사례 보고서
약한 심계항진과 관련된 만성 기침 때문에 36 세 여성이 임상 평가를 의뢰했습니다. 재발 성 기침 관련 실신. 환자는 이전의 호흡기 감염이나 기침을 유발할 수있는 다른 상태없이 9 개월 동안 기침을 한 적이 있습니다. 2 개월 전 금연에도 불구하고 기침은 계속되었고 환자는 2 ~ 3 주마다 기침 관련 실신으로 고통 받았습니다.
환자는 매일 60 ~ 150 분 동안 뭉친 비생산적인 기침 발작을보고했습니다. 그녀는 호흡 곤란, 비염 증상, 부비동염 또는 위식도 역류 질환을 부인했습니다. 기침은 그녀의 삶의 질을 현저히 저하시키는 주요 증상이었습니다.
환자는 신체 검사에서 이상이 없었습니다. 맥박은 규칙적이었고 체질량 지수는 23kg · m2였습니다. 여러 측정 결과 혈압이 90/60 mmHg 인 경우 저혈압 경향이 나타 났지만 기립 성 스트레스시 정상 혈압 수치를 나타 냈습니다.
환자의 ECG는 정상 이었지만 기침 발작시 불규칙한 맥박이 나타났습니다. 그리고 ECG는 왼쪽 묶음 가지 블록과 같은 형태와 하 축의 단 초점 PVC가 빈번한 부비동 리듬을 나타 냈습니다.
반복적 인 24 시간 홀터 모니터링은 다양한 커플 링 간격이 클러스터 된 800-2,500 PVC에서 정상적인 부비동 리듬을 보여주었습니다. 일상 활동 중 1 ~ 3 시간 동안 만. 환자가보고 한 바와 같이 PVC는 기침 발작과 동시에 기록되었으며 이벤트 차트에 기록되었습니다. 지속되거나 지속되지 않는 심실 빈맥 또는 전도 이상은 발견되지 않았습니다. PVC를 유도하기 위해 수많은 테스트 (운동 스트레스 테스트, 정신 스트레스 테스트, 지속적인 아이소 메트릭 핸드 그립 조작, Valsalva 조작 및 경동맥 마사지)를 수행했지만 모두 효과가 없었습니다. 기침 유발과 관련된 짧은 기간의 PVC는 저용량의 이소 프로 테로 놀을 정맥 내 주입 한 후에 만 반복적으로 관찰되었습니다.
표준 심 초음파 검사에서는 작은 승모판 역류를 동반 한 경미한 승모판 탈출증이 나타났습니다. 심장 실의 직경, 벽 두께 및 수축성은 정상이었습니다. 분출 율은 69 %였다. 주요 폐동맥 이상은 관찰되지 않았습니다. 또한, 두 심실 유출로 (왼쪽 및 오른쪽 심실 유출로 (각각 LVOT 및 RVOT))에서 혈류 속도를 펄스 도플러 심 초음파 검사에 의해 PVC 동안 분석했습니다. 좌심실과 우심실에 대한 평균 (4 비트에서) 뇌졸중 부피 (SV)는 속도 시간 적분 (VTI)과 LVOT 및 RVOT 직경을 기반으로 계산되었습니다. 부비동 박동과 비교하여 530ms 커플 링 간격의 PVC는 LVOT에서 측정 된 VTI 및 SV를 ~ 25 % 감소 시켰습니다 (30.1 ~ 22.2cm 및 68.3 ~ 50.4mL). LVOT에서 PVC는 긴 커플 링 간격 (650ms; 그림 1a⇓)으로 제공되었을 때 VTI를 크게 변경하지 않았습니다. RVOT에서 커플 링 간격 (650ms)이 긴 PVC 동안 평균 최고 유속 (4 개 시퀀스에서 측정)은 부비동 박동 및 PVC 후 부비동 박동 (1.17 ± 0.053, 0.89 ± 0.067 및 0.89 ± 0.046m)에 비해 크게 증가했습니다. · s-1, p < 0.001). 또한, PVC 동안 VTI (23.0 cm) 및 SV (65.1 mL)는 부비동 박동 (각각 18.0 cm 및 50.9 mL; 그림 1b⇓)에서 얻은 측정 값과 비교하여 ~ 20 % 증가했습니다. RVOT에서 결합 간격 (530ms)이 더 짧은 PVC는 PVC 및 PVC 후 비트에서 VTI 및 SV가 유의미하게 감소했습니다. PVC 동안 폐정맥으로의 역류는 관찰되지 않았습니다.
펄스 도플러 기록 부비동 리듬 및 조기 심실 복합체 (PVC) 중 폐 및 대동맥 판막의 혈류와 긴 커플 링 간격 (650ms). a) 대동맥 판막 (좌심실 유출 관 (OT))에서 유속 패턴, 속도 시간 적분 (VTI) 측정 및 뇌졸중 부피 (SV) 계산. b) 폐 밸브의 유속 패턴 (우심실 OT). VTI 및 SV의 PVC 관련 확대는 우심실 OT에서만 PVC에서 볼 수 있습니다. S : 부비동 박동.
외부 이벤트 기록기로 2 주 동안 모니터링하는 동안 환자는 다음과 관련된 심실 편협의 에피소드를 등록했습니다. 실신 전 에피소드와 기침. 이후 베라파밀, 메토프롤롤 및 프로 파페 논 치료는 효과가 없었습니다.
전기 생리 학적 연구 전에 환자는 만성 기침의 다른 원인을 배제하기 위해 폐 검사를 의뢰했습니다. 폐활량계와 흉부 방사선 사진은 정상이었고 기관지 과민 반응 검사 (히스타민 공격)는 음성이었습니다. 총 면역 글로불린 E의 농도는 정상 범위였으며 일반적인 흡입 알레르기 항원에 대한 피부 단자 검사는 음성이었습니다. < 유도 객담에는 호산구의 1 %가있었습니다.위-식도 역류 질환은 이벤트 기록기를 사용한 음성 식도 24 시간 pH 모니터링에 의해 제외되었습니다. 특히 상기도 기침 증후군을 암시하는 다른 이상은 후두 검사, 비디오 후두경 검사 및 부비동의 컴퓨터 단층 촬영에서 발견되지 않았습니다.
PVC와 기침 에피소드 사이의 우연은 개발 된 휴대용 다중 채널 레코더에 의해 문서화되었습니다. 수면 호흡 장애 (HypnoPTT; Tyco Healthcare, Gosport, UK). 기침의 에피소드에 해당하는 가슴 움직임과 비강 캐뉼라를 통한 흐름의 갑작스러운 변화가 특정 PVC 에피소드 직후 관찰되었습니다 (그림 2⇓).
다 채널 모니터링 시스템 (HypnoPTT; Tyco Healthcare, 영국 Gosport)는 조기 심실 복합체 (PVC) 직후에 관찰 된 가슴 움직임 (IMP) 및 비강 캐뉼라 (FLW)를 통한 공기 흐름의 갑작스러운 변화를 보여줍니다. SPO : 혈액 산소 포화도; EPIS : PVC와 관련된 기침 에피소드 (ECG 추적).
마지막으로 환자는 침습성 전기 생리학 연구 및 고주파 (RF)에 의뢰되었습니다. 제거. 프로그램 된 심실 자극은 음성이었습니다. 자발적인 PVC 활성이 없기 때문에 이소 프로 테레 놀 주입 후 유도 된 PVC를 기반으로 페이스 매핑 및 활성화 매핑을 수행했습니다. PVC의 가장 빠른 심실 심 내막 활성화 시간 (표면 ECG보다 45ms 빠름)은 RVOT의 후방 영역에 국한되었습니다 (그림 3a⇓). RF 에너지의 다섯 번째 펄스 후 PVC는 완전히 사라지고 더 이상 이소 프로 테레 놀 주입 및 절제 후 페이싱에 의해 유도되지 않았습니다 (그림 3b⇓).
a ) 성공적인 무선 주파수 (RF) 적용 직전 활성화 매핑. 표면 ECG 리드 I, aVF, V1 및 V4와 절제 전극의 심장 내 기록이 표시됩니다 (ABL 1 2 : 절제 전극 끝의 양극 신호; ABL 3 4 : 근위 절제 전극의 양극 신호; ABL UNI : 절제 전극의 단극 신호). ABL 1 2 및 ABL UNI에서 조기 심실 복합체 (PVC)의 시작은 표면 ECG에서 PVC의 시작보다 45ms 앞 섰으며, 이는 단 극성 심전도의 형태와 함께 RF 에너지 전달에 적합한 부위를 나타냅니다. 초점은 폐판 바로 아래 우심실 유출 관의 후중 격벽에 국한되었다. RF on : RF 제거 시작. b) 부비동 리듬을 보여주는 12 리드 ECG와 하축이있는 왼쪽 번들 가지 모양의 형태 PVC. 표적 부위 (RF on)에서 RF 에너지 전달은 임상 PVC와 동일한 QRS 형태의 비 지속성 심실 빈맥 (nsVT)을 유도합니다. 15 개의 QRS 콤플렉스 후 nsVT의 속도가 느려지고 부정맥이 완전히 제거됩니다.
환자는 즉각적인 개선을 보였습니다. 시술 후 증상. 그녀는 12 개월의 추적 기간 동안 PVC 관련 증상, 발작성 기침 및 실신 에피소드가 없었습니다. RF 절제 4 주와 6 개월 후 얻은 24 시간 ECG Holter 기록에서 각각 2 개의 무증상 단일 PVC와 PVC가없는 것으로 나타났습니다.