토론
우리의 결과는 탈장 수술 결과를 투자 할 때 잔류 통증을 필수 평가 변수로 간주해야한다는 점을 강조합니다. 24 ~ 36 개월 후, 환자의 거의 30 %가 어떤 형태의 통증이나 불편 함을보고했으며 모든 환자의 거의 6 %가 사타구니 통증을보고하여 추적 조사 전 주 동안 일상 활동의 집중을 방해 할 정도였습니다. . 이에 반해 6 년 동안 재발 한 재수술의 누적 발생률은 4.5 %로보고되었습니다 .4 또한이 통증은 사회적 장애를 일으켜 걷기, 서기, 앉기 등의 활동을 방해하여 수술 치료를받은 환자의 11.3 %에서 14.2 %에 이릅니다. 환자. 이 스웨덴 환자 집단에서 장기 통증의 유병률은 Bay-Nielsen과 Poobalan3,8이보고 한 데이터와 일치하지만 만성 통증이 1 % 미만으로 발생했다는 Condon9의 경험과는 상당히 다릅니다.
연령, 수술 전 통증 수준, 전방 접근 기법 및 수술 후 합병증과 같은 잔류 통증의 위험 증가와 독립적으로 연관된 변수 중에서 수술 기법과 합병증 만 외과의가 잠재적으로 제어 할 수 있습니다. 수술 후 합병증은 우리 연구에서 장기간 통증의 위험 증가와 관련이있는 것으로 밝혀졌습니다. 다른 사람들은이 연관성을 발견하지 못했습니다 .10 그러나 대부분의 연구에서 3,8,11–15 합병증은 잔류 통증과 관련하여 전혀 평가되지 않는 것 같습니다. 우리의 결과는 수술 후 합병증이 장기적인 후 관절 통증의 위험을 감소시키기위한 체계적인 개선 시스템에 유용한 중요한 매개 변수로 작용할 수 있음을 나타냅니다. 그러나이 관찰 연구에서보고 된 연관성이 반드시 인과 관계를 나타내는 것은 아니라는 점을 강조해야합니다. 수술 후 합병증을 줄이는 것이 바람직하다는 데 아무도 이의를 제기하지 않지만, 그러한 노력이 장기적인 통증의 위험도 감소시킬 수 있다는 것을 증명하기 위해서는 충분히 큰 무작위 임상 시험의 데이터가 필요합니다.
사후 접근법에 의한 수술 (즉, 복강경 및 개방형 후방 수술)은 사타구니 절개 수술보다 통증을 덜 유발하는 것으로 나타났습니다. 우리의 연구는 특정 수리 방법의 임상 적으로 중요한 이점을 감지 할 충분한 힘이 없었습니다. 따라서 차이가있을 수 있습니다. 하나의 범주로 결합되었을 때, 사타구니 절개를 필요로하는 기술에 비해 사타구니 절개를 포함하지 않는 수술 기법은 24 ~ 36 개월 후에 잔류 통증의 낮은 유병률과 관련이있었습니다. 그러나이 분석의 임시 특성을 고려하여 신중한 해석이 권장됩니다. 복강경 TEP 또는 TAPP 수리와 개방 장력없는 메쉬 수리를 비교 한 최근 무작위 임상 시험의 결과는 상충됩니다. 일부 임상 시험은 복강경 군에서 수술 후 통증의 유병률을 낮추는 반면, 다른 임상 시험에서는 치료군간에 차이가 없었습니다 .11,14 사실이라면 재발 위험이 증가 할 가능성과 비교하여 우리의 결과를 추가로 평가해야합니다. 이러한 기술을 사용하여 일부 연구에서 알 수 있습니다 .11,18
우리 연구에서 높은 수준의 수술 전 통증은 Poobalan 등 8 및 Courtney 등이보고 한 바와 같이 장기 통증의 위험이 증가 함을 나타냅니다. al.15 이것은 일부 환자에서 탈장 질환이 수술 전에 이미 복잡했음을 시사 할 수 있습니다. 국소 신경의 스트레칭, 갇힘 및 / 또는 염증은 생각할 수있는 메커니즘이지만 심리적 감수성 또는 증가 된 통증 민감도도 역할을 할 수 있습니다. 더욱이 수술 전 통증은 탈장 이외의 다른 상태에서 비롯되었을 수도 있으며 수술 후에도 지속될 것입니다. 세 번째 가능성은 주관적인 감정을 전달하는 방식의 개인 간 차이가 관찰 된 관계에 영향을 미쳤을 수 있다는 것입니다. 통증 및 기타 감정을 과장된 방식으로보고하려는 일반적인 성향은 수술 전후 모두 지속될 가능성이 높으므로 금욕적인 경향이 있습니다. 그러나 수술 전 통증 문제에 대한 답은 환자의 통증 수준에 대한 회상이기 때문에 이러한 결과에 대한 신중한 해석이 필요합니다. 사타구니 통증의 복잡성은 상당한 비율의 환자가 통증을보고했다는 사실에 의해 강조됩니다. 치료되지 않은 대 측성 사타구니. 예를 들어 특별히 적응 된 진통 및 마취 또는 특히 비 외상성 수술 기법과 같은 특별한 수술 전 조사 및 / 또는 맞춤형 관리가 비정형 환자의 장기 통증 위험을 감소시킬 수 있는지에 대한 질문에 답하기 위해 무작위 중재 연구가 필요합니다. 높은 수술 전 통증 수준.
우리 연구의 강점은 인구 기반 접근법과 큰 표본 크기를 포함하지만 수술 기술과 같은 요인과 관련하여 정확한 추정을하기에는 너무 작습니다. 이 연구에서 추정 된 탈장 수술 후 잔류 통증의 유병률은 스웨덴의 인구 기반 결과를 반영하는 것으로 간주됩니다. 실제로 병원 기반 의료 서비스는 인구 기반이며 상호 배타적 인 병원 집수 지역에만 참조 할 수 있기 때문입니다. 중요한 단점은 24-36 개월 추적 기간 동안 추가 사타구니 수술을받은 환자를 포함하지 않았다는 것입니다. 등록부에 따르면 추적 기간 동안 재수술을받은 2000 년 코호트의 비율은 1.5 %였다. 이러한 재수술 중 일부는 눈에 띄는 탈장 재발이 있거나없는 사타구니 통증에 의해 촉발되었을 수 있으며, 이는 심각한 수술 후 통증의 유병률을 과소 평가할 수 있습니다. 또 다른 한계는 잔류 통증을보고 한 환자에 대한 임상 평가가 부족하다는 것입니다. 설문지에는 명백한 재발을 포착하기 위해 고안된 질문이 포함되어 있지만, 잔류 통증이있는 일부 환자는 여전히 재발 성 탈장이있을 수 있습니다.
헤르니아 수술은 지금까지 재발 위험을 줄이기위한 시도에 초점을 맞춰 왔습니다. 그러나 장기간의 통증을 예방하려면 다른 접근법이 필요할 수 있습니다. 그러나 재발률을 줄이기위한 노력은 잔류 통증을 피하기 위해 필요한 노력과 어느 정도 일치 할 가능성이 있습니다. 이 가정과 일치하는 것은 수술 후 합병증이 재발과 장기 통증 모두의 주요 위험 요소라는 사실입니다. 통제 된 시험에서 입증되지는 않았지만, 절개에 대한 세심한 기술은 아마도 통증뿐만 아니라 재발 위험을 감소시킬 것입니다. 수리 선택과 같은 수술의 다른 측면을 고려할 때, 장기적인 통증의 위험과 재발 위험을 비교해야 할 수 있습니다. 또한 젊은 환자와 수술 전 통증 수준이 높은 환자의 통증 조절을위한 신중한 조치는 개선 및 연구의 중요한 잠재적 분야입니다. 종점 장기 통증과 관련하여 개선을 가능하게하는 데 필요한 한 가지 분명한 단계는 탈장 수술을위한 품질 보증 시스템에서 몇 년 후 통증을 평가하는 것입니다.