオウルテラ種（sp）> 10（5）cfu / mLに対して陽性であり、キノロン、ゲンタマイシン、およびピペラシリン/タゾバクタムに対して感受性がありました。彼女はPOシプロフロキサシン500mgを1日2回開始し、クレアチニンは1.1に上昇しました。 PPD3までに、彼女はクレアチニンが1.5に上昇し、腹痛と脇腹痛を継続し、尿培養の感受性に基づいて、抗生物質をシプロフロキサシンからPOレボフロキサシン500mgに毎日変更しました。 PPD4までに、彼女は新たに発症した頻脈、頻呼吸、摂氏38.6度の発熱、および継続的な痛みを発症しました。そのため、彼女は乳酸2.8とWBC 18,000の集中治療室に移送され、6時間ごとにピペラシリン/タゾバクタム3.375グラムのIV投与を開始しました。胸部コンピュータ断層撮影（CT）は肺塞栓症が陰性であり、中等度の左胸水、腎盂腎炎と互換性があるが膿瘍はない腹部/骨盤CTを示した。血液培養はクレブシエラ/ラオウルテラ属に陽性でした。 PPD5では、安定した状態で、彼女は産後ユニットに移され、持続的な発熱のために6時間ごとにIVメロペネム500mgに切り替えられました。PPD7では、進行中の発熱、頻脈、および痛みを伴い、左腎超音波検査により、30ccの化膿性分泌物が吸引された5.1cmの左被膜下膿瘍が確認されました。心内膜炎とHIV検査の心エコー検査は陰性でした。 PPD9までに、摂氏39.3度まで発熱が続き、腹部CT画像は左腎多発性感染症と実質壊死を懸念していました（図1）。 PPD10では、泌尿器科と母体胎児医学の診察の後、患者は左腎摘出術を受けました。病理学により、重度のびまん性腎盂腎炎、多発性膿瘍、およびびまん性実質梗塞が確認されました（図2）。
その後、患者は症状の解消、クレアチニン1.0で十分に回復し、術後3日目に1日1グラムのIVエルタペネムの14日間のコースで退院しました。
3。考察
患者の妊娠初期の尿培養では、10（4）〜10（5）cfu / mlの多剤耐性クレブシエラ肺炎複合体が示されましたが、尿培養が繰り返されたため、出生前に治療されなかった可能性があります。不適切な収集手法に関連する。残りの妊娠中、彼女には尿路症状はなく、出産の夜に左腹部と脇腹の痛みを訴えるまで、追加のグラム染色または尿培養は得られませんでした。
妊娠の免疫抑制、機械的膀胱圧迫、および尿管拡張は細菌の上昇を促進し、その結果、妊娠中の腎盂腎炎のリスクが20倍に増加します。無症候性の女性の場合、細菌尿は、定量カウントで同じ細菌株が分離された2つの連続した排尿検体として定義されます> 10（5）cfu / mlまたは単一のカテーテルを挿入した尿検体= / > 10（2）cfu / mLの定量カウントで分離された1つの細菌種。ただし、通常、排尿検体は1つしか採取されず、診断は= / > 10（5）cfu / mLで行われ、確認用の反復尿培養は行われません。無症候性細菌尿> 10（5）cfu / mlは、分離された微生物の感受性に合わせた抗生物質で処理されます。妊娠中のB群連鎖球菌による無症候性細菌尿の診断と治療の閾値は、= / > 10（4）cfu / mLと低くなっています。
この患者の特定のケースでは、繰り返し培養すると混合菌叢が明らかになりました。混合植物相の一般的な解釈はフォローアップする必要がないものですが、より適切な解釈は、培養物が汚染されており、特に以前の陽性試験の場合に繰り返す必要があることを強調する必要があります。さらに、病原体の適切な除去を確実にするために、処理された陽性培養を繰り返す必要があります。このタイミングはまだ決まっていません。ただし、抗生物質療法の完了後1〜2週間が妥当です。私たちの場合、多剤耐性クレブシエラの経験的治療は、正常な皮膚フローラであるため不適切でした。それでも、その後の文化が真にネガティブであることを確認することは、患者が経験するその後の罹患率を減らし、抗生物質管理のコアバリューに忠実であり続けるための優先事項であるはずです。
妊娠中のASBの適切な管理は重要です母体および新生児の有害事象のリスクを減らすため。抗菌療法にもかかわらず、発熱と腹痛が長引くと、腎膿瘍または腎周囲膿瘍の疑いが生じるはずです。腎膿瘍の直径が5cm未満の場合は、抗菌療法だけで十分な初期管理が可能です。抗菌薬治療を数日行っても臨床症状が続く場合は、5cm未満の膿瘍の経皮的ドレナージを検討する必要があります。 5cmを超える腎膿瘍の患者は、抗菌療法と組み合わせた経皮的ドレナージで管理する必要があります。分娩前の期間では、構造異常を評価するために超音波画像診断を検討する必要があります。コントラスト強調を伴うコンピューター断層撮影は、腎周囲膿瘍および化膿の拡大を評価するための理想的なイメージングです。ただし、分娩前の期間には、胎児への危害のリスクを検討する必要があります。ドレナージ、解剖学的異常、または治療の失敗に適さない膿瘍には、早期の外科的診察が推奨されます。
出生前の最初の訪問で尿検査が陰性であった低リスクの女性の場合、ASBの再スクリーニングは適応とされません。 出生前スクリーニングまたはその他のリスク要因にASBがある女性の場合、妊娠が完了するまで毎学期に行われる尿培養を考慮する必要があります。
データの可用性
データ共有は適用されません この症例報告のデータセットは生成または分析されていないため、この記事を参照してください。
同意
研究に含まれる患者からインフォームドコンセントが得られました。
競合 利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。