耳真菌症は、外耳道および耳介の亜急性または慢性の表在性真菌感染症です。これは、耳鼻咽喉科の診療所で最も頻繁に発生する真菌感染症です。この臨床実体の原因となる生物は通常、環境腐生菌、特にA.nigerです。真菌は通常、細菌感染、身体的損傷、または外耳道での耳垢の過剰な蓄積によってすでに感受性になっている組織の二次侵入者です。時にはそれは単に外耳道の非病原性真菌コロニー形成である。
歴史的展望
1843年のアンドラルとガバレトと1844年のメイヤーは最初に外耳道の真菌感染症を説明し、その後バーチョウは用語「耳真菌症」。 1851年に、パチーニは耳真菌症の治療のための準備を最初に説明しました（トム、2000年に引用）。 20世紀の初めに追加の報告が発表された（Galloway、1903; Cheatle、1920）。ウルフは、さまざまな真菌とこの臨床実体との関係について説明しました（ウルフ、1947年）。クレンジングと乾燥は管理の重要な側面であり、対症療法を提供すると仮定されましたが、追加の治療が必要かどうかについては議論の余地がありました。 Gregson et alは、外耳炎の病因における真菌感染症の重要性を認識し、それを無視された疾患としてラベル付けしました（Gregson et al、1961）。
耳真菌症におけるA.nigerの主な役割は1960年代と1970年代（Damato et al、1964; Bezjak、1970）。 Damatoはまた、クレンジングと乾燥が唯一の管理体制である場合に再発する可能性があると考え、さらにその治療におけるトルナフタートの役割を述べました（Damato、1966 & 1973）。 Stern et alは、耳真菌症のほとんどの症例は、綿密な洗浄と乾燥で解決することを示唆しました（Stern et al、1988）。耳真菌症は、古典的に外耳道の真菌感染症として説明されてきましたが、Paulose et alは、中耳および開いた乳様突起腔の真菌感染症を含むように用語を拡張および再定義する必要があることを示唆しました（Paulose et al、1989）。最も重症の疾患である悪性（侵襲性）外耳炎は、チャンドラーによって最初に説明されました（チャンドラー、1968年）。 Haruna et alは、耳真菌症の組織病理学的所見を更新し（Harunaet al、1994）、Vennewald et al（2002）によってさらに詳しく説明されました。
疫学
外耳炎は一般的であり、急性または慢性として現れます。形。急性型は毎年1,000人に4人に影響を及ぼし、慢性型は人口の3〜5％に影響を及ぼします。急性疾患は一般に、過剰な水分または局所的な外傷にさらされた外耳道の細菌（90％）または真菌（10％）の異常増殖に起因します（Osguthorpe et al、2006）。
真菌は全体的に外耳炎の症例の約9％。さまざまな研究で、外耳炎の全症例の約5〜25％が耳真菌症によるものであると推定されています（Del Palacioet al、1993）。この病気は世界中に分布しています。耳真菌症は、乾燥した気候や寒い気候と比較して、特に雨季には、暖かく湿った気候でより一般的です。これは、衛生状態が悪く、社会経済的地位が低い個人に多く見られます。それは人生の20年から30年の間に最も一般的に見られます。かび臭いまたはほこりっぽい環境の労働者は、通常、より影響を受けます。耳真菌症の有病率は、正常な子供と比較して栄養不良の子供で高いです（Enweani et al、1997）。
耳の慢性感染、油の使用など、耳真菌症の多くの局所的な素因があります。点耳薬、ステロイド、水泳、および膣炎や爪真菌症などの他の場所での真菌感染の証拠。細菌性耳真菌症で観察される局所病変は、外耳および中耳、ならびに術後の空洞における真菌の増殖に好ましい条件を作り出す。 、特に開放型手術の場合。外耳道の持続的な湿り気は真菌感染症の素因となります。
医師は、特に局所抗生物質滴による治療後、持続性耳漏の原因として耳真菌症の高いレベルの疑いを持っている必要があります。オフロキサシンは依然として細菌性耳漏の優れた選択肢ですが、耳真菌症の発生率を高めるようです（Jackman et al、2005）。近年、抗菌性点耳薬の広範な使用に関連している可能性のある耳真菌症の有病率が増加しています。
真菌学
耳真菌症の約75％の症例では、アスペルギルス属のみが原因物質です。 A.ニジェールが最も一般的な原因であり、A。flavusおよびA. fumigatusによって引き起こされる場合もあります（Than et al、1980; Mugliston et al、1985; Paulose et al、1989; Lucente、1993）。別の研究では、アスペルギルスは、耳真菌症の症例から分離された真菌の主要な属であり、Aで92％を占めていました。ニジェールは、分離された真菌全体の71％に関係しています（Yehia et al、1990）。
臨床的特徴
耳真菌症は通常、かゆみ、刺激、不快感、痛み、および患部からのわずかな分泌物の病歴を示します。耳。外耳道に残骸が溜まるため、耳が詰まる感じもあります。細菌性外耳炎と比較して、真菌では刺激がより顕著です。
掻痒と分泌物が最も一般的な症状であり、表皮の発赤と鼓室の内壁が一般的です（Kurnatowski et al、2001）。これらの症状は通常片側性ですが、まれに両側性の関与も見られます。鼓膜に同時に穿孔があり、特に耳痛が顕著な特徴である場合は、アスペルギルスまたは他の真菌によって引き起こされる化膿性中耳炎を考慮する必要があります（Tiwari et al、1995; Ibekwe et al、1997）。従来の局所抗菌療法に反応しない慢性外耳炎のすべての症例で真菌感染症を疑う必要があります。
耳鏡検査により、外耳道に限定された感染症が明らかになります。湿った「ブロッティングペーパー」に似た耳垢または破片に緑がかったまたは黒いぼやけた成長があり、それは口全体を埋める可能性があります。外耳道の機械的閉塞によっても、わずかな伝導性難聴が発生する場合があります。局所領域は充血している可能性があり、出血が観察されることもあります。免疫不全の患者、特に糖尿病患者では、アスペルギルスは乳様突起の骨や脳などの隣接する解剖学的部位に局所的に侵入する可能性があります。
アスペルギルスは、骨や軟骨に局所的に広がる侵襲性の外耳炎（壊死性または悪性外耳炎）を引き起こす可能性があります。は重篤で生命を脅かす可能性のある病気です（Carfrae et al、2008）。これは、根底にある免疫不全の状況、真性糖尿病、または高い死亡率を伴う血液透析を受けている患者に関連している可能性があります。侵襲性外耳炎は、A。ニジェールよりもA.フミガーツスによって引き起こされることが多い（Reissら、1991; Straussら、1991; Yatesら、1997; Munozら、1998; Chenら、1999; Ruttら、 2008）。さらに、侵襲性のアスペルギルス・ティンパノマストイド炎は、免疫担当患者でも発生する可能性があります（Bryce et al、1997）。最近、アスペルギルスによって引き起こされる侵襲性外耳炎におけるボリコナゾール200 mgを1日2回使用する抗真菌療法の有効性がレビューされました（Parize et al、2008）。
鑑別診断
耳真菌症は同様の外観と区別する必要があります。外耳炎、脂漏性皮膚炎、インペチゴ、フルンキュロシス、接触性皮膚炎などの臨床的実体。
実験室診断
耳真菌症の臨床診断は、外部から取り出された破片材料の顕微鏡検査と培養によって補足されるべきです。外耳炎のような耳道または乳様突起領域。真菌構造の存在は、水酸化カリウム（KOH）、カルコフルオルホワイト、またはブランコファーウェットマウントで見られます。顕微鏡検査は、分生子柄を伴う菌糸の離散した塊を示しています。 A. nigerによって引き起こされる外耳炎では、中隔菌糸、胞子形成小胞、および豊富な黒い胞子が見られます。真菌特異的モノクローナル抗体を使用した免疫蛍光顕微鏡検査は、迅速、正確、高感度の診断技術として実施されています（Gurr et al、1997）。
鼓膜穿孔が観察された場合、A。fumigatus培養、局所浸潤が臨床的に明らかであるか、患者が免疫不全である場合は、浸潤性外耳炎を疑う必要があります。 CTスキャンやMRIのような放射線技術は、隣接する解剖学的部位の関与を描写するために行われます。感染が中耳と乳様突起に関係していると思われる場合は、侵襲性真菌感染と真菌培養を直接示すために生検を行う必要があります。
治療
外耳道の注意深い乾燥と洗浄が最初です治療のステップ。これは、好ましくは吸引排気によって行われます（Patow、1995）。外耳道の注射は、特に鼓膜に穴が開いており、その上にある破片の影響を受けて見えない場合に、より深い解剖学的部位への感染の再燃につながる可能性があるため、避ける必要があります。吸引排気設備が利用できない場合は、通常の生理食塩水に抗真菌性粉末を混合して、すべての無菌状態で注射を行う必要があります。湿気が真菌の継続的な成長をサポートするため、注射後は完全に乾いた状態で耳を拭き取る必要があります。わずかに痛みを伴いますが、メチル化されたスピリットを使用して耳を乾かすことができます。
局所療法
耳真菌症の抗真菌治療は、特に骨盤位が単純であるか複雑であるかによって、疾患の性質によって異なります。外耳道の表面。抗真菌剤または他の抗菌剤による局所療法も必要です。効果的な選択肢には、アムホテリシンB（3％）、フルシトシン（10％）、エコナゾールクリーム（1％）、クロトリマゾールクリーム、粉末または溶液（1％）、チメロサール（メルチオレート）、または酢酸クレシル溶液が含まれます。サリチル酸、グリセオフルビン、ケトコナゾールは効果が低いです。エコナゾール（1％）溶液は、1〜3週間以内の耳真菌症の治療においてin vivoで非常に効果的です（Bassiouny et al、1986）。これは、耳真菌症の治療法として選択される高い広域スペクトルの抗真菌活性のため、混合性外耳炎の場合に価値があり、耳の滴として安全に使用することができます。鼓膜に穴が開いている場合は、耳毒性を防ぐためにトルナフタート1％溶液（チナクチン）を使用する必要があります。
他の治療法は、外耳道に抗真菌軟膏を塗布することです。粉末と軟膏の唯一の欠点は、患者自身がそれを適切に適用することができず、耳科医を訪問する必要があることです。最も簡単な方法は、外管の最初の小さな綿/ゲージの刻み目の後、一定の間隔で抗真菌剤の滴をその上に注ぎ続けることです。別の方法は、単に患者に4〜6滴を入れるように頼むことであり、患者は影響を受けた耳を上向きにして10〜15分間横向きに横たわる必要があります。患者は、フォローアップのために1週間のギャップの後に検査されます。
水溶性有機水銀化合物であるマーキュロクロムは、抗菌剤として一般的に使用され、局所塗布で抗真菌性を有することも知られています。これは1〜2％の溶液としてよく使用され（Chander et al、1996）、特に湿度の高い環境で96％〜100％の有効範囲が報告されている場合に使用されています（Mgbor et al、2001; Mishra et al、2004 ）。しかし、水銀が含まれているため、FDAの承認は得られていません。
一部の発展途上国の農村地域では、人々は伝統的に外耳道にさまざまな種類のオイルを入れています。しかし、多くの研究は、これらのオイルが本質的に抗真菌性であることを示しており、そのような伝統の治療的関連性を支持しています。ホウ酸などの非特異的活性を持つ角質溶解剤が広く使用されています。アルコール中の4％ホウ酸溶液の投与と外耳道の頻繁な吸引洗浄は、77％の患者がこの方法で効果的に治療されたため、耳真菌症の費用効果の高い治療になる可能性があります（del Palacio et al、2002）。外耳炎の治療に関するランダム化比較試験では、1％の硝酸銀ゲルが92％の患者に有用であることがわかりました（van Hasselt et al、2004）。
抗真菌薬を1日3〜4回投与通常、治療を完了するには5〜7日で十分です。感染は無症状で持続する可能性があるため、治療の最後に患者を再評価する必要があります。この時点で、必要に応じてさらにクレンジングを実行できます。アスペルギルス感染症はクロトリマゾールに耐性があり、経口イトラコナゾールの使用が必要な場合があります。
全身性抗真菌療法
全身性抗真菌療法は、患者が局所療法に失敗した場合、または侵襲性外耳炎がある場合にのみ必要です。イトラコナゾールは表在性外耳炎に使用できますが、鼓膜の穿孔を含むあらゆる浸潤はボリコナゾールで治療する必要があります。穿孔が自然治癒しない場合は鼓室形成術が必要になる可能性があります（Wang et al、2005）。
A。fumigatusおよびA.nigerのイトラコナゾール耐性は、耳真菌症を引き起こす分離株で説明されています（Kaya et al、2007）。より広く（Snelders et al、2008）。そのような分離株がエコナゾールに耐性があるかどうかは不明ですが、これは可能性があります。一部はボリコナゾールとポサコナゾールに耐性があるかもしれません。
ジャグディッシュチャンダー教授
ガバメントメディカルカレッジ病院微生物学部、
セクター32、インド、チャンディーガル–160030。
2009年2月