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수술

증상과 징후가 일반적이지만 첫 번째 치료 계획은 보수적 치료 여야하며 수술을 수행해야합니다. 보수적 치료가 성공하지 못할 때. 즉, 증상이 나타난 지 최소 3 개월 후에 수술을 고려해야합니다.

스포츠맨 탈장에 대한 리뷰 기사는 거의 없습니다. Salvador Morales Conde는 만성 사타구니 통증이있는 스포츠맨의 진단 및 치료 방법에 대해 논의하고 수술이 성공하지 못한 경우에만 수술을 수행해야한다고 제안했습니다. 수술 후 스포츠맨은 약 3 개월 후 다시 스포츠로 돌아갑니다. 대부분의 수술 사례는 통증없이 완전한 활동으로 복귀 할 수 있습니다 (33).

수술 치료 옵션은 복강경 (TEP 또는 TAPP) 및 개방 (메쉬 포함 또는 제외) 사타구니 탈장 복구입니다 (표 2). 복강경 기술 또는 숙련 된 손이 수행 한 개방 기술의 우월성은 지금까지 입증되지 않았습니다. 모든 외과 적 치료 방법이 60 ~ 80 %의 사례에서 좋은 결과를 낳는다 고보고되었습니다. 그러나 수술 후 회복 시간이 길다 (34). 외과 적 치료는 메쉬를 사용하거나 사용하지 않고 수리를 통해 사타구니 관의 비정상적인 압력과 후벽의 약점을 극복하는 것을 목표로해야합니다. 복강경과 개방 기술을 비교하는 무작위 전향 적 연구의 부재는 치료에 대한 논의의 이유입니다. 이 연구는 일반적으로 내전근 관련 사타구니 통증의 보존 적 치료와 예방을 조사했습니다.

복강경 TEP 및 TAPP 방법은 개복 탈장 수술 (수술 후 통증, 규칙적인 활동으로 복귀, 재발률)과 유사한 결과를 갖는 시술입니다 (2). 복강경 수술을받은 스포츠맨의 90 %가 1 ~ 3 개월 (35 ~ 37) 이내에 성공적으로 스포츠에 복귀 할 수 있다고보고되었습니다.

Paajanen은 복강경 수술 (TEP)과 보수적 치료를 비교했습니다. (2 개월간 활성 물리 치료, 스테로이드 주사, 비 스테로이드 성 항염증제) 무작위 전향 적 연구에서 만성 사타구니 통증이 1 개월 후에 감소하고 운동 선수가 3 개월에 스포츠로 복귀 할 수 있다고보고 된 결과 (p < 0.001). 그러나이 그룹의 환자 중 10 %가 수술 전 개방 건 절개술을 받았다는 점을 명심해야합니다. TEP가 수행 된 또 다른 연구에서 운동 선수의 58 %는 수술 중 해부학 적 이상이 없었고 93 %는 1 개월에 스포츠로 복귀했습니다 (35). 개방형 기술에서는 주로 움직이는 근육에 고정되고 늘어나지 않는 고정 구조가 복강경으로 사타구니 벽과 공공 결절에 후방 각도에서 배치되어 손상된 결합 힘줄을 견고하게 지원합니다. 이런 식으로 스포츠맨을 운동 할 때이 취약한 부위의 근육 압력이 감소합니다. 풍선 확장은 신경 화되고 통증이있는 부위의 흉터 조직을 증가시키고이 효과로 통증 완화에 기여하는 것으로 간주됩니다. 결합 된 힘줄과 치골 뒤에 메시를 배치하면 이론적으로 개방형 전방 탈장 복구에 비해 더 강력한 지지력을 제공합니다. 복막 전 기술은 복강 또는 전방 기술보다 외상이 적습니다. 수술 후 통증과 상처 합병증은 개방 기술에 비해 적습니다. 낮은 이환율과 완전한 스포츠 활동으로의 빠른 복귀를 보장합니다 (35). 또한, TEP 동안 수행 된 측방 절개는 발병 단계 또는 미묘한 탈장의 식별을 보장하고, 절개로 인한 신경 용해가 통증 완화에 기여한다고 생각합니다. 우리는 TEP를 통해 배치 된 메쉬가 골반 안정성에 대한 더 많은 생리적 및 덜 외상적인 지원을 제공한다는 점에서 개방형 기술보다 더 유리하다고 생각합니다. 경험이 풍부한 손의 최소 침습 기술인 TEP는 스포츠 활동으로의 완전한 복귀에 필요한 시간을 줄여줍니다. TAPP 또는 TEP 방법 덕분에 임상 적으로 식별 할 수없는 작은 직접 또는 간접 결함은 근시 구멍을 면밀히 검사하여 식별 할 수 있습니다 (그림 4,, 5) .5). 또한 외과의는 다른 잠재적 인 대퇴 또는 폐쇄 탈장 부위를 관찰 할 수 있습니다 (23).Van Veen (36)은 TEP 기법을 통해 환자의 80 %에서 병리를 식별 할 수 있으며, 다음과 같은 경우에도 미묘한 손상이 있다는 가정하에이를 강화하기 위해 후벽에 메쉬를 배치한다고 명시했습니다. 특발성 사타구니 통증을 가진 스포츠맨에서 발견 가능한 병리학은 좋은 임상 결과를 얻지 못했습니다. 그들은 55 명의 스포츠맨 시리즈에서 환자의 35 %에서 새로운 발병 탈장이 65 %에서 확인되었고 실제 사타구니 탈장이 확인되었다고보고했습니다. 최근 연구에서는 스포츠맨의 사타구니 통증을 치료하기 위해 보존 적 치료를 건너 뛰는 첫 번째 치료 방법으로 외과 적 치료를 선택해야한다고 권장합니다 (39). 우리 자신의 관행도 그런 의미에서 문헌과 병행한다고 말할 수 있습니다. 우리가 보수적 인 치료를받은 환자의 40 %만이 정상적인 스포츠 활동으로 돌아갈 수있었습니다. 이러한 환자의 대다수는 외과 적 치료가 필요합니다. 우리는 외과 적 치료가 스포츠맨 탈장 치료에서 훨씬 더 확고한 역할을 할 것이라고 확신합니다.

TPP 동안 발견 된 초기 탈장

TEP (a) 및 메시 배치 (b) 동안 횡 근막의 약점

많은 외과의가 복강경 치료를 인정했습니다. 외과 적 치료 사이에서 인기가 높아지고 있으며 전체 스포츠 활동으로의 효과적이고 빠른 복귀를 보장합니다 (2-8 주 동안 환자의 87-92 %) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42)는 그의 연구에서 환자의 97 %가 2-3 주 만에 완전한 스포츠 활동으로 돌아 왔다고 말했습니다. 또한 우리의 경험에 따르면 수술 기법으로 치료 한 운동가 탈장 환자 20 명 모두 2-4 주차 말에는 가벼운 활동을, 6 주차 말에는 전체 운동 활동으로 돌아 왔습니다. 수술 후 관해 기간이 있으면 복강경 중재가 가장 적절한 방법 일 수 있습니다. TAPP 방법이 유사한 결과를 산출하지만, TEP는 통증을 덜 유발하고 복강 내 장기에 손상을 줄 위험이 낮기 때문에 TAPP보다 유리하다는 결론을 내립니다. 그러나 전립선 수술이나 이전의 하복부 수술로 인해 TEP가 수행되지 않을 수 있습니다. 단일 포트 방법이 미용 문제로 선호되지만 표준 TEP에 비해 수술 기간이 더 깁니다 (39).

복강경 기술에 대한 비판은 병리가 원인이라고 말합니다. 치골과 합동 힘줄의 복부 직근과 장골 및 생식기 대퇴 신경에 대한 압력을 제거해야하며 이는 전방 접근으로 만 보장 할 수 있습니다 (1). 그러나 최근 연구 중 하나에서 Lloyd는 복강경으로 인대를 절개하고 메쉬를 배치하고 사타구니를 강화함으로써 사타구니 인대 병리와 관련된 증상을 극복 할 수 있다고 언급함으로써 이러한 비판에 대응했습니다. 그는 또한 병리가 “테니스 팔꿈치”와 유사하며 치골 결절에서 인대를 움직여 증상을 해결할 수 있다고 명시했습니다 (40).

사타구니 부위에 지속적인 통증이있는 스포츠맨의 경우 초음파 촬영에서 볼 수있는 수술과 건칼 신증 후에는 내전근 장근 건 절개술이 권장됩니다. 내전근 건염은 약한 사타구니 벽과 함께 골반 안정 장애가있는 환자에서 볼 수 있습니다. 수술 후 재활을 통해 스포츠로의 조기 복귀가 가능하도록 사타구니 후벽과 건 절개술을 강화하여 복직근의 스트레스를 완화 할 수 있었다고보고했으며, 일부 외과의는 복강경 시술을 시행하기도했습니다. 원점에서 장골 관을 절개하고 장골 신경을 동원한 후 메쉬를 배치했습니다 (43, 44). 내전근 건 병증으로 인한 통증 완화를 위해 나중에 필요합니다. 또한 TEP 중에 무증상 대측 사타구니에서 예방 적 복구를 수행 할 수도 있습니다 (39). 스포츠맨 탈장은 외과 의사의 선호도, 경험 및 숙달에 따라 복강경 및 개방 방법을 통해 치료됩니다. 어떤 방법이 다른 방법보다 우수한지 여부를 나타내는 무작위 전향 적 연구는 없습니다. 개복 수술을 봉합사와 메시가있는 수술로 나눌 수 있습니다. 오픈 메쉬 수리는 리히텐슈타인 기술의 변형입니다. 봉합사 수리는 스포츠맨 탈장의 경우 종종 수행되는 중재입니다. 개봉 봉합술은 탈장 결손을 없애고 긴장을 만들고 더 많은 진통을 요구함으로써 더 많은 통증을 유발하기 때문에 오늘날에는 덜 선호되고 있습니다.스포츠맨 탈장을 위해서는 외과의가 전방 골반의 안정화가 필요하기 때문에 복직근의 기원이 넓어지고 긴장이 생기거나 (복직근 또는 직근 / 합동 건 공간 고정) 봉합사 복구를 수행하여 사타구니를 강화합니다. 그럼에도 불구하고 메쉬를 사용한 장력없는 수리에 비해 완화 기간이 더 깁니다 (2). 스포츠맨 탈장의 경우 Shouldice, Bassini, Mc Vay 및 Maloney darning 방법이 수정 된 방식으로 사용됩니다 (2). Meyers (45, 46)는 복직근의 하측 단을 치골과 사타구니 인대에 봉합하여 절개 수술을 시행했습니다. 그는 복직근의 기점에서 치골 주변의 구조를 수축하고 경화시키는 것을 고려했습니다. 또한 일부 환자에서 수축 된 내전근에 건 절개술을 시행하여 골반 근육 불균형을 제거하는 것을 목표로했습니다. 그는 8500 명의 환자 그룹에서 5,500 건의 수술을 수행했으며, 운동 선수의 95.3 %가 수술 후 3 개월 째에 스포츠로 복귀했다고보고했습니다. Muschaweck과 Berger (47, 48)는 국소 마취하에 횡단 근막의 “최소한”복구 기술을보고했습니다. Muschaweck은 운동 선수 탈장의 근본적인 원인이 생식기 대퇴 신경의 생식기에 압력을 가하는 것으로 생각했기 때문에 실제로이 점에 초점을 맞추 었습니다. 사타구니 뒤쪽 벽의 부풀어 오른 부분이나 결손은 늘어나고 연조직은 그대로 유지됩니다. 생식기 대퇴 신경의 병리학 적으로 보이거나 압박을 받고있는 경우 절제합니다. 환자의 20 %에서이 신경을 절제하고 조직 학적 검사에서 100 %에서 회음부 섬유증을 발견했습니다 (47). 내사 위벽의 근막으로 근육 칼라를 만듭니다 긴장없이 횡 근막을 복구하고 기계적 자극으로부터 신경을 보호합니다. 직근 복부의 끝은 치골과 적절한 구멍에 봉합됩니다. 근육이 당기는 느낌이 회복됩니다 (47). Muschaweck과 Berger (47, 48)는 2008 년에서 2009 년 사이에 최소 복구 기술을 사용하여 129 명의 환자를 치료했으며, 이들 중 78.9 %가 14 일에 통증이 없었고 수술 후 4 주차에 통증 점수가 6에서 1로 감소했다고보고했습니다. 스포츠로의 완전한 복귀는 4 주차 말에 83.7 % 였고 그들의 기술이 안전하고 효과적이라고 제안했습니다.

개방형 전방 메쉬 수리 (리히텐슈타인 수리)는 긴장이없는 수리 방법이며 스포츠맨은 복귀 할 수 있습니다. 5-8 주가 지나면 완전한 활동을합니다. 국소 마취 또는 진정을 통해 시행 할 수 있으며 장골 신경 절제술도 추가 할 수 있습니다. Brown은 PTFE 메쉬를 사용하여 97 %의 성공률로 98 명의 하키 선수를 성공적으로 치료했다고보고했습니다. 그들은 외 사위 수준에서 흉터 조직과 신경 충돌을 확인했기 때문에 일상적으로 신경 절제술을 수행했습니다 (49). Garvey (19, 50)는 사타구니 후벽 복구 (Maloney darn hernioraphy), 합동 건 복구 (Prolene 봉합사를 사용한 하이드 기술), 가로 내전근의 부분 건 절개술 및 사타구니 재건을위한 폐쇄 신경 동원을 권장했습니다. 또한 그는 건 절개술이 부하 관련 통증을 줄이고 다른 내전근 (magnus, brevis, pectineus)의 기능을 크게 상실하지 않았다고 주장했습니다. 그러나 내전근 강도의 상실로 인해 치골 교합에 대한 힘의 불균형이 발생하여 골반 안정화를 방해하고이 방법의 장기적인 결과가 불분명하다고보고했습니다.

우리 클리닉에서는 37 명의 환자가 모두 남성이었으며 평균 연령은 22.5 세 (18-31 세)였으며 2011-2014 년 사이에 스포츠맨 탈장 진단과 함께 평가되었습니다. 운동 선수 탈장 진단 결과 (TEP : 16, TAPP : 4) 20 명을 대상으로 복강경 수술을 시행했습니다. Mc Burney 절개 흉터로 4 명의 환자에서 복막 전 부위 절제술을 시행 할 수 없었고 TAPP를 선택 하였다. 복강경 탈장 치료에 대한 결정은 운동으로 나타나는 사타구니 통증이 12 주간 보존 치료 후 재개 된 이후 15 명의 환자를 대상으로하고, 보존 적 치료 후 임상 징후가 퇴보 했음에도 불구하고 다음 1 년 내에 증상이 회복 된 이후 5 명의 환자를 대상으로했습니다. 수리가 수행되었습니다. 수술 결정은 정형 외과 및 물리 치료 팀으로 구성된 종합 운동가 탈장 협의회에서 이루어졌습니다. 17 명의 환자가 보존 적 치료에 반응했으며이 환자들에게는 외과 적 치료가 적용되지 않았습니다. 환자들은 수술 후 4 주차에 운동을 시작했고 6-8 주차에 정상적인 스포츠 활동을 재개했습니다. 평균 18 (6–38) 개월의 추적 관찰 기간이 끝났을 때, 우리는 모든 환자가 사타구니 통증없이 프로 스포츠 경력을 계속 유지한다고 결정했습니다 (표 3). 스포츠맨 탈장 치료를 위해 클리닉에서 복강경 TEP 방법을 선호하며이 방법이 더 안전하고 효과적이라고 생각합니다.