Equinus : 발 병리에서 놀라운 역할

경련으로 유발 된 춘분의 경우보다 경미하지만 발목이 제한됨 비 신경계 집단의 배측 굴곡은 발 전체에 과도한 긴장의 원인과 많은 발 질환의 발병 요인으로 점점 더 인식되고 있습니다.

Nicholas V. DiMassa 및 Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus는 문헌 전반에 걸쳐 광범위하게 조사되었으며, 정상적인 통증없는 보행을 허용 할만큼 충분히 발목 관절을 배측 굴곡 할 수없는 것으로 설명 될 수 있습니다. 발의 춘분은 경련성 뇌성 마비가있는 소아에서 가장 흔한 기형이며, 빠르면 1920 년대에 스웨덴 정형 외과 의사 인 Nils Silfverskiöld는 비복근 후퇴를 사용하는 것을 옹호했습니다. 그러나 종아리 후근 .1,2 의사들은 건강한 성인 인구에서 비복근 근육의 고립 된 구축의 결과로 발생하는 연조직 춘분의 형태를 강조하기 시작했습니다 .3-5

경련성 신경으로 유발 된 춘분의 경우보다 경미하지만, 비 신경 학적으로 손상되지 않은 집단의 비복근 구축은 발 전체에 과도한 긴장을 유발하는 기형의 원인으로 강조되고 있습니다. 그것은 족저근막염, 외반 모지, 중족골 통, 아킬레스 건 병증, 전신 근 근육의 피로, 궤양 및 매일 진료소에서 볼 수있는 다양한 기타 병리를 포함한 많은 일반적인 페달 질환의 발병 기전의 주요 요인으로 생각됩니다. .3,5-7

보고 된 유병률은 놀랍습니다. 1995 년 JAPMA (American Podiatric Medical Association) 저널에 실린 기사에서 Hill은 자신의 클리닉에서 검사 한 환자의 96.5 %가 보행 중 보상이 필요한 발목 관절 배 굴곡을 줄 였다고 말했습니다 .8 Patel과 DiGiovanni는 모든 환자를 평가하여 그 결과를 확증했습니다. 급성 또는 만성 족저근막염이 나타납니다. 그들은 환자의 83 %가 춘분을 앓고 있으며 57 %는 고립 된 비복근 구축으로 진단되었습니다 .9

식별

그림 1. 환자가 무릎을 펴는 (아래쪽)보다 무릎을 구부린 상태 (위쪽)로 더 많은 발목 배 굴곡을 얻을 수 있다면, 고립 된 비복근 구축이있을 가능성이 있습니다. 무릎 굴곡이 발목 배 굴곡의 정도에 큰 영향을주지 않으면 위-가창 복합 춘분 일 가능성이 높습니다.

표면의 후방 crural 구획은 깊은 횡단면에 의해 깊은 후방 구획과 분리됩니다. 다리의 근막 중격. 표면 후방 구획의 근육은 발목 관절의 강력한 발바닥 굴곡 기이며 비복근과 가자미근을 포함합니다. 함께, 비복근과 가자미근을 삼두근 수라라고합니다. 삼두근 수레는 세 개의 분리 된 머리에서 시작되어 비복근과 가자미근을 종골 뒤쪽 부분에 결합하는 역할을하는 아킬레스 건으로 수렴합니다.

종아리 근육 긴장은 일반적으로 유전 된 특성입니다. 이는 나중에 나타나는 현상이지만 신경 손상, 당뇨병 및 뇌졸중으로 인해 발생할 수도 있습니다 .10,11 Hill에 따르면, 춘분의 높은 발생률은 종아리 근육을 생리 학적으로 남겨 두는 생활 방식 요인과 관련된 “후천적 기형”을 가리 킵니다. 단점 .8 2002 년에 DiGiovanni와 동료들은 전족 또는 중족 병리를 가진 건강한 환자의 88 % 또는 둘 다 후근 그룹 긴장이있는 건강한 환자를 보여주는 연구를 저술했습니다 .5보다 구체적으로, 그들은 다른 사람들과 마찬가지로 대부분의 환자가 비복근 복합 춘분과는 대조적으로 고립 된 비복근 춘분. 정상 운동의 경우 낮고, 정상적인 무통 성 보행에 필요한 배 굴곡 정도에 대한 절대적인 합의가 없습니다 .5,10,13 문헌은 일반적으로 발목 관절 배 굴곡이 10 ° 미만일 때 춘분을 존재하는 것으로 인식합니다 .10, 13 Silfverskiöld 검사를 사용하면 압박감이 비복근 복합체에서 비롯된 것인지 아니면 비복근 근육의 고립 된 구축으로 인한 것인지 여부를 확인할 수 있습니다 .2,10

검사를 수행하려면 임상의가 위치를 지정해야합니다. 발목 배측 굴곡이 가장 많이 필요한 보행주기의 지점을 모방 한 위치의 발과 발목. 이것은 환자가 앙와위를하고 무릎이 완전히 펴진 상태에서 할 수 있습니다.검사관은 발을 거골 하 관절 중립 위치에 놓고 회전이나 내전을 제거합니다. Navicular가 거골 중심에있을 때 내측과 외측 모두에서 일치가 느껴 져야합니다. 배측 굴곡 력은 최대 배측 굴곡에 도달 할 때까지 내전을 피하기 위해 내 측면에 집중된 발에 가해 져야합니다. 배측 굴곡 정도를 측정하기 위해 측 각계 또는 tractograph를 사용할 수 있습니다. 측정을위한 기준선은 다리 측면의 아래쪽 1/3 부분과 다섯 번째 광선과 관련된 선의 발바닥 표면의 이분법이어야합니다 .6 그런 다음 동일한 방법을 사용하여 무릎을 구부린 자세로 테스트를 반복합니다. 참 조선 및 기술.

환자가 무릎을 구부 렸을 때 충분한 배 굴곡 (일반적으로 약 10 °)을 얻을 수 있지만 확장 할 때는 그렇지 않은 경우 춘분은 고립 된 비복근 구축으로 결정됩니다. , 아마도 근육 배의 수축이나 동맥 경화 때문일 수 있습니다 .2,5,14 그러나 환자가 무릎을 펴고 무릎을 펴서 더 많은 배측 굴곡을 얻을 수 없다면, 춘분은 위축이라고합니다. 가자미 춘분이며 아킬레스 건 자체의 골 변형 또는 구축으로 인한 것 같습니다 .10

보상 및 보행 변화

분말의 많은 병원성 발현은 압력 disp의 중심으로 인해 발생합니다. 병든 상태에서 볼 수있는 열상. 일반적으로 발에 가해지는 압력의 중심은 보행 중 발목 앞쪽 6cm에서 측정 할 수 있지만 춘분에서는 원위 및 측면으로 이동합니다 .15,16 압력의 중심과 그 결과 전체적인 내 전력이 남아 있습니다.

일반적으로 춘분에 의한 3 단계 보상이 임상 적으로 인정됩니다. 보상되지 않은 춘분에서 환자는 발가락이나 발의 공을 밟고 뒤꿈치가 땅에 떠있는 것처럼 보입니다 .15,17 이것은 가장 과감한 증상이며 매우 적은 비율의 사례를 차지합니다. 고립 된 비복근을 앓고있는 사람에게서 볼 수 있지만 경련성 뇌성 마비로 인한 춘분을 더 자주 나타냅니다. 진정한 발가락 보행기에서 예상되는 병리에는 신근 대체의 필요성으로 인해 대퇴골 아래 고문 및 디지털 구축이 포함됩니다 .13 대체로 비복근 관련 춘분은 부분적으로 보상되거나 완전히 보상 된 형태로 나타나기 때문에 식별하기가 더 어려울 수 있습니다. .

종아리의 조임에 대한 보상은 근위부에서 발생할 수 있으며 속 재곡, 엉덩이의 굴곡 및 요추 전만을 포함 할 수 있습니다 .15,19,20 조기 발 뒤꿈치는 부분적으로 보상 된 춘분에서 기록됩니다. “튀는 걸음 걸이”로 나타납니다. 완전히 보상 된 춘분에서는 발이 비정상적인 외전과 뒤꿈치가지면에 닿을 수있는 배측 굴곡으로 심하게 내전 된 것처럼 보일 수 있습니다. 종종 비 골관절과 족골 관절의 부 자연스러운 배측 굴곡으로 인해 중족 및 1 차 광선과 이동성이 나타날 수 있습니다. 장골 근의 당기는 힘이 약 해지면 중족골 관절을 잠그지 못하게되며 내측 기둥과 이동성의 원인에 기인합니다 .13,21 이러한 보상은 신경 병증을 포함한 다양한 발 병리와 관련이있는 것으로 나타났습니다. 당뇨병 환자의 궤양, 중족골 통, 외전 외반 모지, 심지어 샤르코 신경 관절 병증까지 .22

치료

말에 대한 치료는 정상적인 보행 역학을 촉진하기 위해 발목 관절 배굴을 증가시키는 것을 목표로해야합니다. 대부분의 경우 비 경련성 춘분 형태는 경련성 신경 유발 춘분 형태보다 더 치료 가능하고 쉽게 교정되는 경향이 있습니다 .13 다양한 c 스트레칭, 버팀대 및 보조 장치를 포함하여 보존 조치를 취할 수 있습니다.

비복근에 대한 수동 스트레칭의 장점은 논란의 대상이되었지만, 연구에 따르면 스트레칭을 할 때 유리한 결과가 가능하다는 것이 입증되었습니다. 짧은 시간 동안에도 올바르게 수행됩니다. Grady와 Saxena는 6 개월 동안 매일 5 분 동안 수동 스트레칭을하면 배 굴곡이 평균 2.7 ° 증가한다는 사실을 발견했습니다 .23,33 마찬가지로 Macklin과 동료들은 춘분 구축이있는 주자 그룹에서 탁월한 결과를 이끌어 낼 수있었습니다. 그들의 결과는 8 주간의 스트레칭 프로그램 후 발목 관절의 배 굴곡이 평균 5 °에서 16 °로 증가했습니다 .24

스트레칭이 효과적이기 위해서는 발을 내전 시켜서 발을 잠그도록하는 것이 좋습니다. 거골 하 및 중족골 관절.25,26 거골 하 및 중족골 관절이 잠긴 상태에서 첫 번째 광선을 따라 과잉 운동성 및 비정상적으로 배측 굴곡 된 naviculocuneiform 관절에서 발생하는 원위 보상 메커니즘이 최소화되므로 스트레칭은 주로 후부 종아리 근육에 집중됩니다. 그러나 최근 연구에 따르면 발이 튀어 나온 자세 나 휙 휙 펴는 자세에 관계없이 배측 굴곡이 증가 할 수 있음이 밝혀졌습니다 .27-29 스트레칭 외에도 야간 부목을 사용할 수 있습니다. 2001 년 JAPMA의 한 연구에서는 야간 부목과 스트레칭을 병용 요법으로 사용했을 때 춘분 요소와 관련된 일련의 사례에서 유리한 결과를 보여주었습니다 .30

거골 하 관절의 내전과 같은 원위 보상 중족골 관절의 부적절한 잠금 해제는 편 평면 기형으로 이어지며, 일부 경우에는 발 보조기로 효과적으로 관리 할 수 있습니다 .31,32 춘분에 이차적 인 편 평면을 교정하기위한 효과적인 보조기는 내측 세로 아치지지를 제공하고 유연한 특성을 교정해야합니다. 변형. 전형적인 보조기는 내측 쐐기와 가장 중요한 것은 춘분이있을 때 뒤꿈치를 들어 올리는 것입니다 .32 환자는 뒤꿈치가 높은 신발에서 훨씬 더 편안함을 느끼고 맨발이나 샌들, 플립 플롭을 신고 가장 어려움을 겪을 것입니다. , 또는 추가적인 높이를 제공하지 않는 플랫 슈즈. 해변이나 모래 위를 걷는 것과 같이 뒷발이 앞발 아래로 가라 앉을 수있는 상황을 피하도록주의해야합니다. 발목 보조기 (AFO)는 발을 떨어 뜨리는 요소가있는 춘분으로 고통받는 환자에게 옵션을 제공합니다. AFO는 발바닥 굴곡 속도를 제한하여 보행의 유 각기를 통해 여유를 제공하여 마비 배 굴근을 가진 개인의 보행을 개선하고 넘어 질 위험을 줄입니다 .33

보존 적 조치로 기형을 교정하지 못할 경우, 춘분 관리를위한 다양한 수술 옵션이 있습니다. 선택한 수술 절차가 특정 기형에 맞게 조정되는 것이 중요합니다. 다시 말하지만, Silfverskiöld 테스트를 사용하는 것은 지구 비복근 춘분과 고립 된 비복근 춘분을 구별하는 가장 정확한 방법으로 남아 있습니다 .2

Armstrong과 동료들과 Sgarlato et al은 힘줄의 지지자였습니다. 아킬레스 연장 절차 .17,35이 절차는 고립 된 비복근 춘분보다 위-창자 춘분에서 더 자주 볼 수있는 짧아 진 힘줄 또는 골 변형을 해결하는 데 가장 적합하지만, 과도한 연장, 파열, 파열 등의 합병증을 피하기 위해주의를 기울여야합니다. 그리고 힘의 상실.

비복근 후퇴는 일반적으로 고립 된 비복근 구축 환자를위한 것입니다. 연구에 따르면 시술은 간단하고 효과적이며 건-아킬레스 건 연장 시술과 관련된 거의 모든 합병증을 해결합니다. . Maskill과 그의 파트너는 2010 년 연구에서 29 명의 환자 중 27 명이 시술 결과에 만족했다고보고했습니다 .38 Sammarco et al은 또한 발목 관절의 통계적으로 유의 한 증가를 지적하면서 위장-발바닥 후퇴의 결과에 대해보고했습니다. 40 명의 환자 그룹에서 평균 18.3 °의 배 굴곡. Sammarco의 집단에서 40 명의 환자 중 38 명은 절개 부위에 통증이 없다고보고 한 반면 2 명의 환자는 sural 신경 분포 영역과 관련된 감각 이상을보고했습니다 .36

결론

As 의학 문헌은 춘분이 일반적인 발 병리로 고통받는 대다수의 환자 집단에 존재한다는 것을 계속 보여주고 있습니다. 실무자가 생체 역학적 평가에서 춘분의 영향을 확인하는 것이 중요합니다. 이차 춘분에 대한 치료를 포함하는 치료 적 접근법은 제시하는 병리학에만 국한된 치료보다 본질적으로 더 성공적 일 것입니다. 정확한 임상 평가는 검사에 존재하는 배 굴곡의 양을 기반으로해야합니다. 보수적 치료는 항상 초기 치료 계획의 주요 요소 여야하며 스트레칭, 부목 및 교정 장치를 포함해야합니다. 보수적 치료가 실패하면 비복근 후퇴 또는 건-아킬레스 건 연장 절차를 고려해야합니다.

Nicholas V. DiMassa는 족부 의과 학생이고 Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS가 부서장입니다. 오하이오 주 인디펜던스에있는 켄트 주립 대학 발 및 발목 외과 부교수.