統合失調症の患者は、自立生活スキルのパフォーマンス、社会的機能、職業的/教育的パフォーマンスと達成など、多くの機能障害に苦しんでいます。ほとんどの患者はサポートのために何らかの公的支援を必要とし、患者の10％から20％だけがフルタイムまたはパートタイムの競争的雇用を維持することができます。4,5これらの個人の機能的転帰を改善することはメンタルヘルスの重要な優先事項です。
統合失調症の負の症状には、動機付け、社会的相互作用、情緒的な経験と反応性、発話のプロソディと明瞭さ、動きの鈍化などの問題が、患者の機能的転帰と生活の質の低下にさらに寄与する可能性があります。統合失調症は、陽性症状よりも。介護者は、否定的な症状に続発する高レベルの負担を報告します。
一言で言えば：
統合失調症の否定的な症状の5つの領域
否定的な症状はより長く続く傾向があります陽性症状であり、治療がより困難です。陰性症状の改善は、自立生活スキル、社会的機能、役割機能など、さまざまな改善された機能的転帰と関連していた6。さらに、そのような改善は、統合失調症患者の全体的な機能的転帰の将来の改善を予測した。したがって、統合失調症の治療において陰性症状を標的にすることは、重要な機能的利益をもたらす可能性があります。
現在の抗精神病薬は、統合失調症の陽性症状を治療するのに最も効果的です。短時間の投薬訪問中、医師は通常、妄想、幻覚、無秩序で攻撃的な行動、および敵意に関連する考慮事項に焦点を合わせます。これらの一般的な症状は再発時に増加し、入院、救急科の訪問、危機管理センターのサービス、または刑事司法制度への投獄につながる可能性があります。
医師は負の症状が患者と介護者の生活は、これらの症状を評価する方法を知らない可能性があり、負の症状に好影響を与える治療戦略に慣れていない可能性があります。この記事では、一般的に陰性症状と見なされる兆候、陰性症状の発現に寄与するいくつかの病因、およびこれらの症状の治療方法について説明します。
陰性症状の認識
否定的な症状は、感情的な反応、動機付け、社会化、会話、および動きの低下を表します。複数の機器の分析研究は、これらのドメインが意欲消失と表現力の低下という2つの主要な要因に負荷をかけることを示しています。一次陰性症状は、統合失調症の中核的な病態生理学に病因的に関連していると考えられていますが、二次陰性症状は、統合失調症の他の症状、他の疾患プロセス、投薬、または環境の派生物です。たとえば、抗精神病薬は、無動症と感情鈍麻の両方をさまざまに引き起こします。うつ病は、無快感症、意欲の欠如、および社会的離脱を引き起こす可能性があります。貧しい制度的環境での刺激の欠如は、自己満足と動機付けおよび生産的活動の開始に関する問題につながる可能性があります。
否定的な症状の提示は、精神病のプロセスの結果でもあります。社会的離脱は、パラノイアによって、または現実の関係を排除するために精神病のプロセスに没頭することによって引き起こされる可能性があります。原発性で永続的な陰性症状は、しばしば「欠損症候群」と呼ばれます。欠損症候群の患者は、この症候群のない患者よりも認知障害が大きく、転帰が悪いことがわかっています。7
この簡単な説明は、統合失調症の患者の典型的な一日について説明しています。患者は、感情の鈍化、感情の鈍化、意欲の低下など、いくつかの古典的な否定的な症状を示していることは明らかです。
CASE VIGNETTE
ジェシーは32歳のヒスパニック系男性で、統合失調症の12年の歴史。彼は質問にゆっくりと答え、ほとんど詳しく説明しません。彼は感情鈍麻を示し、インタビュー中に表現力豊かなジェスチャーをほとんどしません。以下に彼は典型的な日について説明します。
ジェシー：わかりました
インタビュアー：午後ですか？
ジェシー：はい。それから私はタバコを吸います。それから私は食べます。
インタビュアー：何ですか普段は持っていますか？
ジェシー：シリアルか、ハンバーガーのような残り物。
会話の長い一時停止
インタビューwer：OK、次に何をしますか？
ジェシー：食べた後？私は別のタバコを吸います。
インタビュアー：その後はどうですか？
ジェシー：それでは。 。 。わかりません。テレビを見ています。
インタビュアー：他に何かありますか？
ジェシー：タバコがない場合は、店に歩いて行くことがあります。
インタビュアーによるさらなる質問は、各情報を取得します。
ジェシー：私はしばらくそれをしていません。私は6時ごろに昼寝をします。それから夕食を食べます。
インタビュアー：そして夕食と就寝の間に何をしますか？
ジェシー：煙を出してテレビを見ます。
インタビュアー：何を見ていますか？
ジェシー：ボナンザ、スマートに。 。 。
インタビュアー：先週見た番組について教えてください。
ジェシー：そうではありません。覚えていない。
インタビュアー：わかりました、ニュースを見たことがありますか？
ジェシー：時々ニュースに行きます。
インタビュアー：わかりますか今、世界で起こっていることについて私に教えてください。
ジェシー：戦争。
インタビュアー：戦争について何か具体的なことはありますか？
ジェシー：悪いです。
インタビュアー：他に何かありますか？
ジェシー：いいえ。
インタビュアー：誰かに電話したり、家族や友人に会いに行ったりしますか？
ジェシー：私の父は週に一度私をチェックするためにやって来ます。
インタビュアー：誰か他の人に会ったり、誰かに電話したりしますか。
ジェシー：私には誰もいません
インタビュアー：好きなことはありますか。
ジェシー：煙私はバスケットボールをするのが好きです。
インタビュアー：いつだったか前回プレイしたのはいつですか？
ジェシー：ボールを持っていません。
ジェシーが自発的に話すことはめったになく、インタビュアーから繰り返し促されて自分の日を説明する必要があります。彼が話すとき、彼は詳しく説明しません、それはより詳細な質問を必要とします。彼は身体的に活発ではなく、一日のほとんどをテレビを見たり喫煙したりしています。彼には友達がなく、週に一度父親が訪ねてきます。彼は自分の興味についての質問に答えて、バスケットボールが好きだと言っていますが、バスケットボールの試合をしたり見たりしていません。彼の感情は会話を通して鈍くなり、彼は感情的に反応しません。確かに、彼は感情的なスペクトルのどの部分からでも最近の感情的な経験を説得力を持って説明することはできません。
尋ねられたとき、ジェシーは仕事を得たいと言いますが、彼は仕事を見つけるために何もしていません。 10年。一般的に、ジェシーは自分の人生に満足していると主張しており、医師の注意を引くことを望んでいる問題はありません。家族へのインタビューでは、これらの特徴が長年にわたってジェシーを特徴づけてきたことが明らかになっています。
ジェシーは、3か月ごとに短時間の投薬訪問で診察を受けます。彼の担当医は、ジェシーの生活の質、彼の時間の過ごし方、または彼の全体的な機能についてほとんど尋ねません。明らかな陽性症状はなく、行動や敵意に問題がないため、開始される投薬の変更は、忍容性の考慮に関連するものに限定されます。これらの変更でさえ、彼の陽性症状を悪化させないように注意深く行われています。
ジェシーの症例は、精神科診療における数千の症例を示しています。このような問題に取り組むことに抵抗があるのは、公的部門の医師が各患者と過ごす時間が限られていることに関係しています。その結果、これらの臨床医は、自殺または攻撃的な行動や重度の症状の悪化など、患者の最も差し迫ったニーズに焦点を合わせる傾向があります。ネガティブシンドロームを特徴とする患者の全体的な機能と症状は、通常、医師または患者のどちらも治療の重要な焦点とは見なされません。
ジェシーには「主訴」がないことに注意してください。彼は自分の人生に満足しており、家族はこれらの症状を受け入れているようです。この否定的な症状に対する認識の欠如は、しばしば無快感症と混同され、地域に住む統合失調症の人によく見られます。ほとんどの場合、臨床医も社会も対象としていません。満たされていないヘルスケアの必要性としてこれらの症状。
陰性症状の評価
統合失調症の人は、しばしば陰性症状の程度に気づいていません。彼らはしばしば陰性症状を問題として自発的に報告しません。陰性症状を正確に評価することは重要です。治療の進行または失敗を測定するための確立された臨床評価ツールはありませんが、陰性症状を測定するいくつかの手段があります（主に研究で使用されます。8-11
この表は、陰性症状評価（NSA）から特定された陰性症状の領域を示し、各ドメインで観察される可能性のある動作。観察に加えて、その人の日常の活動や他の人との関わりについて質問することが重要です。 NSA-16は、公共の外来患者の設定で日常的に使用するには労働集約的すぎる可能性があります。これらの設定で陰性症状をすばやく特定して記録するために、陰性症状評価尺度の2つの4項目バージョンが利用可能です。11,12直接介護労働者は、これらの簡単な陰性症状尺度を確実に管理およびスコアリングするように訓練できます。
NSAから導き出された臨床的に有用な質問は、「起きたときから始めて、過去1週間の典型的な1日をどのように過ごしたかを教えてください」と尋ねます。この1つの質問から、さまざまなレベルの臨床情報を収集できます。プロンプトを表示せずに多面的な回答を生成しますか、それとも上記のインタビューで説明したように、精神科医はすべての詳細を引き出す必要がありますか？個人は特定の活動に熱心ですか？ ？個人は日中、趣味、友人、生産活動に積極的に関わっていますか？この個人は精神科医のいない若い人と比べてどうですか？
陰性症状の治療の選択肢
陰性症状が錐体外症候群（EPS）または抗精神科治療に続発する場合、EPSを生成する可能性が低い抗精神科医を処方するか、現在の抗精神科医の投与量を悪影響を生じないレベルに減らすことによって、それらを減らすことができます。後者の場合、他の臨床症状の増加を観察するように注意する必要があります。
同様に、陰性症状が抑うつ効果に関連している場合、うつ病の治療が検討されるかもしれません。抗うつ薬が陰性症状にプラスの影響を与える可能性があるという証拠が増えていますが、このオプションの価値に関して決定的な結論に達するには、より大規模な前向き研究からのより多くの証拠が必要です。抗精神病薬による補助療法としてのレボキセチンとシタロプラムの有効性に関する最近の二重盲検プラセボ対照試験は、陰性症状の治療におけるそれらの使用を支持しませんでした。13
あるいは、次のような陰性症状の場合社会的離脱は、陽性症状に対する患者の反応によって引き起こされ、抗精神病薬の投与量を増やすか、別の抗精神病薬に切り替えることが正当化される場合があります。陰性症状の二次的原因を治療するための選択肢が失敗した場合、薬理学的治療の選択肢は現在限られています。現在の抗精神病薬治療は、せいぜい陰性症状に中程度の影響しか及ぼさないようです。14,15
陰性症状に特異的に対処するための新しい化合物が、大規模な臨床試験で研究されています。グルタミン酸系に影響を与えるいくつかの有望な化合物は、最初に陰性症状の改善を示しました16,17。現在の抗精神病薬治療に追加されたビトペルチン（グリシントランスポーター1型阻害剤）は、抗精神病薬治療とプラセボを併用した場合と比較して、8週間後に陰性症状を改善しました18。個人的および社会的パフォーマンススケールによって測定される改善された機能的結果の傾向は、ビトペルチングループで見られました。残念ながら、ビトペルチンの第3相試験は、陰性症状の治療に対するその有効性を支持しませんでした。
最近、いくつかの企業がグリシントランスポーター1型阻害剤の開発を中止しました。コリン作動性シグナル伝達の増強は、認知症状と陰性症状の両方を改善するための代替手段となる可能性があり、α7ニコチン性アセチルコリン受容体コアゴニストが第2相および第3相試験で調査されています19。葉酸とビタミンB12は陰性症状を改善しましたが、治療反応は関連していましたさまざまな化合物に関する他の研究が進行中であり、陰性症状の薬物療法への期待を表しています。
抗精神病治療と補助治療を心理社会的介入と組み合わせることも、薬物療法単独よりも陰性症状の結果を改善する可能性があります。 .21適応行動を促し、合図するための環境支援は、NSAの動機付け要因の改善につながりました。22-24この要因の改善は、個人がより良い日常生活の結果を示したことを示しました。彼らは活動により深く関わり、周囲の世界により深く関わり、身だしなみ、衛生などをよりよく世話し、目標を追求する可能性が高くなりました。この改善の一部は、統合失調症の一次陰性徴候を改善するのではなく、二次陰性症状に寄与する環境貧困を減らすことに関係している可能性があります。
環境支援は、個人が活動に参加するよう促すこともあります。そうでなければ、否定的な症状に関連する無関心のいくつかを迂回して、開始しません。社会的スキルトレーニングは、統合失調症の個人の社会的適応を改善することがわかっています。25,26他者との交流に必要なスキルを教えることで、患者は会話を開始し、関係を維持するために必要なツールを得ることができます。
による研究の結果グラントと同僚27は、認知行動療法（CBT）が陰性症状を改善することを示しました。患者は、モチベーションの問題の根底にあることが多い自己敗北性の考えに取り組むことを学びました。
新しい治療、モチベーション、強化療法（MOVE）は、現在、重度で持続的な陰性症状についてテストされています。MOVEは、環境サポート、CBT、スキルトレーニング、およびその他のいくつかのコンポーネントを組み合わせて、陰性症状のすべての領域に対処しようとします28。予備的な結果は、MOVEが全体的な陰性症状を改善することを示唆していますが、治療の9か月後のみです29。特に陰性症状を対象とした治療が必要であり、心理社会的治療への紹介は、永続的な陰性症状に対処する際に考慮すべき重要な選択肢です。
最後に、統合失調症と陰性症状の性質について家族を教育することが重要です。家族が、意欲の低下、感情の鈍化、関与と活動の低下が、個人の性格の問題ではなく統合失調症の症状を反映していることをより認識している場合、家族がこれらの行動に過度に批判的である可能性を減らします。 >
結論
陰性症状は、統合失調症の重要な治療標的です。陰性症状を評価し、これらの症状の二次的原因を治療し、薬物療法の革新について常に情報を提供し、これらの個人の転帰と生活の質を改善するために、患者と家族に心理社会的療法を紹介することが不可欠です。陰性症状に対処するための新しい薬理学的治療法が第3相試験の結果を待っています。
開示：
ベリガン博士は、統合失調症および関連障害部門の教授兼ディレクターです。サンアントニオにあるテキサス大学ヘルスサイエンスセンターの精神医学。アルフス博士は、ニュージャージー州タイタスビルのオルソマクニールヤンセンサイエンティフィックアフェアーズLLCのヤンセンLPの精神医学、医療および科学アフェアーズの治療領域リーダーです。ベリガン博士は、彼女には次の関係があると報告しています。ルンドベック-大塚：コンサルタント、旅費、謝礼金、講演者局、および諮問委員会。ブリストルマイヤーズスクイブ：コンサルタント、謝礼金; Janssen：コンサルタント、謝礼諮問委員会。 Genentech-Roche、コンサルタント、謝礼金、旅費、諮問委員会、研究助成金。アルフス博士は、彼がオルソ・マクニール・ヤンセンに雇われていると報告しています。
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