プリカ症候群

元の編集者-NelBreyneトップコントリビューター-NelBreyne、Andeela Hafeez、Kenneth de Becker、Kim Jackson、Rachael Lowe

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定義/説明

滑膜プリカは、膝蓋骨と滑膜の間の棚のような膜です。脛骨大腿骨関節。プリカは本質的に、発生の発生段階の間に膝に形成される間葉組織で構成されています。この組織は、膝を3つの区画（内側および外側の脛骨大腿骨区画と膝蓋上滑液包）に分割する膜を形成します。この組織は通常、胎児の成長の8〜12週間でインボリュート（内側に折りたたむ）を開始し、最終的に吸収されて、遠位大腿骨端と近位脛骨骨端の間に単一の空の領域、つまり単一の膝腔を残します。子宮内の胎児の動きがこの吸収に寄与しています。しかし、多くの人では、間葉系組織が完全に吸収されておらず、その結果、膝関節のキャビテーションが不完全なままです。その結果、これらの個体では、膝関節の滑膜の内側のひだを表すひだが観察されます。人間の膝には、さまざまな程度の空洞の分離が見られます。ひだは人口の約50％に存在すると推定されています。
滑膜性関節の弾力性により、制限なしに脛骨大腿骨関節の骨を正常に動かすことができます。しかし、膝を曲げたり伸ばしたりするなど、同じ膝の動きを頻繁に繰り返す場合、または膝に外傷を負った場合、これらのひざは炎症を起こし、炎症を起こす可能性があります。これは、プリカ症候群と呼ばれる障害を引き起こす可能性があります。これは、膝関節の正常な機能を妨げる膝の内部障害を指します。
これは興味深い問題であり、特に子供や青年に見られ、膝の正常な構造が膝の痛みの原因となる場合に発生します。けがや使いすぎに。非特異的な前膝または前内側膝の痛みの主な症状はさまざまな膝の障害を示している可能性があるため、診断が難しい場合があります。しかし、ひざの痛みの原因であると疑いなく診断された場合は、正しく治療することができます。

臨床的に関連する解剖学的構造

詳細な解剖学的構造については膝を参照してください

プリカの種類

膝では、膝関節腔内の解剖学的位置に応じて、膝蓋上、中膝蓋、膝蓋下、外側の4種類のひざを区別できます。最後のものはめったに見られないので、その存在またはその正確な性質に関していくつかの論争があります。膝関節のひだは、構造とサイズの両方が異なる場合があります。それらは、線維性または脂肪性、縦方向または三日月形である可能性があります。

上隔プリカ

上膝蓋プリカは、滑液包、上プリカ、上中隔プリカとも呼ばれます。、内側膝蓋上プリカまたは中隔は、ドーム型の三日月形の中隔であり、通常、膝上滑液包と膝の脛骨大腿骨関節の間にあります。それは、大腿骨幹端の前側の滑膜から大腿四頭筋の腱の後側まで下向きに走り、膝蓋骨の上に挿入されます。その自由な境界は、通常の状態では鋭く、薄く、波打っていたり、波打っていたりします。このタイプのプリカは、ポルタと呼ばれる開口部の周りのアーチ型または周辺膜として存在する可能性があります。それはしばしば内側のプリカに溶け込みます。膝蓋上プリカは大腿四頭筋に前方に取り付けられているため、膝を動かすと寸法と向きが変わります。

関節鏡検査に基づいて、膝蓋上プリカは一般に場所と形状によってさまざまなタイプに分類できます。 Kim and Choe（1997）は、次の7つのタイプを区別しています。

存在しない鋭いエッジの折り目はありません。
1mm未満の突起のある痕跡プリカ。外圧で消失
膝蓋骨上ポーチの内側にある内側プリカ
膝蓋骨上ポーチの外側にある外側プリカ
アーチプリカが存在する内側、外側、および前方であるが、前大腿骨上ではない
膝蓋骨上ポーチを完全に横切って伸びているが、中央に欠陥があるホールプリカ。
膝蓋骨上ポーチを2つの別々のコンパートメントに分割する完全なプリカ

内側膝蓋骨プリカ

内側膝蓋骨プリカは、plica synovialis mediopatellaris、内側滑膜棚、plica alaris elongata、内側膝蓋骨プリカ、半月板としても知られています。膝蓋骨、またはIionのバンドまたは青木の棚としての最初の2つの記述子の後。関節の内壁に沿って見られます。それは、膝蓋骨下部および大腿骨下部に付着し、膝蓋骨上プリカを横切って、膝蓋骨下脂肪パッドを取り囲む滑膜に挿入する。その自由な境界線は、さまざまな外観を持つことができます。内側プリカは、脂肪パッドと膝蓋腱を覆う滑膜に付着しているため、膝の動きの間に寸法と向きも変化します。内側のプリカは、その解剖学的位置のために最も一般的に損傷したプリカであることが知られており、プリカ症候群を説明するときに関係するのは通常このプリカです。
膝蓋上プリカと同様に、内側プリカも外観によって分類できます。キムとチョーは次の6つのタイプを定義しました：

存在しない内壁に滑膜棚がない
前庭外圧で消失する滑膜の高さが1mm未満
棚鋭い自由マージンのある完全な折り目。
重複して実行されている2つ以上の棚。サイズが異なる場合があります。
フェネストラ棚に中央の欠陥があります

ハイライディング膝蓋骨の後面の前方を走る棚のような構造で、触れることができなかった位置にあります大腿骨。
各タイプは、サイズと、膝の屈曲と伸展を伴う大腿骨顆との関係に応じて、次のように細分化されます。

A-狭い非接触（大腿骨顆と接触しない）。

B-中程度のタッチ（膝の動きで顆に触れる）。

C-広いカバー（大腿骨顆をカバーする）。

膝蓋下プリカ

膝蓋下プリカは、靭帯ムコサム、滑膜下靭帯、下プリカ、または前プリカとも呼ばれます。これは、顆間ノッチの狭い基部から始まり、前十字靭帯（ACL）の前で遠位に伸び、膝蓋下脂肪パッドの下に挿入される滑膜の襞です。膝蓋下プリカをACLと区別することはしばしば困難です。ほとんどの場合、それは細い紐状の繊維状の帯として現れます。膝蓋下プリカは、人間の膝で最も一般的なプリカであると考えられています。このプリカが通常の膝の動きにとって構造的に重要であるかどうか、または冗長であるかどうかについては議論が続いています。

膝蓋下プリカの分類は次のとおりです。

不在いいえ大腿骨の顆の間の滑膜のひだ。
分離前十字靭帯（ACL）から分離された完全な滑膜のひだ。
ACLとは別であるが、2つ以上のコードに分割されている滑膜のひだを分割します。
垂直中隔完全な滑膜のひだがACLに取り付けられ、関節を内側と外側の区画に分割します。
フェネストラ穴または欠陥を含む垂直セプタムパターン。

外側広筋

外側広筋は膝蓋骨とも呼ばれます。 synovialislateralisまたは外側傍膝蓋骨プリカ。それは縦方向で薄く、膝蓋骨の外側1〜2cmに位置しています。それは、膝窩筋裂孔の上の側壁に沿った滑膜のひだとして形成され、下方に伸び、膝窩下脂肪パッドの滑膜に挿入されます。一部の著者は、それが発生の発生学的段階からの真の中隔の残骸であるのか、それとも傍膝蓋脂肪滑膜フリンジに由来するのかを疑っています。
このタイプのプリカはまれにしか見られません。その発生率は1％をはるかに下回っています。

疫学/病因

滑膜性関節炎はほとんど無症候性であり、臨床的影響はほとんどありません。ただし、怪我をしたりイライラしたりすると、症状が現れることがあります。これは、プリカへの直接的な外傷または打撃、鈍的外傷、ねじれ損傷、膝の反復的な屈曲および伸展、活動レベルの増加、内側半月板筋の衰弱、関節内出血、離断性骨軟骨炎などのさまざまな状態の結果である可能性があります離断性骨軟骨炎、半月板損傷、慢性または一過性滑膜炎。最初の損傷が治癒すると、患者はしばらく症状がなくなることがありますが、その後突然、膝前部の痛みが1週間または数か月後に発症することがあります。
プリカ症候群という用語は、膝蓋骨上、内側膝蓋骨または外側プリカ、またはこれら3つの組み合わせの炎症または損傷によって引き起こされる膝の内部障害を指すために使用され、膝蓋骨の正常な機能を妨げます。膝関節。内側のプリカは、その解剖学的位置のために最も一般的に損傷したプリカであることが知られています。膝蓋下のプリカは通常、プリカ症候群の発生に含まれていません。したがって、プリカ症候群は、膝の過度の使用の結果であることが多く、したがって、サイクリング、ランニング、チームスポーツ、体操、水泳、ボート競技などで見られるような繰り返しの屈曲-伸展運動を伴う運動に従事する人々にしばしば遭遇します。特に思春期のアスリートによく見られます。
報告されている滑膜プリカの発生率は、プリカ症候群の発生率と同様に、幅広い変動を示しています。これらの違いは、主に個々の研究者による解釈と命名法および評価手順の違いの結果です。

特徴/臨床症状

通常の状態では、滑膜のひだは薄く、ピンク色で、柔軟性があります。顕微鏡下では、それらは、多数の小血管とコラーゲン線維を含むが弾性線維を含まない結合組織の間質上にある単一または重複した滑膜細胞の裏打ちとして見える。これにより、膝の動きの間にプリカのサイズと形状を変えることができます。
プリカが病的になると、炎症過程により組織の通常の特徴が変化します。それらは肥大し、血管分布の増加、硝子化を示し、緩くて弾力性のある結合組織としての典型的な特徴を失う可能性があります。その結果、浮腫性、肥厚、線維性になる可能性があり、通常の膝蓋大腿運動に確実に介入します。

慢性の症例では、線維軟骨化生が見られ、コラーゲン化と石灰化が増加します。特に、内側膝蓋骨プリカは、膝を曲げるときに、滑車と内側大腿骨顆を横切って弦を張ったり、内側膝蓋骨ファセットと内側顆の間に衝突したりすることがあります。時間が経つにつれて、これは、内側膝蓋骨ファセットおよび滑車の軟骨の軟化、変性（軟骨軟化症）またはさらには侵食につながる可能性があります。プリカは膝蓋大腿関節（通常は30°から50°の屈曲）に侵入し、内側大腿顆をさらに亜脱臼します。同じメカニズムが病理学的外側プリカでも見られますが、その場合、外側大腿顆が影響を受けます。病理学的な膝蓋上プリカは、四肢腱と大腿骨トロクレアの間に衝突します。
プリカ症候群は、痛み、カチッという音、はじける、滲出、局所的な腫れ、可動域の減少、断続的な内側関節痛などの一連の症状を引き起こす可能性があります。膝蓋大腿関節の不安定性とロック。 10代の若者や若い成人によく見られ、男性よりも女性に多く見られます。

患者は、スポーツ活動の初期段階では症状がないことを報告することがよくありますが、突然現れ、徐々に悪化する可能性があります。。それらはしばしば断続的で鈍く痛むと説明できる痛みを伴い、階段を上り下りする、しゃがむ、ひざまずく、または膝を曲げた位置にしばらく保持した後などの膝蓋大腿負荷活動を行うと悪化します。
症状が発生すると、他の関節内状態や膝関節の膝の混乱と簡単に区別できなくなります。膝を伸ばすと、膝蓋骨上や膝蓋骨中央部などのさまざまな場所に痛みが生じる可能性があります。。膝を伸ばすときに屈曲すると、ひび割れ音が聞こえます。大腿四頭筋の収縮と膝蓋骨上ポーチの圧迫の組み合わせも痛みの原因となる可能性があります。プリカ症候群の患者に頻繁に発生するのは、 2階、2階、または坂道を歩くときの不安定感。

患者が膝蓋大腿痛の適切な管理に反応しない場合にのみ、患者の症状の主な原因と見なす必要があります。

鑑別診断

膝蓋骨大腿骨症候群
膝蓋骨二部構成
膝蓋骨のトラッキング不良
膝蓋骨変性関節疾患
ホファ症候群
シンディング-ラーセン-ヨハンソン病
内側側副靭帯捻挫
膝蓋骨骨軟骨炎
膝蓋骨膝蓋骨嚢炎
膝蓋骨の裂傷

診断手順

病的膝蓋骨で経験する症状は特定されていないため、診断手順は高レベルを維持する必要があります他の膝の混乱と区別するために、疑惑の可能性があり、理想的には除外によって機能します。

身体検査：前内側カプセルまたは膝蓋骨上ポーチの周囲が柔らかくなる可能性があるため、排他的な結果を出さないでください。直接の触診について。
挑発テスト：症状の発生につながる可能性のある状態をシミュレートする挑発テストを適用できます。テストの結果として生じる症状が、患者が通常経験している症状と類似している場合、これらの結果は陽性と見なされます。しかし、同様の症状が膝関節の他の状態にも関連している可能性があるため、この方法でも明確な結果は得られません。
レントゲン写真は陰性であるため、レントゲン写真は患者がプリカ症候群に苦しんでいるかどうかを判断するための診断的価値はありません。それでも、X線撮影は、症状がプリカ症候群の症状と共通している他の症候群を除外するのに役立ちます（鑑別診断を参照）。症候性のひだがある場合、それは肥大と炎症を示します。これは、肥厚と最終的には線維症につながります。線維症が著しい場合、関節面と軟骨下骨に変化が生じる可能性があります。
プリカ症候群は膝蓋軟骨軟化症または半月板内側断裂と混同されることが多いため、関節鏡検査が役立つ場合があります。側方肺関節造影法と二重造影関節造影法が使用され、さまざまな成功を収めています。 CTと組み合わせることで、プリカを視覚化できるだけでなく、衝突が存在するかどうかも示します。しかし、現在、再現性と信頼性の高い結果を得るための問題と放射線への曝露のために使用されていません。
現在、最良の結果はMRIスキャンによって得られています。プリカ症候群のほとんどの症例は絶対にMRIを必要としませんが、膝の痛みを引き起こす可能性のある他の病状を除外するのに役立ちます。 MRIは、プリカ症候群になりすます可能性のある骨の打撲傷、半月板の裂傷、靭帯の損傷、軟骨の欠陥、OCD病変などを除外できます。 MRIは、滑膜プリカの厚さと伸びを評価するのに役立ち、特に関節内滲出液が存在する場合は、病理学的プリカを検出することもできます。

結果の測定

膝の損傷と変形性関節症の結果スコアは、膝の損傷の経過と治療の結果を評価するために使用できる測定機器です。

検査

内側滑膜プリカの病理を診断する上で最も重要なポイントの1つは、患者から適切な病歴を取得することです。
痛みは、膝の近位内側および膝蓋骨の境界に沿った鈍い痛みとして説明されることがよくあります。多くの場合、内部の水腫と触知可能なひもがあります。痛みは活動、使いすぎで増加し、夜間は実質的に厄介です。ほとんどの患者は、階段、スクワット、椅子から立ち上がるときに、これらの動きが膝蓋大腿関節にストレスを与えるため、不満を持っています。患者はまた、長時間座った後の痛みを訴えることがあります。患者の約50％が、屈曲と伸展を繰り返して運動をしていることを知らせてくれました。他のプリカの怪我や乱用は同じ苦情を引き起こす可能性がありますが、これらはそれほど頻繁には見られません。

内側プリカの診断のための特定の物理的検査には、プリカおよび中膝蓋プリカ吃音検査が含まれます。しかし、関節が腫れていると、プリカ吃音テストは機能しません。内側プリカの存在を示す可能性のある他の検査方法には、内側亜脱臼テスト、マクマレー、アップルリーの不安定性テスト、キャボットテストなどがあります。

MPPテストは患者を対象に実施されます仰臥位で膝を伸ばした。次に、膝蓋大腿関節の下内側部分に親指で手動で力を加え、圧痛の有無を確認します。同じ手動の力を加えながら、この圧痛が90°の屈曲で明らかに減少する場合、テストは陽性と見なされます。関節鏡検査と比較した場合、この検査の感度と特異度はそれぞれ89.5％と88.7％であり、診断精度は89.0％でした。

内側プリカ症候群の診断のための他の挑発テストは、膝伸展テストまたは屈曲テストです。アクティブエクステンションテストでは、蹴る動作をするかのように脛骨をすばやく伸ばします。大腿四頭筋からのプリカの突然の緊張のため、痛みがある場合、テストは陽性と見なされます。屈曲テストは、脛骨を完全に伸展した位置から屈曲まですばやくスイングし、30〜60°の屈曲のスイングを中断することによって実行されます。大腿四頭筋の偏心収縮でプリカが伸ばされるため、痛みを伴う場合、テストは再び陽性になります。

プリカスナップテストを使用して、内側のプリカに刺激があるかどうかを確認できます。内側滑膜プリカの触診のために、患者は両足をリラックスさせて診察台に仰向けになります。内側滑膜プリカの場合、検査官は、膝蓋骨の内側境界と内側大腿骨顆の内転結節領域との間にあるプリカのひだの上で指を転がすことによって靭帯を触診します。下にある内側大腿顆に対して直接転がる指の下で、靭帯はリボンのような組織のひだとして現れます。軽度の痛みの感覚などの症状を再現する場合、検査は陽性です。しかし、それを通常の膝と比較して、痛みの量に違いがあるかどうかを確認してください。内側の関節と滑膜が十分に神経支配されているため、一部の患者では非常に痛みを伴う可能性があることが示されています。

医療管理

プリカ症候群の治療は最初は休息による症状の緩和、NSAIDの使用、および理学療法の適用において保守的です。この治療が改善をもたらさない場合、または症状が悪化する場合、医師は、plical内または関節内のコルチコステロイド注射を使用することができます。ただし、このアプローチは、若者や短期的な症状しかない患者に良い結果をもたらすようです。
非手術的措置が失敗した場合は、手術を検討する必要があります。状態が慢性化した場合、および/またはプリカが不可逆的な形態変化を受けた場合、これが唯一の選択肢であることがよくあります。手術には、プリカを取り除く関節鏡検査が含まれます。線維症またはプリカ様構造の再形成とそれに続く痛みおよび症状の再発を回避するために、プリカ全体を除去することが重要である。ただし、損傷は膝蓋骨の亜脱臼につながる可能性があるため、プリカを切除する間は、被膜の完全性と網膜構造を注意深く維持する必要があります。プリカ手術でよく見られるもう1つの合併症は、過度の関節内出血です。したがって、術後の関節内出血を避けるために、手術中は電気焼灼を使用した止血が推奨されます。滑膜プリカ切除の前に、患者に存在する可能性のある他の関節内病変に最初に取り組むことも重要です。成功を保証するために、網膜バンドを完全に取り除く必要があるかもしれません。
プリカ切除後の術後リハビリテーションは通常迅速に行われます。関節内の瘢痕化とこわばりを防ぐために、術後48〜72時間から理学療法を開始することをお勧めします。 NSAIDは、関節内線維症のリスクを軽減し、プリカの再発を防ぐために処方することができます。ほとんどの患者は3〜6週間以内にスポーツ活動を再開することができます。それでも、回復時間には多少のばらつきがあり、患者は身体活動やスポーツを再開する前に完全に回復できるようにする必要があります。
プリカ切除の全体的な成功率は一般的に良好であり、主にプリカが唯一の病理であるかどうかに依存します。膝蓋大腿軟骨軟化症などの関連する病状は、成功の可能性を低下させます。

理学療法の管理

滑膜プリカ症候群の保存的治療は、最初にNSAIDによる痛みの緩和と、アイスパックまたはアイスマッサージを使用した日中の凍結療法の繰り返しで構成されます。初期の炎症。他の対策には、繰り返しの屈曲と伸展の動きを減らすために毎日の身体の動きを変えることによって、そして生体力学的異常（きついハムストリング、弱い大腿四頭筋）を修正することによって悪化する活動を制限することが含まれます。さらに、マイクロ波ジアテルミー、フォノフォレシス、超音波および/または摩擦マッサージが考慮される場合があります。この治療法では、瘢痕組織を破壊するために摩擦マッサージも使用されます。場合によっては、膝を伸ばした状態で数日間固定するだけでなく、膝を曲げた状態で長期間維持しないようにすることも役立ちます。

急性炎症が軽減されたら、身体的ストレッチ運動によって、そして大腿四頭筋の強度とハムストリングの柔軟性を高めることによって、圧縮力を減らすことを目的として、治療を開始することができます。
この治療法は通常、最初の検査後の最初の6〜8週間に推奨されます。
これは、大腿四頭筋、ハムストリングス、内転筋、外転筋、M腓腹筋、Mヒラメ筋など、膝に隣接する筋肉の柔軟性を強化および改善することで構成されています。

リハビリテーションプログラムの重要な要素には、柔軟性、心血管状態のトレーニング、強化、ADLへの復帰が含まれます。

伸展の柔軟性を取り戻すための運動は、フォームローラーを足首の下に置いた状態での仰臥位の受動的な膝伸展運動です。重力は、膝を最大限に伸ばすのに役立ちます。可能であれば、膝の前部にウェイトをかけることで、運動をより困難にすることができます。
大腿四頭筋セット
膝をベンチ（支えられていない脚）の上に置き、腹に横になりがちな受動的な膝伸展運動。
ストレートレッグレイズ
レッグプレス
ミニスクワット、ウォーキングプログラム、リカンベントまたはエアロバイクの使用、水泳プログラム、または場合によっては楕円形のマシンは、最も成功したリハビリプログラムです。
リハビリテーションプログラムは、内側プリカに直接付着している大腿四頭筋の強化に焦点を当てる場合、および内側プリカの炎症を引き起こす活動を回避する場合に最大の成功を収めます。

トレーニングする大腿四頭筋の最も重要な部分はmです。内側広筋。大腿四頭筋の全範囲のトレーニングは、90°で過度の膝蓋骨圧迫を引き起こすため、お勧めできません。代わりに、ストレートレッグレイズと5°-10°での短弧大腿四頭筋運動、股関節内転筋強化も実行する必要があります。実行される他の演習は、分隊、階段を上り下りし、前方に突進することです。この治療の他の重要な要素は、これらの筋肉（大腿四頭筋、ハムストリングス、腓腹筋）のストレッチプログラムと膝伸展運動です。これらの膝伸展運動の目標は、関節包のテンソル筋肉組織の強化です。しかし、患者が終末伸展に達するときに痛みが大きすぎる場合は、これを避ける必要があります。この保守的な治療はほとんどの場合効果的ですが、一部の患者では手術が必要です。この場合、術後療法が必要です。術後治療は保存的治療と同じであり、通常、手術の15日後に開始されます。プリカ症候群の理学療法の主な目標は、痛みを軽減し、ROMを最大化し、筋肉の強度を高めることです。

プリカの種類、年齢患者と症状の持続期間は、プリカ症候群の保守的な非手術的治療の成功率に大きく影響します。膝蓋下および外側プリカ症候群は理学療法にあまり反応せず、通常は手術が必要であると一般に考えられています。プリカはまだ形態学的変化を受けていないため、症状の持続期間が短い若い患者でも、保存療法が成功する可能性が高くなります。一般に、非外科的治療の全体的な成功は比較的低く、症状の完全な軽減が達成されることはめったにありません。

リソース

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