抗うつ薬に関する最も一般的な質問の1つは、薬を切り替えるための戦略です。これは、うつ病を緩和するための連続治療代替法（STAR * D）試験の結果が、一次治療薬による初期治療の失敗率が高いことに注目を集めたことを考えると、驚くべきことではありません。寛解を達成し、すべての患者の約半数が最初の抗うつ薬の試験から適切な反応を達成することができません。治療の失敗率が高いため、処方者は抗うつ薬を安全かつ効果的に切り替えて、患者の治療目標を確実に達成する方法を知ることが重要です。
薬物相互作用の理解
に関するガイダンスは限られています。さまざまな切り替え戦略の有効性と忍容性。これにより、プロバイダーは、切り替え期間中に薬物動態学的および薬力学的薬物相互作用が患者にどのように影響するかを理解するために、抗うつ薬の薬理学的特性に強力な基盤を持つことが不可欠になります。たとえば、患者がクロステーパーを完了して、チトクローム450代謝酵素2D6（CYP2D6）の強力な阻害剤である抗うつ薬（たとえば、ブプロピオン、フルオキセチン、パロキセチン）から主にCYP2D6によって代謝される新しい抗うつ薬に移行する場合、新しい薬の血清濃度は、最初の薬がなくなるまで、CYP2D6阻害剤によって上昇します。これにより、2番目の抗うつ薬の滴定が遅くなります。
薬力学的薬物相互作用の例は、セロトニン症候群と高血圧クリーゼの蓄積のリスクがあるため、MAOIを停止した後に必要な2週間の抗うつ薬のない期間です。シナプスモノアミン。さらに、医療提供者は、患者の気分症状の重症度を考慮し、薬物の有害事象の懸念と比較検討する必要があります。これは、新しい薬の恩恵をできるだけ早く実現することを期待して、より迅速な切り替えにつながる可能性があります。
中断症候群
中断症候群は、突然停止または急速に低下すると発生する可能性があります抗うつ薬の投与量。さまざまな神経伝達物質および受容体システムに関連する中断症候群の症状を表1に要約します。離脱症状は、特定の抗うつ薬がセロトニン作動性、アドレナリン作動性、ヒスタミン作動性、およびコリン作動性活性にどのように影響するかという薬理学に基づいて考慮する必要があります。たとえば、TCAには重要な抗コリン作用があります。したがって、これらの薬剤の急速な離脱は、嘔吐、悪心、頭痛、発汗、および筋肉のけいれんに関連する可能性があるコリン作動性のリバウンドを引き起こす可能性があります。コリン作動性リバウンドは、パロキセチンなど、突然中止される可能性のある抗コリン作用を持つ他の抗うつ薬にも適用できます。2
処方者は、特定の薬物クラスではなく、関連する薬理学に焦点を当てる必要があります。同じクラスは、異種の離脱症候群を誘発するのに十分重要である可能性があります。この別の例は、SNRIの突然の中止である可能性があります。これは、ノルアドレナリン作用の喪失による胃腸の運動性と尿の緊急性の増加に加えて、セロトニン作動性離脱症状を引き起こす可能性があります。
ミルタザピンの急速な中止の場合、報告高血圧、頻脈、不眠症、軽度の抗うつ薬離脱症状などがあります。3MAOIの急速な中止の場合、潜在的な症状にはインフルエンザ様症状、頻脈、高血圧、落ち着きのなさ、ジスフォリア、興奮、精神病などがあります。
中止症候群のリスクを軽減する必要性は、抗うつ薬を直接切り替える場合、または最初の抗うつ薬の用量を急速に減らす場合に特に重要です。症状は、抗うつ薬を6週間以上服用した場合、特に半減期が短い場合（パロキセチン、ベンラファキシンなど）、または突然中止された場合に最も一般的であるようです4。フルオキセチンは長いため、中止症候群を引き起こす傾向が著しく低くなります。半減期は4〜16日（その活性代謝物であるノルフルオキセチンを考慮した場合）5。患者は、治療の初期段階で抗うつ薬に耐えることが困難な場合、中断症候群を経験する可能性が高くなります。5,6
WilsonとLader6は、抗うつ薬の投与を停止または減らすときに、中断症候群の症状を最小限に抑えるためのさまざまな管理アプローチについて説明しています。重度の離脱症状の場合、彼らは以前の用量で抗うつ薬を再開し、より遅いテーパーを開始することを推奨しています。ベストプラクティスに関するコンセンサスはありませんでしたが、多くの研究では、投薬を中止する前に、少なくとも4週間は用量を漸減することを推奨しています。ただし、これは臨床診療で常に実行可能であるとは限りません。最終的には、プロバイダーが投薬変更の忍容性を監視し、個々の反応に応じて滴定プロセスを調整することが重要です。
切り替え戦略
ここで説明する切り替え戦略を表に示します。 2.最初のエージェントが短期間（< 1週間）使用された場合、または一部のSSRI、SNRI、およびTCAを切り替える場合（詳細については）、直接切り替えアプローチを採用できます。 、表3を参照）。可能であれば、等価線量に切り替えるのが最善です。薬剤を長期間使用した場合、または患者が高用量の薬を服用していた場合は、クロステーパー法をお勧めします。クロステーパーは、最初の投薬で得られた改善から再発するリスクが高い個人、または中止症状を起こしやすい個人にとって有益です。一般的な戦略として、薬剤が以前に6週間以上服用されていた場合は、少なくとも4週間かけて漸減し、最初の薬の投与量を1週間あたり25％減らすのが最善です。7最初の薬は、中止症状が以前に経験した場合、または患者が最初の切り替え戦略に耐えられない場合は、速度が遅くなります。
クロステーパーを完了するときは、指示を避けるために利用可能な用量処方に注意することも重要です。テーパー中に実行不可能な用量を服用する患者。直接切り替え法とクロステーパー法はどちらも、投薬なしのウォッシュアウト期間を利用する保守的な切り替え戦略と比較した場合、薬物間相互作用のリスクが高くなっています。実際には、MAOIを中止することを除いて、このアプローチが試みられることはめったにありません。フルオキセチンは、表3に詳述されているように、半減期が長いため、特定の推奨事項もあります。包括的ではありませんが、表3は、抗うつ薬を切り替えるための一般的なガイドとして使用できます。
結論
投薬の変更が行われたときに抗うつ薬が切り替えられるか、または中止される速度に影響を与える多くの患者固有の要因があります。開業医は、個別に患者を治療する必要があります。古い抗うつ薬からの離脱、中止症候群、またはウォッシュアウト期間などの要因は、寛解の達成を延長する可能性があり、切り替えの成功には数週間から数か月かかる場合があります。これは、治療反応がさらに長引くため、すでにリスクのある集団には圧倒されるように思われるかもしれません。
臨床医は、薬剤を切り替える際の副作用を注意深く監視するよう患者に強く勧める必要があります。軽度の有害事象は時間とともに消失しますが、重度の生命を脅かす事象には直ちに医師の診察が必要です。各切り替え戦略は、治療の成功を最適化するために、患者と現実的な期待に合わせて調整する必要があります。
開示：
さん。 Soreideは、ミシガン大学薬学部の3年生の薬学部の学生です。ワード博士は、ミシガン大学薬学部の臨床助教授であり、アナーバーのミシガン医学精神医学の臨床薬剤師です。ボストウィック博士は、ミシガン大学薬学部および精神医学の臨床薬剤師、ミシガン医学、アナーバーの臨床薬学部の准教授および臨床准教授です。
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