はじめに
帝王切開（CS）率は上昇しています。いくつかの要因がCS率の上昇に寄与しており、これらの中で以前のCSが重要です。 「かつて帝王切開–常に帝王切開」という教義は1970年代に存在し、公衆衛生当局と産科学会は帝王切開後の膣出産を促進することでこの傾向を逆転させようとしました（VBAC）。 1990年代後半の米国では約30％。ただし、大規模な遡及的研究では、反復帝王切開と比較して、VBACの新生児の有害転帰と周産期死亡のわずかではあるが有意な増加が示されています。その結果、VBACの傾向は急速に逆転し、VBACの有病率は米国では10％を下回りました。
この傾向にもかかわらず、VBACは多くの女性にとって安全である可能性があり、個別のリスクと利益の分析が必要です。これは、およその場合のように陣痛誘発が行われる場合に特に重要です。女性の20％がVBACを試みています。この継続的な議論は、Royal College of Obstetricians andGynecologistsとAmericanCollege of Obstetricians andGynecologistsが意見を異にするにつれてさらに熱くなります。帝王切開後のプロスタグランジンを使用した陣痛誘発の安全性。したがって、陣痛誘発と管理戦略について患者にカウンセリングすることは困難です。さらに、CS後に陣痛誘発を試みる患者には、安全であるだけでなく効果的な方法も提供されるべきです。一般に、陣痛促進はいくつかのアプローチを使用して達成することができます。
プロスタグランジン（PGE2）は、子宮頸管の成熟と陣痛誘発のための効果的なツールです。しかし、VBACの場合、分娩、羊膜切開術、および/またはオキシトシンの自然発症と比較して、子宮破裂率が高いことが認められました。ミソプロストールは非常に効果的ですが、子宮破裂のリスクが高いため、以前にCSを発症した女性には一般的に禁忌です。子宮破裂のリスクが高いことを考えると、CS後の陣痛誘発のためのプロスタグランジンの使用は私たちの施設では使用されていません。
オキシトシンの投与は安全な方法と考えられていますが、ビショップスコアが不利な場合は効果が低い可能性があります。適格な代替手段は、バルーンカテーテル（シングルまたはダブルバルーンデバイス）を使用した分娩の機械的誘導です。この方法は広く使用されていますが、陣痛誘発後の安全性と有効性に関する入手可能なデータはほとんどありません。バルーンカテーテルとオキシトシンがVBACを試みる患者の陣痛誘発の有効な選択肢であり、子宮破裂のリスクが低いことを考慮して、バルーンカテーテルまたはオキシトシンを使用したCS後の陣痛誘発の安全性と有効性を評価するために後ろ向きコホート研究を実施しました。複数の要因がVBACの成功に影響を与える可能性があることを考慮して、コホートでも単一および複数バリアントのパラメーターを決定することを目的としました。
材料と方法
ベルン大学病院の三次紹介センターで後ろ向きコホート研究を実施しました。 2003年1月から2014年12月の間に出産した、妊娠24週後にVBACと陣痛誘発を受けたすべての連続したシングルトン妊娠を含めました。致命的な先天性異常を伴うすべての妊娠と分娩前の子宮内胎児死亡を伴う妊娠、および筋腫核出術などの子宮腔の開放につながる追加の外科的処置を行った患者を除外しました。重要なことに、自然分娩の患者は考慮されていませんでした。
ビショップスコアと膜破裂状態に応じて、子宮頸部の成熟に経頸部バルーンカテーテルを使用するか、オキシトシンを投与することにより、陣痛誘発を行いました。ビショップスコアは、デジタル膣検査で次のパラメータを評価する産科子宮頸部スコアリング方法です：子宮頸管の拡張、消失、位置と一貫性、および胎児の位置。これは、陣痛誘発前の正確で費用効果の高い頸部評価方法です。膜が無傷または膜が破裂しているビショップスコア> 6の患者では、オキシトシンを使用しました。次のように、500mlの塩化ナトリウムおよびグルコース溶液中の5IUオキシトシンを投与しました：12ml / hから始めて、定期的な収縮が発生するまで、または最大投与量の120ml /に達するまで15分ごとに21ml / hずつ投与量を増やします。 h、最大6時間。ビショップスコア< 6で膜が無傷の患者では、バルーンカテーテルを経頸部に挿入し、滅菌0.9％生理食塩水（シングルバルーンフォーリーカテーテルで60 ml、最大80）で膨らませました。ダブルデバイスCook®カテーテルの各バルーンにml）。カテーテルに牽引力は加えられなかった。カテーテルは、自発的に排出されるまで、または陣痛が始まるまで所定の位置に留まりました。どちらも起こらなかった場合は、24時間後にカテーテルを抜去し、オキシトシンを投与しました。オキシトシン注入の6時間後に子宮頸部が不利なままであった場合、誘導は失敗として分類され、その後CSが実行されました。技術的に実行可能で進行性の頸部拡張が見当たらない場合はいつでも、人工破膜（ARM）を実施しました。羊膜穿孔器を使用してARMを実行しました。他のセンターでは、帝王切開後の陣痛誘発に異なる内部ガイドラインがあるか、異なる技術とプロトコルを使用しているため、結果の外部妥当性が制限される可能性があることを認識しています。
この研究の主な結果は、自発的または補助的な膣分娩の成功でした。補助膣分娩は、真空または鉗子を使用した膣分娩と定義しました。自発的および補助分娩も、その後の統計分析で独立した結果として評価されました。次に、母体および胎児の有害転帰の発生率と、母体の要因が送達モードに及ぼす影響を評価しました。次の母親のデータを評価しました：母親の年齢、陣痛誘発の時点での在胎週数、出産、以前の経膣分娩、陣痛誘発と以前のCSの適応、および陣痛中のオキシトシン注入の必要性。次の有害な母体転帰を評価しました：分娩時感染および分娩後出血、膣分娩の場合の> 500mlの総失血および
この研究は、ベルン州の倫理委員会によって承認されました。
誘導法が配信モードに与える影響を計算するために、フィッシャーの直接確率検定を使用しました。真の対数オッズ比の信頼区間を取得するために、10,000個のブートストラップの対数オッズ比を計算しました。予測変数内と予測変数と結果変数の間の両方で、個々の相関（1対1の相関）を検出するために、変数のペアごとに単純な一般化線形モデル（glm）を適合させました。ここで、1つの変数は従属変数であり、特に、glmsを使用すると、数値変数とカテゴリ変数の両方の間の相関を評価できます。得られた各モデルは、χ2検定を使用して、従属変数の定数値のみを想定するnullモデルと比較されました。結果のp値Benjamini-Hochberg法を使用した複数のテスト用に修正されました。調整されたp値が0.01の相関モデルのみが保持されました。最後に、複合モデルを使用して、予測vaのどの組み合わせを決定しました。 riablesは、結果変数のそれぞれについて最良の予測を与えました。この分析により、1対1の分析では選択されなかったより微妙な相関関係が明らかになりました。この分析は、各結果変数の予測変数の任意の組み合わせで構成されるすべてのモデルを照合することによって達成されました。 glmultiパッケージを使用して、考えられるすべてのモデルを適合させ、評価しました。各モデルのパフォーマンスは、修正された赤池情報量基準を使用して評価されました。各結果変数について、最もパフォーマンスの高いモデルが選択され、上記のように、ヌルモデルと比較することによってp値が計算されました。 AICCスコアが最高のモデルがヌルモデルよりも優れたパフォーマンスを発揮するという保証はなかったため、p値を使用して各モデルを評価する必要がありました。得られたp値は、Benjamini-Hochberg法を使用して再度修正され、修正されたp値が0.01のモデルのみが保持されました。結果は、この分析中に検出されたすべての相関関係の包括的な概要を取得するために、ネットワークの視覚化を使用して提示されました。
結果
患者の基本的な特徴
患者の基本的な特徴を表1にまとめました。調査した2つの患者グループ（オキシトシンまたはバルーンカテーテルを使用した誘導）は主にビショップスコアと膜破裂状態によって定義されるため、基本的な特性に関して2つのグループ間の違いを検出しました。たとえば、経産婦はカテーテル群よりもオキシトシン群でより一般的でした。カテーテル導入の主な適応症は満期後の妊娠であったため、出生時体重はオキシトシン群よりもカテーテル群の方が高かった。これらのグループを直接比較することはできませんが、帝王切開後の陣痛誘発の安全性と有効性は評価できます。
分娩モードに対する誘導方法の影響
私たちの研究の主な目標は、分娩誘発（バルーンカテーテルまたはオキシトシン）後の経膣分娩の成功率を決定することでした。傷ついた子宮。二次的な目標は、出産モードに影響を与える可能性のある要因と、母体および新生児の転帰に関連する複数のパラメーターを検出することでした。
1対1の相関と分娩モード
膣分娩の成功率に寄与する要因をさらに分析するために、1対1の相関を検索しました。胎児の体重と在胎週数、または在胎週数と満期後の妊娠など、いくつかの明らかで臨床的に有意ではない1対1の相関関係が検出されました（表2および図1の実線）。分娩誘発の指標としての前期破水（PROM）は、誘発法としてのオキシトシンとも正の相関がありました。重要なことに、2つの臨床的に有意な相関関係を検出しました：膣分娩の単一の予測因子としての以前の膣出産（誘導法とは無関係）および新生児入院の陰性予測因子としての誘導法（オキシトシン）（図1の実線を参照）。どの変数（複数）が膣出産の成功率と結果（新生児と母体）への影響を予測するかをさらに分析するために、複合モデルを使用しました。
フルスクリーン複数の相関と母体胎児の結果
図2（破線）は、コホートで検出されたすべての有意な複数の相関をまとめたものです。 。データが臨床診療に与える影響を理解するために、データを臨床的に有意な相関関係（表3）と臨床的に有意でない相関関係（付録1の補足表S1）に分けました。特に、係数は変数の正または負の影響を表します。確かに、以前の膣分娩が認められ、誘導法としてオキシトシンが使用された場合、膣分娩の成功はより可能性が高かった。さらに、分娩誘発および以前の帝王切開のその他の理由の兆候としての妊娠後期は、膣分娩の成功の可能性を減少させました。興味深いことに、異常な分娩進行または分娩難産のために以前の帝王切開が行われた場合、膣手術による分娩の可能性が高くなりましたが、誘導法としてのオキシトシンおよび以前の分娩はこの可能性を低下させました。これらの観察は、以前の膣の出産プロセスが現在の妊娠における膣の成功率に影響を与えることを示唆している。
フルスクリーン表3
調査したコホートにおける臨床的に重要な化合物モデルの詳細な分析（帝王切開後の誘導法カテーテルとオキシトシン）セクション）。
| 変数 | p値 | 係数 |
|---|---|---|
| 膣送達を与える重要な変数 | ||
| 誘導方法：オキシトシン | 1.69E-02 | 0.567 |
| 前の膣の出生 | 2.65E-04 | 1.401 |
| 導入理由：妊娠後期 | 6.66E-02 | -0.62 |
| 前の帝王切開のセクション理由：その他 | 1.82E-02 | -0.795 |
| 重要な変数impa経膣手術の実施理由：その他 | ||
| 誘導法オキシトシン | 7.73E-02 | -38.211 |
| 前のCS理由：ブリーチプレゼンテーション | 5.02E-02 | 59.452 |
| 前のCS理由：労働力障害 | 2.23E-02 | 40.711 |
| 前のCS理由：異常な労働の進行 | 1.66E-02 | 39.637 |
| 膣の手術による送達を与える重要な変数：異常な労働の進行 | ||
| 誘導方法オキシトシン | 5.006E | 1.366 |
| 前の膣の出生 | 1.47E-02 | -18.129 |
| 導入理由：患者のリクエスト | 2.00E-01 | -18.426 |
| 前のCSの理由：ブリーチプレゼンテーション | 3.84E-02 | -17.744 |
| 以前のCSの理由：労働障害 | 1.15E- 01 | 1.673 |
| 新生児の入院を許可する重要な変数 | ||
| 誘導法オキシトシン | 1.51E-04 | -3.339 |
| 妊娠年齢（日） | 9.14E-07 | -0.577 |
| 前の膣の出生 | 9.47E-02 | 0.821 |
| 誘導理由：その他 | 8.81E-02 | -1.046 |
| 前の帝王切開のセクション理由：ブリーチプレゼンテーション | 1.62E-03 | 1.46 |
| 前の帝王切開の理由：労働力障害 | 5.20E-02 | -1.793 |
| 二次CSを与える重要な変数：異常な労働の進行 | ||
| 誘導方法オキシトシン | 1.55E-03 | -1.054 |
| 在胎週数（日） | 1.06E-02 | 0.384 |
| 前の膣の出生 | 1.63E-03 | -2。358 |
VBACの成功率に影響を与える単一および複数の要因を特定しました。以前の経膣分娩と誘導法としてのオキシトシンが最も顕著です。
ディスカッション
私たちのコホートでは、オキシトシンによる陣痛誘発が安全な方法であるように思われることを報告します。それはまた、以前のCSの女性にとって効果的な方法であり、繰り返されるCSの代替案となる可能性があるようです。オキシトシンを使用した場合、VBACの成功率は63.9％であり、これは以前の報告と一致しています。さらに、バルーンカテーテルによる誘導も安全であるように思われますが、膣分娩の成功率はわずか45.8％と低くなっています。しかし、私たちの患者のほぼ半数が経膣的に出産しました。患者の好みに応じて、これは繰り返されるCSの有効な根拠となります。多くの医療提供者がBishopスコアが不利な患者にプライマリCSを提供し、その結果CSレートを不必要に増加させるため、私たちの研究はオキシトシンまたはバルーンカテーテルを使用した誘導が可能であることをサポートしています。選択基準が異なるため、グループ間の直接比較は制限されていることを認識しています。ただし、VBACを試みる患者は、陣痛誘発の前に長所と短所についてカウンセリングを受ける必要があります。多くの場合、子宮頸部の成熟スコアは最初のカウンセリングの時点では利用できませんが、すべての潜在的なオプションと成功率に対処する必要があります。他のセンターでは、CS後の陣痛誘発に異なる内部ガイドラインがあるか、異なる技術とプロトコルを使用しているため、結果の外部妥当性が制限される可能性があることを認識しています。
私たちの研究での予想外の発見は、カテーテル群の経膣分娩成功率が以前の研究と比較して低かったということでした。それにもかかわらず、最近の研究では、子宮頸部が不利な女性のカテーテル導入後の経膣分娩成功率が約50％であることが報告されており、これは私たちの結果と一致しています。これらのさまざまな成功率は、陣痛誘発の前に複数の要因を考慮する必要があることを示唆しています。 VBACの成功率に影響を与える可能性のある要因は、胎児の体重、母体の年齢、以前の帝王切開の適応、または以前の経膣分娩です。私たちのコホートでは、以前の経膣分娩が経膣分娩の成功率に最大の影響を及ぼしました（図1：1対1の相関実線および図2：複数の相関の破線）。これは、以前のCS指標としての分娩難産が負の予測因子を表すのに対し、以前の経膣分娩がVBAC成功の最も重要な成功予測因子であることを示す以前の報告と一致しています。興味深いことに、以前のCSの兆候としての異常な分娩進行と分娩難産は、私たちのコホートのCS率に影響を与えませんでしたが、補助分娩率を増加させました（図1および表3）。これは、施設間の産科診療の違いが原因である可能性があると仮定します。以前の経膣分娩に加えて、誘導法としてのオキシトシンは、経膣分娩の可能性も高めます。最近の研究では、カテーテル装置と比較して膣分娩の成功率が高いことが報告されているため、オキシトシンを好ましい子宮頸部にのみ適用すべきかどうかという問題はまだ解決されていません。特にオキシトシン使用後の子宮破裂などの母体の罹患率が報告されているため、追加の前向き多施設共同研究が必要です。
VBACと陣痛誘発を試みる患者の主な目標は、母親と新生児の両方の安全です。私たちのコホートでは、オキシトシンを使用した分娩誘発後の新生児入院の発生率が高いことが観察されました。しかし、（8/10）新生児の入院は、前期破水（PROM）によるもの、1つは胎児機能不全によるもの、もう1つは21トリソミーと胎児機能不全によるものでした。これが違いを説明しています。特に、長期的な合併症は認められませんでした。一緒に、新生児の入院率は、以前の帝王切開後に分娩が誘発された場合に適切に装備された周産期ユニットの重要性を確認します。これには、訓練を受けた産科医だけでなく、ユニットでの新生児科医のタイムリーな対応も含まれます。
傷ついた子宮の陣痛誘発後の最も深刻な母体の合併症は、子宮破裂です。 CS後の子宮裂開および/または薄い下部子宮セグメントの認識が高まっていることを考慮して、現在の基準に従って子宮破裂および子宮裂開を定義しました。私たちの分析では子宮破裂に関連する予測因子は検出されませんでしたが、陣痛誘発と自然分娩後の子宮破裂の発生率については議論の余地があります。 VBACを試みた場合、子宮破裂のリスクは常にわずかです。自発的分娩開始の場合のリスクは約0.5〜0.7％であり、分娩誘発の場合、反復帝王切開と比較して、プロスタグランジンなしで約0.8％、プロスタグランジンありで2.7％です。オキシトシンまたはバルーンカテーテルのどちらが最も安全な選択であるかは、主にこのイベントのまれな発生のために、現在の研究ではまだ答えられていません。この点で重要な問題は、「薄い子宮セグメント」または子宮裂開の定義が標準化されていないことです。私たちのコホートでは、子宮破裂の発生率はまれであり、以前の研究と同等でした。しかし、薄い子宮セグメントはより一般的（表1）。この研究はこの種の変化を検出するようには設計されていないことを認める必要があります。その遡及的設計に加えて、患者の包含タイムラインが私たちの研究の主な制限です。たとえば、調査期間中、内部ガイドラインをシングルからダブルデバイスカテーテルに変更したため、調査結果の内部妥当性にバイアスがかかる可能性があります。さらに、ダブルバルーンカテーテルを使用して誘発された患者数は、シングルバルーンカテーテルデバイスとダブルバルーンカテーテルデバイスの違いを検出するのに十分な数ではありませんでした。これらの2つのカテーテルデバイスを比較する研究が必要です。私たちの研究の遡及的設計のために、さらなる制限が生じます。多変量解析でVBACの成功率に影響を与えたものは存在しませんでした。これらには、ボディマス指数、民族性、および24時間のカテーテル導入後の正確なビショップスコアが含まれます。一方、私たちの研究の利点は、含まれる患者の総数が多いこと、分娩が自然に発症する患者を除外すること、およびVBACの成功に寄与する要因の単一および多変量の評価です。一緒に、私たちの研究は私たちの患者の適切なカウンセリングに貢献する重要な情報を提供します。
一緒に、陣痛誘発の前に、患者は広範囲にカウンセリングされ、意思決定のプロセスに含まれる必要があります。この場合も、経膣分娩の成功率の場合と同様に、患者集団を考慮し、追加の要因を評価する必要があります。これらには、以前のCS、以前の膣出産、母体年齢、または超音波によって測定された下部子宮セグメントの厚さの兆候が含まれます。重要なことに、患者はVBACのリスクだけでなく、CS関連の罹患率についてもカウンセリングを受ける必要があります。これらには、感染、失血の増加、術中病変、血栓塞栓性イベント、および妊娠後の異常な胎盤リスクが含まれます。