중재 적 약리학 : Inotropes 및 Vasopressors

일반 (유효성 증거 포함)

Inotropes 및 Vasopressors

Inotropes 및 / 또는 Vasopressors는 관리에 필수적입니다. 심근 경색 / 허혈을 복잡하게하는 심장 성 쇼크 및 관상 동맥 중재시 발생하는 혈역학 적 불안정성 치료. 진행성 혈역학 붕괴 위험에있는 환자를 안정시키는 데 도움이되거나보다 확실한 치료를위한 생명 유지 다리 역할을합니다.

클래스 내 약물 간의 차이점

Inotropes

Inotropes는 심장 수축을 증가시키고 Frank-Starling 곡선을 위쪽과 왼쪽 방향으로 이동하여 주어진 충전 압력에서 스트로크 작업과 심장 출력을 증가시킵니다. 이것은 심근 산소 소비의 증가로 발생하지만 심한 저혈압은 심근 관류를 현저하게 손상시킵니다. 따라서 inotropes 및 vasoconstrictors의 혈역학 적 이점은보다 확실한 치료법에 대한 가교로 사용될 때 일반적으로이 위험을 능가합니다.

일반적으로 사용되는 inotropes에는 도파민, 도부 타민 및 포스 포 디에스 테라 제 억제제 (예 : milrinone)와 같은 카테콜아민 작용 제가 포함됩니다. ). 노르 에피네프린과 에피네프린은 이방성 특성을 가진 카테콜아민이지만 강력한 혈관 수축 효과로 인해 일반적으로 혈관 억제제로 분류됩니다.

도뇨관 삽입 실험실에서 약제 선택은 주로 전문가의 의견, 혈역학 적 손상의 패턴에 의해 결정됩니다. 의사 선호도. 심인성 쇼크의 경우, 합병 성 급성 심근 경색, 도파민 또는 도부 타민은 중등도 저혈압 (수축기 혈압 (SBP) 70 ~ 100mmHg) 환자의 1 차 약제로 사용될 수 있으며, 노르 에피네프린은 일반적으로 중증 환자에게 선호되는 요법입니다. 저혈압 (SBP < 70mm Hg)

중간 용량의 약제 조합을 사용하면 개별 약물의 최대 용량보다 잠재적으로 더 효과적 일 수 있습니다.

카테콜아민은 베타 -1- 아드레날린 수용체에 결합하고 근세포에서 아데 닐 레이트 시클 라제 활성을 증가시켜 심근 내원성 및 연대성을 증가시킵니다. 증가 된 cAMP 형성은 전압 의존적 칼슘 채널을 통해 세포 내 칼슘 유입을 촉진합니다.

이는 sarcoplasmic reticulum에서 칼슘의 추가 방출을 유발하고 actin-myosin-troponin 시스템에 대한 세포질 칼슘 가용성을 증가시켜 심장 수축성을 증가시킵니다. . 포스 포 디에스 테라 제 억제제는 또한 cAMP를 증가 시키지만, 그 분해를 억제함으로써 경로에서 더 원 위적으로 그렇게합니다.

혈압 제

심인성 쇼크의 급성 목표는 적절한 관상 동맥 및 중추 신경계를 보장하는 것입니다. 관류 압력. Vasopressors는 초기 혈역학 적 지원을 제공하고 혈관 재생 또는 기계적 지원과 같은보다 확실한 치료법이 시행 될 때까지 이러한 중요한 기관에 일시적으로 관류를 유지할 수 있습니다.

관리

Inotropes

도파민

도파민은 IV 주입으로 투여됩니다. 원하는 혈역학 적 효과를 얻을 수 있도록 용량을 조정해야합니다. 중간 용량은 일반적으로 심부전 치료에 사용되는 반면 저혈압에는 고용량이 필요합니다. 복용량은 20-30 µg / kg / min을 초과하지 않아야합니다.

유출 위험을 줄이기 위해 중앙 정맥 접근을 통해 지속적으로 주입해야합니다. 도파민이 유출되는 경우 피하 펜톨 아민을 허혈 부위 전체에 침투시켜야합니다.

도부 타민

• 도부 타민은 일반적으로 2 µg / kg / min에서 시작됩니다. 심장 박출량을 최적화하기 위해 적정 (최대 용량 : 40 µg / kg / min)

• 반감기는 약 2 분이며 정상 상태 수준은 일반적으로 10 분 이내에 달성됩니다. .

포스 포 디에스 테라 제 억제제

밀리 논 정맥 주사는 일반적으로 50 µg / kg의 볼 루스로 시작된 후 0.375 ~ 0.375의 속도로 연속 주입됩니다. 0.75 µg / kg / min. 심한 신장애는 용량을 줄여야합니다.

이소 프로 테레 놀

일반적인 시작 용량은 2μg / 분 IV 주입이며 심장에 따라 5 ~ 10μg / 분까지 늘릴 수 있습니다. 속도 반응.

진압 제

노 에피네프린

• 정상적인 IV 노르 에피네프린 용량은 5 ~ 20 µg / min (범위 0.5 ~ 30 µg / min).

• 유출 위험을 줄이기 위해 중앙 정맥 접근을 통해 지속적으로 주입해야합니다.

에피네프린

쇼크 치료를 위해 2-10 µg / min IV 주입이 제공 될 수 있습니다. 혈관 외 유출의 위험을 줄이려면 중앙 정맥 접근을 통해 지속적으로 주입해야합니다.

페닐 레 프린

페닐 레 프린은 100 µg IV 볼 루스 용량으로 제공 될 수 있습니다. 연속 주입이 필요한 경우 일반적으로 100 ~ 180 µg / min에서 시작하고 임상 반응에 따라 적정합니다.혈압이 안정됨에 따라 속도는 40 ~ 60 µg / min까지 감소 할 수 있습니다.

심정지의 경우 복용량은 3 분마다 1mg IV 볼 루스 (1 : 10,000 용액 10ml)입니다. .

약리 작용

Inotropes

Dopamine

• Dopamine은 자연적으로 발생하는 신경 전달 물질이며 노르 에피네프린의 전구체입니다. .

• 도파민은 약물에 대한 친 화성이 서로 다른 여러 수용체에 작용합니다.

  저용량 (2 ~ 5 µg / kg / min) , 도파민 성 수용체의 자극은 신장, 장간막, 관상 동맥 및 대뇌에서 혈관 확장을 유발합니다. 이 용량에서 도파민은 신장 기능 개선에 대한 확실한 증거는 없지만 나트륨 뇨증을 증가시킵니다.

  중간 용량 (5 ~ 10 µg / kg / min)에서 도파민은 심장 수축과 연대성을 증가시킵니다. 이것은 베타 -1 수용체를 자극하여 간접적으로 교감 신경에서 노르 에피네프린을 방출함으로써 발생합니다.

  고용량 (10-20 µg / kg / min)에서는 알파 수용체 매개 말초 혈관 수축이 지배적입니다.

• 도파민은 신장, 간, 혈장에서 대사되고 소변으로 배설됩니다.

도부 타민

Dobutamine은 베타 -1 및 베타 -2 아드레날린 수용체를 자극하는 합성 카테콜아민이지만 알파 수용체에는 거의 작용하지 않습니다. 그것은 약간의 연대성 효과와 함께 강력한 이방성 활동을 가지고 있습니다.

Dobutamine은 뇌졸중 부피와 심장 박출량을 증가시키고 폐 모세 혈관 쐐기 압력과 전신 혈관 저항을 낮 춥니 다. 따라서 비 보상 수축기 심부전과 낮은 심 박출량이 있지만 극심한 저혈압이없는 환자에게 특히 유용합니다.

심각한 저혈압이있는 경우 베타 -2로 인한 말초 혈관 확장은 해로울 수 있으며 혈압을 유지하기 위해 도파민 또는 노르 에피네프린과 같은 혈관 수축 물질을 추가해야 할 수 있습니다.

포스 포 디에스 테라 제 억제제

밀리 논의 혈역학 적 작용은 이방성 및 혈관 확장 특성의 조합으로 인해 발생합니다. Milrinone은 심장 근세포에서 PDE-3을 억제함으로써 긍정적 인 이방성 작용을 발휘합니다. PDE 억제는 세포 내 cAMP의 분해를 감소시켜 칼슘 전달을 향상시키고 수축성을 증가시킵니다. Milrinone은 또한 혈관 평활근에서 cGMP를 증가시켜 말초 혈관 확장을 유발합니다. 심박수를 약간 증가시키는 경향이 있습니다.

이소 프로 테레 놀

• 이소 프로 테레 놀은 합성 교감 신경 화 아민입니다. 알파 수용체 효과가 거의없는 거의 독점적 인 베타 수용체 활성 (주로 베타 1)이 있습니다. 이것은 양성 이방성 및 연대성 활동을 초래합니다. 혈관 확장제 특성 (베타 효과)이 약하여 혈압이 약간 떨어질 수 있습니다.

• 혈장 반감기는 2 분입니다.

Vasopressors

Norepinephrine

Norepinephrine은 신경절 후 아드레날린 신경에 의해 방출되는 내인성 카테콜아민입니다. 그것은 강력한 알파 수용체 활동을 가지고있어 말초 혈관 수축을 유발합니다. 베타 -1의 활성이 낮기 때문에 직접적인 inotropic 특성이 적습니다.

Epinephrine

Epinephrine은 베타 -1, 베타 -2 및 베타에 작용하는 내인성 카테콜아민입니다. 알파 수용체. 베타-아드레날린 활성은 저용량 (< 0.01 µg / kg / min)의 에피네프린에서 우세하며 결과적으로 뇌졸중 양, 심박수 및 심 박출량이 증가합니다. 더 높은 용량 (> 0.2 µg / kg / min)에서는 알파 매개 말초 혈관 수축으로 인해 강력한 혈관 수축 물질입니다.

이노 트로픽, 크로노 트로픽으로 인해 , 혈관 수축 효과, 에피네프린은 심장 소생술 중에 선택되는 혈관 억제제입니다. 심장 마비 후 자연 순환의 회복을 결정하는 주요 요인 인 관상 동맥 관류 압력을 향상시킵니다.

페닐 레 프린

페닐 레 프린은 합성 알파-아드레날린 수용체 작용제이며 베타 수용체. 따라서, 그것은 본질적으로 chronotropic 또는 inotropic 효과가없는 강력한 혈관 수 축제입니다. 페닐에 프린은 간과 위장관에서 대사되며 20 분 동안 작용합니다.

중증 저혈압을 관리하는 데 사용할 수 있지만, 심장이 쇠약해진 경우에는 후 부하와 산소 소비의 바람직하지 않은 증가가 모든 이점을 완화합니다. 베타 -1 자극의.

징후 및 금기

Inotropes

Dopamine

심장 카테터 삽입 실험실에서 도파민은 심인성 또는 혈관 확장 성 쇼크의 관리 및 아트로핀 또는 페이싱에 반응하지 않는 증상이있는 서맥 환자에서. 도파민은 심방 세동 및 기타 빈맥이있는 환자에게 금기입니다.

포스 포 디에스 테라 제 억제제

밀리 논은 급성 수축기 심부전의 단기 관리에서 심장 박출량을 늘리고 심실 충만 압력을 감소시키는 데 사용됩니다. 또한 심근 경색과 관련된 혈역학 적 손상의 일부 사례에서 도움이 될 수 있습니다.

Isoproterenol

Isoproterenol은 아트로핀과 도파민에 반응하지 않는 내성 서맥에 사용됩니다.

도부 타민

도부 타민은 심 박출량이 낮고 심부전이 심한 환자에게 사용됩니다. 심근 산소 소비를 크게 증가시키기 때문에 급성 허혈의 설정에 제한적으로 사용됩니다.

혈압 제

노레 피네 프린

노레 피네 프린은 심장 쇼크 치료에 사용됩니다. 심한 저혈압과 다른 sympathomimetics에 불응하는 쇼크. 그러나 분배 / 패 혈성 쇼크에 주로 사용됩니다.

에피네프린

증가 된 심박수와 수축성이 심근 산소 요구량을 더욱 증가시킬 심근 허혈 환자에서는 피해야합니다. .

강력한 inotropic, chronotropic 및 vasoconstriction 활동으로 인해 쇼크, 심장 소생이 필요한 경우 또는 아나필락시스 반응과 같은 심장 응급 상황의 설정에 주로 사용됩니다.

비대성 폐쇄성 심근 병증 환자에게는 금기입니다.

페닐 레 프린

페닐 레 프린은 카테터 삽입 실험실에서 저혈압 (예 : 풍선 팽창 관련 허혈로 인한 일시적인 저혈압)을 치료하는 데 사용됩니다. 말초 동맥 혈관계에 대한 혈관 수축 효과.

바람직하지 않은 효과

Inotropes

도파민

• 주요 부작용은 다음과 같습니다. 빈맥 및 부정맥 유발, 심근 허혈

• 말초 조직 허혈 및 괴저는 매우 높은 용량과 장기간 주입시 발생할 수 있습니다.

도부 타민

전공 부작용은 심박수와 심실 부정맥의 과도한 증가이며, 둘 다 용량 감소 또는 약물 중단을 요구합니다.

포스 포 디에스 테라 제 억제제

이상 효과에는 심실 부정맥, 저혈압 및 적은 발병률이 포함됩니다. 혈소판 감소증 (2 %)

이소 프로 테레 놀

이소 프로 테레 놀은 부정맥을 유발하고 심근 산소 요구량을 현저하게 증가시킬 수 있으며 허혈을 악화 또는 유도 할 수 있습니다.

혈압 제

노 에피네프린

• 부정맥과 심근 허혈의 강수 등의 부작용이 있습니다.

• 노르 에피네프린이 유출되는 경우, 피하 펜톨 아민이 허혈 부위 전체에 침투되어야합니다.

에피네프린

부정맥, 심한 고혈압 등의 부작용이 있습니다. n 및 증가 된 심근 산소 요구. 고용량 및 장기간 투여는 동맥벽 손상 및 근세포 아폽토시스 자극을 통해 직접적인 심장 독성을 유발할 수 있습니다.

페닐 레 프린

• 차단 될 수있는 반사성 서맥을 유발할 수 있습니다. 아트로핀으로.

• 적절하게 투여하지 않으면 과도한 고혈압 반응을 일으킬 수 있습니다.

대체 접근법

암리 논은 이제 용량 관련 혈소판 감소증으로 인해 드물게 사용됩니다.

근거는 무엇입니까?

De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “비교 쇼크 치료에있어서의 도파민과 노르 에피네프린”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. 779-89 쪽. (쇼크 환자의 1 차 혈관 억제제로서 도파민과 노르 에피네프린을 비교 한 현대의 다기관 RCT에서 사망률에는 큰 차이가 없지만 도파민 사용시 더 많은 부작용이 나타났습니다. 특히 다음과 같은 하위 그룹에서 사망률이 증가했습니다. 도파민으로 치료받은 심인성 쇼크 환자.)

Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “저혈압 쇼크를위한 혈압 강하제”. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11. pp. CD003709 (Meta- 저혈압 쇼크에 대한 다양한 혈관 압박 요법을 비교 한 RCT 분석. 저자는 조사 된 6 개의 혈관 압박 요법 중 하나가 다른 것보다 분명히 우수하다는 충분한 증거가 없다고 결론지었습니다.)

Overgaard, CB, Dzavik, V “Inotropes 및 vasopressors : 심혈관 질환에서 생리학 및 임상 사용 검토”. 순환. vol. 118. 2008. pp. 1047-56. (일반적인 inotropes 및 vasopressors의 작용 메커니즘을 조사한 권위있는 리뷰와 중요한 심장 상태에서 사용하는 현대 증거)