Abstract
소개. 묻힌 음경은 어린이와 성인에서 관리하기 어려운 상태이며 심각한 신체적, 심리적 이환율을 전달합니다. 병적 비만으로 인해 수술이 종종 거부되어 원하는 체중 감소가 달성 될 때까지 환자가 수년 동안 불일치하게 살아야합니다. 단일 수술 기술이 모든 것에 적합하지 않습니다. 우리는 성인과 어린이의 치료를 통합하는 개선 된 알고리즘을 만드는 우리의 경험과 외과 적 접근을 제시합니다. 행동 양식. 우리는 2011 년과 2012 년 사이에 매립 된 음경으로 치료받은 환자에 대해 후 향적 분석을 수행했습니다. 모든 환자는 음경 탈구 및 기저 고정을 시행했습니다. 음경 축 커버리지는 피부 이식으로 달성되었습니다. 성인 환자에게 치골 상 지방 절제술을 시행했습니다. 결과. 9 명의 환자가 확인되었습니다 : 4 명의 어린이와 5 명의 비만 성인. 수술 후 평균 체류 기간은 어린이의 경우 3 일, 성인의 경우 5 일이었습니다. 3 명의 성인이 표재성 상처 문제로 재 입원되었습니다. 한 어린이는 경미한 피부 손상을 입었습니다. 모든 환자는 결과에 만족했습니다. 결론. 묻힌 음경은 복잡한 상태이며 재건의 모든 측면을 다룰 수있는 서비스를 통해 치료를 제공해야합니다. 비만 자체가 외과 적 개입을 지연 시켜서는 안됩니다. 미적 및 기능적 결과를 추구하는 이러한 도전적인 환자의 기대치를 관리하려면 지역 및 지역 인식이 필수적입니다.
1. 소개
매장 된 음경은 어린이와 성인 모두에서 관리하기 어려운 상태로 널리 알려져 있습니다. Buried penis는 1919 년 Keyes에 의해 다음과 같이 처음 설명되었습니다. “성기가 피부의 적절한 외피가 부족하고 복부, 허벅지 또는 음낭의 외피 아래에 묻혀있을 때 음경이 존재하지 않습니다.”. 묻힌 음경이 가장 자주 논의되었습니다. 소아 인구와 관련하여 선천성 및 의원 성 기인이 확인되었습니다. 성인의 매장 된 음경은 경우에 따라 선천적 구성 요소를 가질 수 있지만 주로 비만, 림프 부종, 음경 외상 (포경 수술 포함)의 결과로 후천적 상태로 간주됩니다. 일반적으로 당뇨병이있는 상태에서 지속적으로 감염됩니다.
소아의 경우 종종 비뇨기 증상과 음경 크기에 대한 부모의 우려로 인해 발표가 이루어집니다. 성인 환자는 삶에 중대한 영향을 미치는 증상을 보입니다. 환자 서있는 동안 (때로는 앉아있는 동안) 소변을 볼 수 없다고 불평 할 수 있습니다. 고통스럽고 반사회적이거나 통증없이 발기를 할 수 없거나 관계가 손상되고 자존감이 낮아지는 결과로 성공적인 질 침투를 달성 할 수 없습니다. 따라서 성인과 어린이 모두에서 이러한 증상을 즉각적으로 인식하고 치료하는 것은보다 정상적인 외모와 기능을 재건하는 데 필수적입니다.
성기가 묻힌 환자의 심각한 신체적, 심리적 증상의 복잡한 상호 작용은 치료가 반드시 이루어져야 함을 의미합니다. 개인 맞춤형. 실제로 문헌에서 모든 환자의 요구를 충족시키는 단일 수술 기법은 설명되어 있지 않습니다. 이 문제에 대한 다양한 외과 적 접근을 고려하기 위해 음경이 묻힌 성인을 치료하는 알고리즘이지지되었습니다. 우리는 성인과 어린이의 묻힌 음경 치료 경험을 두 집단에서 묻힌 음경의 원인에 대한 이해를 통합하고 (그림 1), 관리를 통합하고, 수정 된 치료 알고리즘으로 우리의 관행을 간소화하는 단일 수술 기법을 사용합니다.
2. 방법
2011 년과 2012 년 사이에 제임스 쿡 대학 병원에서 매몰 된 음경 치료를받은 모든 환자에 대해 후 향적 분석을 수행했습니다. 모든 환자는 한 명의 외과의가 치료를 받았습니다.
항생제 커버 (Co-amoxiclav)가있는 전신 마취하에 주변 조직을 벗겨내어 음경을 분만합니다. 요도 카테터를 삽입하여 필요한 경우 음경을 제어하고 해부 중에 복부 요도를 어느 정도 보호 할 수 있습니다. 4-0 나일론 스티치가 귀두를 통해 배치되어 더 많은 제어를 제공하고 음경의 견인을 가능하게합니다. 음경 축은 원위 관상 절개 부에서 1cm의 관상 하 커프를 남기고, 관상 하 평면을 따라 음경 기저부까지 분리되어 발생하는 모든 chordee가 해제되고 등쪽 신경 혈관 번들을 보존 할 수 있습니다 (그림 2). 감염되었거나 흉터가있는 조직은 필요에 따라 제거하고 실험실 분석을 위해 보냅니다.Penopubic 및 penoscrotal 각도는 tunica albuginea와 dartos fascia 및 penile base의 진피 사이에 3-0 PDS 봉합사를 사용하여 재구성되며 12, 7, 4시 위치에 배치됩니다.
우리 인구에서 모두 비만인 성인의 경우 시술에는 치골 상 지방 절제술이 포함됩니다. 수술 전 표시가 된 환자는 음경 기저부까지 2-3cm 두개골을 기반으로 한 “W”모양의 절개를 통해 치골 상 지방 절제술을 받았습니다 (그림 3). 샤프트 및 / 또는 귀두 재 포장에 피부가 필요한 경우이 부위에서 피부를 채취합니다. dermatome (설정 12)를 시트 이식편으로 사용합니다. 초과 조직의 무게를 재고 상처는 Scarpa 근막과 PDS 및 모노 크릴로 2 층 피부 봉합사로 봉합합니다. 1 ~ 2 개의 흡입 배수구를 삽입하고 실크로 고정합니다.
필요에 따라 음경 피부를 원래의 피부로 다시 칠할 수 있습니다. 피부, 음경의 근위 말단에 우선 순위를 부여하여 음경 고정을 용이하게합니다. 피부는 복부 표면에 결합되어 복부 등줄을 모방합니다. 피부가 제거되었거나 기본 피부가 부족한 경우 어린이의 사타구니에서 우선적으로 채취 한 전체 두께 피부 이식편을 사용하거나, 절제된 치골 상 피부 또는 성인의 허벅지에서 분리 된 피부 이식을 사용하여 충분한 음경 커버리지를 완성합니다 (그림 3). 이식편은 5-0 vicryl rapide 원주 및 퀼팅 봉합사로 제자리에 고정됩니다 (그림 2). 원위 관상 절개는 중단 된 5-0 vicryl rapide 봉합사로 원주 방향으로 닫힙니다. 음경 드레싱은 프로 플라 빈에 적신 거즈지지 드레싱으로 덮인 비 접착 성 바셀린 함침 Jelonet 드레싱을 사용하여 이루어집니다. 복부는 steristrips와 접착 드레싱으로 옷을 입습니다. 1 주일 동안 항생제를 처방하고, 수술 후 3 일째 집에 퇴원 한 후 상처를 검토 한 후 1 주일 후에 이식 검사 및 카테터 제거를 위해 돌아옵니다. 환자는 6 주 이내에, 6 개월 이내에 외래 환자로 추적되고 최소 1 년 동안 검토 중입니다.
3. 결과
2011 년부터 2012 년까지 총 9 명의 환자가 묻힌 음경 치료를 받았습니다 (표 1). 5 명의 환자는 평균 연령이 51 세 (범위 28-76) 인 성인 남성이었습니다. 5 명의 성인은 평균 BMI가 45였습니다. 성인 그룹의 증상은 모든 경우에 다 인성이고 소변 전달 장애 (), 재발 성 요로 감염 (), 성기능 장애 (발기 통증 포함), 불가능한 침투 (), 심미적 문제 () 및 재발 성 포경 및 이끼 경화증 및 위축성 (발란 성 건조증, BXO) () 및 Fournier 괴저 ()를 포함한 음경 자체의 재발 감염. 4 명의 환자가 이전에 포경 수술을 받았으며 동일한 환자는 당뇨병 이었지만 비 흡연자였습니다.
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나머지 4 명의 환자는 평균 연령이 6 세인 어린이였습니다 (범위 8 개월 –12 년). 비만이 아니거나 이전에 음경 수술을받은 사람은 없습니다. 그렇지 않으면 그들은 건강하고 발달 상 정상이었습니다. 네 사람 모두 소변이 제대로 조절되지 않았으며 부모는 자녀의 성기 크기에 대해 일관되게 걱정했습니다. 동반 질환은 성선 기능 저하증 (), 선성 선하 증 () 및 포경 ()을 포함했다.
모든 환자는 음경 탈구 및 음경 고정을 받았고, 가장 어린 아이를 제외한 모든 환자는 음경 축을 덮기 위해 피부 이식이 필요했습니다. 성인 중 4 명은 평균 약 1kg의 조직이 제거 된 치골 상 지방 절제술을 받았습니다. 수술 중 추가 성인 시술에는 재발 성 BXO 후 부분 눈두 절제술 ()과 기능적 축 길이를 달성하기 위해 다른 사람을위한 현탁 인대 해제가 포함되었습니다. 소아를위한 추가 수술 중 절차에는 frenuloplasty (), 단일 단계 Snodgrass hypospadias repair () 및 megaprepucectomy ()가 포함되었습니다.
lipectomy를하지 않은 수술 시간은 평균 2.6 시간이었고 평균 수술은 2.6 시간이었습니다. 지방 절제술을받은 사람은 3.8 시간이었습니다. 아이들은 평균 3 일 동안 입원했고 성인은 5.5 일 동안 입원했습니다. 푸르니에 괴저 환자는 급성 질환으로 입원 기간 (14 일)이 더 길었습니다. 3 명의 성인이 재 입원되었습니다. 2 명은 신체 위생이 좋지 않아 표재성 상처 감염을 일으켰고, 3 명은 몸을 움직일 때 약간의 상처 열상을 경험했습니다. 피부 이식을받지 않은 어린이는 2 차적 의도로 치유 된 복부 샤프트 피부 손실이있었습니다 (표 2).
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모든 환자는 6 개월에서 30 개월까지 추적 조사를 받았습니다. 더 짧은 후속 조치는 불량한 순응도에 따른 환자의 선택 때문입니다 (표 3). 모든 환자는 특히 수술 후 모두가 달성 할 수 있다고 느꼈던 기립 배뇨와 관련하여 훨씬 개선 된 비뇨 기능을보고했습니다. 이식편에 대한 감각은 상당히 다양했습니다. 요로 감염이나 BXO 재발을보고 한 사람은 없습니다. 청소년과 성인은 통증이없고 효과적인 발기를보고했으며 성적으로 활동적인 소수의 사람들은 통증이없고 효과적인 질 침투를 달성 할 수있었습니다 (그림 4 및 5). 매몰 된 음경은 재발하지 않았으며 모든 환자는 결과에 만족하거나 매우 만족한다고 말했습니다.
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4. 토론
매장 된 음경 관리에 대한 접근 방식의 명확성은 상태를 설명하기 위해 상호 교환 가능한 용어를 사용하여 혼란 스럽기 때문에 방해를받습니다. 음경은 묻혀 있거나, 물갈퀴가 있거나, 은폐되거나, 눈에 띄지 않거나, 갇혀 있다고 할 수 있습니다. Micropenis는 별도의 병인 및 해부학 적 특징을 가진 완전히 별개의 상태이며 다른 병리를 착각하도록주의를 기울여야합니다. 시상 하부-뇌하수체-생선 축의 변화에 더하여, 미세 음경 환자는 매몰 음경에서 볼 수있는 정상적인 coroporal 길이가 부족합니다. Maizels 외 분류. 특히 소아에 묻힌 음경과 관련하여 널리 언급되며, 묻힌 음경을 물갈퀴와 덫과 함께 숨겨진 음경의 세 가지 하위 그룹 중 하나로 식별합니다. Buried penis는 음경 기저부에 피부가 고정되어 있지 않아 음모 조직 내에 숨겨지는 정상적인 크기의 음경으로 정의됩니다.대조적으로, 갇힌 음경은 포경 수술과 같은 음경 수술 후 흉터가 생기는 것보다 부차적이며, 물갈퀴가 달린 음경은 음경의 복부 표면에 대한 음낭 피부의 비정상적으로 원위 확장으로 인해 음경 낭각이 사라진 결과입니다. Elder는 유아기의 dartos 근막의 비탄성 성 및 나이가 많은 어린이의 복벽에 풍부한 지방으로 인해 발생하는 것으로 어린이에게 묻힌 음경 (숨겨진 음경과 혼용)에 대한 정의를 명확히합니다. Oh et al. 숨겨진 음경과 묻힌 음경을 더 구분하여 숨겨진 음경의 원인은 음경 피부의 결핍이나 다 토스 근막의 비탄성에 있다고 말합니다. 대조적으로 묻힌 음경은 음경 기저부에 음경 피부가 제대로 고정되지 않거나 치골 상 지방이 과도하게 고정되어 있기 때문입니다. 따라서 포경 수술 후 흉터로도 볼 수있는 선천적 상태는 어린 시절에 묻힌 음경이 주된 선천적 상태라는 것이 가장 중요한 합의입니다.
Ehrlich와 Alter는 성인용 매장 음경이라는 용어는 비만 또는 해로운 할례로 인해 부분적으로 또는 전체적으로 가려진 음경과 치골 전 피부의 표면 아래에 묻혀 있습니다. 성인이 묻힌 음경은 대체로 어린이와는 다른 병태 생리학을 가진 후천적 상태로 간주되지만, 일부 저자는 일부 저자는 더 가벼운 형태의 이질성 다 토스 근막 밴드가 성인이 될 때까지 존재하지 않을 수 있으며 이로 인해 구별이 다소 모호합니다. Warren은 남학생의 경우 과도한 지방이 음경 침범의 원인 일뿐 남성에게는 원인이라고 주장합니다. 남성의 체중 증가는 우선적으로 복부 및 치골 상 부위를 포함하며,이 지방은 일단 존재하면식이 요법이나 운동을 통해 감량하기 어렵습니다. 치골에 대한 음경 고정은 치골 상 지방 패드의 크기가 증가함에 따라 명백한 길이 손실을 초래합니다. 이 외피 지방은 세균 성장에 이상적인 습한 환경을 장려하여 원위 음경을 둘러싼 피부의 구축을 초래하는 감염주기를 초래할뿐만 아니라 샤프트를 침범하는 치골 전 피부를 모집하여 원형 흉터를 생성합니다. 음경을 가두어 둡니다. 감염은 당뇨병과 그 후유증의 존재로 인해 더욱 악화됩니다. 생식기 림프 부종을 통한 주변 조직의 염증과 외상이나 포경 수술로 인한 흉터는 이러한 과정을 촉진하고 영속시키는 역할을합니다.
현재 성인의 성기 매몰 발생률에 대한 신뢰할 수있는 데이터는없는 것으로 보입니다. 이 상태의 환자 수가 병원에 입원 한 인구보다 훨씬 많을 가능성이 있습니다. 어떤 특정한 BMI 값이 음경이 묻힐 확률과 관련이 없습니다. 비만이 전 세계적으로 점점 더 만연 해짐에 따라 이것은 필연적으로 치료를 위해 더 빈번하게 나타날 것입니다. 확실히, 배뇨 흐름의 통제되지 않은 방향, 고통스러운 발기 및 질 침투를 할 수없는 심각한 성기능 장애, 기본적인 위생을 유지하거나 자신의 성기를 시각화 할 수없는 증상 또한 복잡한 심리적 동반 질환을 초래할 수 있습니다. 그러나 외과 적 개입은 신중하게 시작되어야합니다. 비만 환자는 특히 당뇨병이있는 경우, 상처 파괴, 감염 및 전신 수술 후 합병증과 함께 합병증의 위험이 높습니다. 이 상태의 심리적 결과를 해결하고 수술 후 중재를 위해 환자를 준비하기위한 수술 전 상담의 역할은 어마 어마하며 간과해서는 안됩니다.
매장 된 음경 치료는 미적 및 기능적 음경 회복을 목표로해야합니다. 이 문제를 해결하기위한 다양한 접근 방식은 병인에 대한 다양한 인식을 반영합니다. 우리의 결과와 방법을 검토 한 후, 우리는 확립 된 치료 알고리즘을 후 향적으로 조정하여 어린이와 성인에게 묻힌 음경에 대한 단일 공통 경로를 만들었습니다 (그림 1). 현재 문헌과의 비교를 통해 각 단계는 묻힌 음경의 근본적인 병리에 대한 논리적 이해를 따르는 것으로 볼 수 있습니다. chordee의 분할과 함께 dartos 및 Buck의 근막의 해부는 일반적으로 수행되지만 해부 방법은 다양하지만 일부 임상의는 축을 해방하기 위해 원 위로 해부하고 일부는 근위로 작업하는 것을 선호합니다. 조합 사용. 우리의 경험에 따르면 원위부에서 근위부로 방출하면 해부 평면과 신경 혈관 구조, 유착 및 융모를 명확하고 안전하게 시각화 할 수 있습니다. 일부 임상의는 유착 방출의 적절성을 결정하기 위해 식염수로 인공 발기를 유도하지만, 우리는이를 우리의 진료에 채택하지 않았습니다.
Borsellino는 교정의 핵심은 비정상 다 토스 부착물을 풀고 음경 피부를 Buck의 근막에 고정하는 것이라고 주장합니다. 음낭 및 음반 각의 보강은 널리 시행되지만 접근 방식 (찌르기 절개 또는 절개를 통해), 봉합사 수 (2 ~ 4), 봉합사 배치 (90도, 120도 및 180도 간격)가 다양합니다. 임상의. 우리는 음경을지지하고 위치를 잡기에 충분한 120도 각도로 세 개의 봉합사를 배치하는 것을 발견했습니다.
과잉 지방의 제거는 주로 성인 환자에게만 적용됩니다. 소아에 묻힌 음경의 치료에 지방 흡입과 음부 지방 절제술이 설명되어 있지만, 어린 나이에 비만은 신중한 운동과식이 요법 조언으로 스스로 교정 할 수 있기 때문에 어린이의 지방 제거는 대체로 불필요하다고 생각합니다. 조셉은 체위의 비정상적인 위치가 남아 있기 때문에 어린이의 치골 상 지방을 제거해도 만족스러운 결과가 나오지 않는다고 주장하는 반면, 다른 사람들은 단순히 제거가 불필요하고 어린이에게보기 흉한 난간을 유발할 수 있다고 주장합니다. 과도한 치골 상 및 복부 지방이 성인에 묻힌 성기에 중요한 원인이되고 영구적 인 작용제임을 이해하고, 적어도 일부 지방을 제거하는 것이 성공적인 결과의 열쇠입니다. 관행은 지방 흡입 (상대적으로 효과가없는 것으로 인정되는)부터 절제 형 지방 절제술, 치골 상 지방 절제술, 범상 절제술, 다양한 접근 방식을 통한 복부 성형술까지 다양합니다. 폐쇄는 직 근막 고정에서부터 음모 골막,지지 인대, 음경 근막의 표재 기저부에서 깊은 복부 근막에 이르기까지 다양합니다. 우리는 치골 상 지방 절제술 후 간단한 층으로 된 봉합이 음경의 등쪽 바로 위에있는 지방을 해결하고 상당한 무게의 조직을 제거 할 수 있으며 피부를 긴장없이 봉합하여 상처 파손의 위험을 줄이는 것을 발견했습니다. 다른 임상의와 마찬가지로 “W”절개를 사용하면 복부 상처의 중심 긴장 선을 피할 수 있습니다.
마지막으로 다양한 조합과 순열을 통해 음경 커버리지가 달성되었습니다. 음경 샤프트 피부가없는 경우 비정상으로 확인되면 직접 봉합이 가능할 수 있습니다. 우리 시리즈에서 직접 봉합에 적합한 유일한 환자는 상처가 쇠약 해져서, 감염된 개인의 음경 피부가 거시적 수준에서 정상으로 보이지만 건강에 해로울 수 있음을 시사합니다. 특히, 국소 조직 및 피판의 모집과 같이 음낭 웹 교정에 사용될 수 있습니다. 구축 및 합병증에 대한 우려에도 불구하고 피부 이식이 점점 더 선호되고 있습니다. 분할 두께 피부 이식으로 결과가 개선되는지 여부에 대한 합의는 없습니다. 또는 전체 두께의 피부 이식, 또는 이식을 돕기 위해 나선형 또는 비 나선형 방식으로 적용해야하는지 여부. 특히 소아에서 음경의 복부 표면에 직접 비 나선 방식으로 결함이 발생하고 이식편의 손실이 발생하지 않았으며 환자가 기능 제한을보고 한 적이 없습니다. 더 큰 부위에 손으로 구멍을 뚫은 분할 두께 시트 이식편을 사용하여 정중선 등줄을 해부학 적으로 재현하여 미학적으로 잘 치유되었습니다. 내부 부목의 일부를 형성하는 여러 퀼팅 봉합사로 인해 유체가 배출되기 때문에 손 천공이 항상 필요한 것은 아닙니다. 프로 플라 빈 울 타이 오버, 섬유소 접착제, 음압 시스템 및 폼의 사용은 이식편 또는 대체 된 피부에 압력을 가하는 드레싱이 도움이됨을 시사합니다. 전신 이식편에서 프로 플라 빈을 적신 양모 타이 오버의 경험은 매우 긍정적이며 수술 후 환자에게 허용됩니다. 카테터는 Co-amoxiclav가 선호하는 항생제 커버로 수술 후 더 나은 사후 관리를 가능하게합니다.
5. 결론
매장 된 음경은 어린이와 성인 모두에서 치료하기 어려운 상태입니다. 매장 된 음경의 분류는 비만에 뿌리를 둔 성인의 후천적 상태와 같은 이상성 섬유 밴드로 인해 어린이에게 영향을 미치는 선천적 상태에 동일한 용어가 적용되기 때문에 혼란 스럽습니다. 그러나 이러한 극을 성인과 어린이 모두의 원인 인 포경 수술과 연결하는 스펙트럼이 존재하며, 비만, 외상 또는 감염과 같은 다른 요인이 발생하여 상태를 악화시킬 수있는 경미한 선천적 기형이 성인이 될 때까지 나타나지 않을 가능성이 있습니다. . 비만 환자 인구의 증가로 인해 성형, 소아 및 비뇨기과 외과의는이 흔하지 않은 상태에 더 자주 직면 할 가능성이 높습니다.어린 시절에 묻힌 음경을 교정해야 할 때에 대한 합의가없고 성인의 외과 적 관리를위한 보편적으로 받아 들여지는 패러다임이 없기 때문에 상당한 신체적, 심리적 질병을 수반하는이 상태에 대한 우리의 이해를 발전시키기 위해 추가 작업이 필요합니다. 우리는 성인과 어린이 모두의 관행을 통합하고 간소화하기 위해 수정 된 치료 알고리즘을 제시합니다.
재건 서비스 제공에 대한 지역 및 지역 인식과 마찬가지로 매장 된 음경을 조기에 인식하는 것이 즉각적인 치료의 열쇠입니다. 이 환자들은 종종 피부 수축의 효과와 안전한 마취의 전달을보기 위해 원하는 체중을 감량해야합니다. 이로 인해 환자는 치료를 위해 수년을 기다려야하므로 기존의 불만이 더욱 가중됩니다. 재건 서비스를 제공하는 단위는 기능과 형태에 관한 중요한 문제를 해결하기 위해 마취 적으로 적합하다면 여전히 병적으로 비만인 환자를 치료해야 할 가능성이 높습니다.
이해 상충
저자는이 논문의 출판과 관련하여 이해 상충이 없음을 선언합니다.