소개
CHADS2 점수는 비판 막성 심방 세동이있는 환자의 뇌졸중 위험에 대한 임상 적 예측 인자로, 항응고제 또는 항 혈소판 요법이 필요한지 결정합니다 .1 기억하고 임상 실습에 적용하기 쉬운 간단한 규칙이며 여러 연구에서 검증되었습니다 .2,3 이것은 CHADS2의 광범위한 채택과 사용 지원을 촉진했습니다. 스페인과 다른 지역의 주요 과학 학회 사이 .4–6 현재 유럽 지침에서는 “저 위험군”(CHA2DS2-VASc) 환자 식별을 개선하기 위해 추가 뇌졸중 위험 요소를 점수에 통합했습니다 .7
임에도 불구하고 비판 막성 심방 세동 환자에서 CHADS2 점수 및 기타 위험 계층화 접근법의 입증 된 유용성, 대부분의 허혈성 뇌졸중 (85 %)은 알려진 심방 세동이없는 개인에서 발생합니다 .8 또한 역학 연구에 따르면 고혈압이 가장 중요한 것으로 나타났습니다. 뇌졸중 위험을 결정하는 요인이 아니며, CHADS2 점수의 각 구성 요소가 일반 인구의 뇌 혈관 사건과 독립적으로 연관되어 있음을 알 수 있습니다 .9 그럼에도 불구하고 우리가 아는 한, 뇌 혈관 사건의 위험을 추정하기 위해이 점수의 유용성을 조사한 연구는 없습니다. 알려진 심방 세동이없는 고혈압 환자. 이 연구의 목적은 지중해 지역의 여러 센터에 다니는 65 세 이상의 고혈압 환자와 부비동 리듬에있는 샘플에서 뇌졸중 위험을 추정하기 위해 CHADS2 점수의 역할을 분석하는 것이 었습니다.
방법
FAPRES 레지스트리는 임상 치료 환경에서 수행되는 관찰, 다기관, 역학 연구이며 스페인 발렌시아 공동체에 거주하는 고혈압의 임상 진단을받은 65 세 이상 환자의 심방 세동 유병률에 대한 정보를 수집하도록 설계되었습니다. 알리 칸테, 카스텔 론, 발렌시아에있는 1 차 진료 센터와 병원 고혈압 부서의 69 명의 조사자들이 3 개 주 각각의 인구 밀도와 일치하는 비율로 연구에 참여했습니다. 연구에 대한 자세한 설명과 변수의 정의가 이전에보고되었습니다 .10 총 1028 명의 환자가 기준 연구에 포함되었습니다. 연구자들은 주요 심혈관 사건에 대한 정보를 수집하면서 이들 환자에 대한 2 년 임상 추적을 수행하도록 초대되었습니다. 모든 환자는 참여에 대한 사전 서면 동의를 제공했으며 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 연구 프로토콜은 병원 General Universitario de Castellón의 임상 연구를위한 윤리위원회의 승인을 받았습니다.
연구 집단
이 연구에는 FAPRES 레지스트리에 기록 된 모든 환자가 포함되었지만 기준선 심 초음파 검사에서 부비동 리듬을 보였지만받지 못했습니다. 항응고제 치료를 받았으며 의료 기록에 심방 세동 병력이 없었습니다. 환자의 심혈관 병력과 위험 인자는 표준화 된 설문지에 기록되었습니다. 적어도 전월에 어떤 종류의 담배 (담배, 파이프 담배, 시가 또는 무연 담배)를 사용한 환자는 흡연자로 간주되었으며 11, 최소 1 년 전에 금연 한 환자는 이전 흡연자로 간주되었습니다. 하루에 30 분 이상 활발하게 걷거나 일주일에 3 일 이상 운동을 한 환자는 신체 운동을하는 것으로 간주되었습니다 .12 우리는 의료 방문 당시 환자, 특히 항 고혈압제를 복용 한 약물 요법을 기록했습니다. 심장 색 전성 뇌졸중 예방 치료 (항응고제 및 항 혈소판제)
인체 측정 데이터 (체중, 키, 허리 둘레) 및 혈압 값이 신체 검사에서 기록되었습니다. 혈압 측정은 임상 진료 가이드 라인의 권장 사항을 준수했습니다 13 : 혈압은 환자가 앉은 상태에서 교정 된 자동화 장치를 사용하여 2 분 간격으로 2 회에 걸쳐 5 분 휴식을 취한 후 측정되었습니다. 그런 다음 얻은 두 값의 평균을 계산했습니다. 분석 정보는 담당 실험실에서 요청했거나 지난 6 개월 동안의 데이터를 사용할 수있을 때 환자의 의료 기록에서 얻은 것입니다. 사구체 여과율은 MDRD (신장 질환 연구에서 식단 수정) 공식을 사용하여 계산되었습니다. 임상 이력 질문지는 자동 데이터 처리를 위해 CRO (계약 연구 기관)로 전송되었습니다. 모든 환자를 대상으로 실시한 심전도 검사 결과는 일반 우편을 통해 참조 센터로 발송되었으며, 환자의 임상 데이터를 알지 못하는 숙련 된 심장 전문의 2 명이 독립적으로 분석했습니다.독자들은 Sokolov 기준, Cornell 기준 또는 심실 과부하를 사용하여 심방 세동과 좌심실 비대의 존재를 평가했습니다. 포함 된 데이터의 신뢰성을 확인하기 위해 설문지의 10 %에 대한 무작위 외부 감사를 실시했습니다.
모든 환자에서 CHADS2 점수를 결정하여 뇌졸중 위험을 평가했습니다 (울혈 성 심부전, 고혈압, ≥ 75 세). 연수, 당뇨병, 각 1 점, 이전 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작, 2 점) 2) 환자는 점수에 따라 1, 2, 3 또는 ≥ 4 점으로 4 개 그룹으로 나뉘었다. 환자들은 뇌졸중 또는 TIA에 대한 입원 기록과 함께 임상 추적을 받았습니다.
통계 분석
연구에서 수집 된 데이터는 중심 경향, 분산 측정 및 상대 빈도 측면에서 표현됩니다. 양적 변수는 Student t 검정 또는 ANOVA를 사용하는 그룹과 카이-제곱 검정을 사용하는 범주 형 변수간에 비교되었습니다. Kaplan-Meier 방법으로 CHADS2 점수에 따른 무사고 생존 (뇌졸중 / TIA)을 계산했습니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 추적 관찰 중 뇌 혈관 사건 발생과 독립적으로 관련된 변수를 결정했습니다. 로지스틱 회귀에는 일 변량 분석에서 유의 한 모든 변수, 임상 적 유의성이 인식 된 변수 및 CHADS2 점수가 포함되었습니다. 뇌졸중 / TIA의 위험을 추정하기 위해 CHADS2 점수의 유효성을 분석하기 위해 ROC (수신자 작동 특성) 곡선을 구성하고 곡선 아래 영역을 계산했습니다. 또한 CHADS2와 다변량 분석에서 유의 한 변수를 포함하는 결합 변수가 생성되었고, 다시 ROC 곡선을 계산하여 뇌졸중 / TIA의 위험을 예측했습니다. .05 미만의 P 값은 중요한 것으로 간주되었습니다. SPSS 버전 21이 통계 분석에 사용되었습니다.
결과
기본 FAPRES 연구에 포함 된 1028 명의 고혈압 환자 중 항 응고 요법을받지 않은 알려진 심방 세동이없는 922 명의 환자를 선택했습니다. 그들 중 887 명이 804 일 (723-895) 일의 중앙값에 후속 조치 (96.2 %)를 완료했습니다. 인구의 평균 연령은 72.5 세 (SD, 5.7) 였고 46.6 %는 남성이었다. 관련 배경으로는 고 콜레스테롤 혈증이 47.8 %, 당뇨병이 27.8 %, 흡연이 8.6 %였다. 또한 62 명의 환자 (7 %)가 이전에 뇌졸중을 앓 았고 31 명 (3.5 %)이 심부전 진단을 받았으며 115 명 (13 %)이 허혈성 심장 질환을 앓았습니다.
CHADS2 점수 계산시, 430 명입니다. 환자 (48.5 %)의 점수는 1, 307 (34.6 %) 2, 111 (12.5 %) 3, 39 (4.4 %) ≥ 4 인 것으로 나타났습니다. CHADS2 점수에 따른 연구 모집단의 주요 특징이 표시됩니다. 점수가 더 높은 환자는 나이가 많았고, 위험 인자가 더 많고 심혈관 질환 (특히, 허혈성 심장 질환 및 좌심실 비대)이 확립되었으며, 점수가 낮은 환자보다 더 오래 고혈압 상태였습니다. 혈장 고밀도 지단백 콜레스테롤 농도와 사구체 여과율은 CHADS2 점수가 가장 높은 그룹에서 가장 낮았습니다. 치료에 관해서는 CHADS2 ≥ 4 인 환자가 다른 환자보다 안지오텐신 II 수용체 차단제, 칼슘 채널 차단제, 스타틴 및 항 혈소판 요법을 더 자주 복용하고있었습니다. 안지오텐신 전환 효소 억제제, 베타 차단제 또는 이뇨제의 사용은 4 개 그룹간에 차이가 없었습니다.
추적 조사 중 40 명 (4.5 %)의 환자가 뇌졸중 / TIA로 입원해야했습니다. CHADS2 점수가 더 높은 환자에서 발생률이 더 높았습니다. CHADS2 1의 2.8 %, CHADS2 2의 4.2 %, CHADS2 3의 7.2 %, CHADS2 ≥ 4의 17.9 %. 더 높은 CHADS2 점수. 뇌 혈관 사건이있는 환자는 흡연 및 이전 뇌졸중의 유병률이 더 높았으며 CHADS2 점수가 더 높았습니다 (2.3 대 1.7; P 표 2). 추적 조사에 대한 사건이있는 집단과없는 집단간에 연령이나 당뇨병 또는 고 콜레스테롤 혈증의 유병률에는 차이가 없었습니다. 또한 뇌졸중 / TIA를 앓은 환자는 항 혈소판 약물을 더 자주 복용하고있었습니다 (35 % 대 19.2 %; P
다변량 분석에서 뇌졸중 / TIA 발생과 관련된 요인은 흡연과 CHADS2 점수였습니다. , 값이 3 이상인 환자에서 위험이 더 높았습니다 (표 3). 반면, 신체 운동은 뇌졸중 / TIA 위험이 낮은 것과 관련이 있습니다. 뇌졸중 위험에 대한 CHADS2 점수의 ROC 곡선 아래 영역 / TIA는 0.64 (95 % 신뢰 구간, 0.55-0.74; P 그림 2A)였습니다.이 결과에 비추어 다변량 분석 (CHADS2 + 흡연 + 앉아있는 생활 방식)에서 유의 한 변수의 조합 점수의 ROC 곡선도 계산했습니다. 0.71 (95 % CI, 0.62-0.79; P 그림 2B)의 곡선 아래 영역을 산출 한 뇌졸중 / TIA의 위험에 대해.
CHADS2 점수 (A) 또는 조합 변수 CHADS2 + 흡연 + 좌식 생활 방식 (B)을 사용하여 뇌졸중 / 일과성 허혈 발작의 위험을 예측하기위한 ROC 곡선.
토론
이것은 하나입니다. 지중해 지역에서 알려진 심방 세동이없는 고혈압 환자 집단에서 뇌 혈관 사건의 위험을 추정하기 위해 CHADS2 점수의 예후 값을 평가하는 첫 번째 연구의. 결과에 따르면 CHADS2는 뇌졸중 / TIA의 좋은 예측 인자이므로 3 점 이상의 환자는 중기 심혈관 질환을 경험할 위험이 더 높습니다.
특히 무 동맥 경화성 심혈관 질환 뇌 혈관 질환은 선진국에서 조기 사망 및 장애의 주요 원인 중 하나입니다 .9 죽상 경화성 질환의 발병 및 진행은 종종 교활하며 사전 경고 증상없이 진행 단계에서 나타날 수 있습니다. 따라서 뇌졸중의 위험을 설정하고 적절한 치료를 제공하여 이러한 질병으로 인한 보건 시스템에 대한 높은 경제적 부담을 줄이는 것이 중요합니다. 지난 몇 년 동안 CHADS2 점수의 사용은 원래의 심방 세동 시나리오를 넘어서 확장되었으며 14,15, 다른 방법 (SCORE 또는 Framingham 기준)에 비해 노인 환자를 포함하고 더 쉽게 매일 연습에 사용하십시오. Henriksson 등은이 점수를 Swedish Stroke Registry에 포함 된 일련의 뇌졸중 생존자에게 적용했으며, 5 년에 뇌 사건으로 인한 사망 위험이 두 환자 모두에서 CHADS2 점수와 병행하여 점진적이고 선형적인 증가를 보였다고보고했습니다. 이 데이터는 최근 다른 연구에서 확인되었으며, 심방이 있었는지 여부에 관계없이 CHADS2 점수가 2 이상인 뇌졸중 환자에서 사망률, 재발 성 뇌졸중 및 심혈관 사건의 발생률이 더 높은 것으로 나타났습니다. fibrillation.17,18
CHADS2의 역할은 허혈성 심장 질환에서도 조사되었습니다. 항응고제를 투여받지 않고 안정된 관상 동맥 질환이 있고 심방 세동이없는 916 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 중간 (2-3) 또는 높은 (4-6) CHADS2 점수를 가진 환자는 뇌졸중 / TIA 위험이 더 높았습니다. 다른 위험 요인에 대한 조정 후 낮은 (0-1) 점수 .19 또한 점수가 5 이상인 허혈성 환자의 뇌졸중 발생률은 심방 세동 및 CHADS2 1 또는 2 환자의보고 된 비율과 비슷했습니다. , 항 응고와 같은 뇌졸중 예방 요법의 혜택을받는 것으로 알려진 집단 .20 점수의 예후 가치는 급성 관상 동맥 증후군이 있고 심방 세동이없는 환자에서도 입증되었습니다. 병원 입원시 CHADS2 점수가 높을수록 뇌졸중으로 인한 입원 위험이 높고 추적 관찰 중 사망률이 더 높았습니다 .21 최근에 CHADS2 점수는 부비동 결절 질환으로 심박 조율기 이식을받은 환자에서 뇌졸중을 예측할 수있는 능력을 보여주었습니다. 22
본 연구에서는이 점수를 뇌졸중 위험을 결정하는 가장 중요한 요소 인 고혈압 분야로 사용할 수있는 범위를 확장했습니다. 65 세 이상의 고혈압 환자 샘플에서 CHADS2 결과와 뇌졸중을 경험할 중기 위험 사이의 연관성을 발견했습니다. CHADS2 값과 병행하여 위험이 점진적으로 증가하여 점수가 4 점 이상인 환자는 점수가 1 점인 환자보다 뇌 혈관 사건이 발생할 위험이 9 배 더 높았습니다. 위험 집단은 우리 환경에서이 간단하고 쉽게 적용 할 수있는 예측 체계를 사용하는 데 귀중한 지원을 제공 할 수 있습니다.
심방 세동이없는 고혈압 환자의 뇌졸중 위험을 예측하는 CHADS2의 능력을 설명 할 수있는 몇 가지 잠재적 메커니즘이 있습니다. 첫째, CHADS2 점수가 높은 환자는 심방 부정맥의 위험이 더 클 수 있습니다. 모니터링을 받고있는 입원 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 실시한 연구에 따르면 CHADS2 점수가 높은 환자에서 잠재 심방 세동 발생률이 더 높은 것으로 나타났습니다 .23 둘째, CHADS2를 구성하는 다양한 위험 요소 자체가 뇌졸중 위험을 증가시킬 수 있습니다. 심장 리듬. 심부전 환자 24 및 당뇨병 환자의 경우,과 응고 및 내피 기능 장애의 혈장 표지자 25가 상승하며, 이러한 메커니즘은 심방 세동 환자의 혈전 형성 및 뇌졸중과 관련이 있습니다 .26 마지막으로 CHADS2 점수의 다양한 구성 요소가 직접적으로 기여할 수 있습니다. 좌심방 리모델링, 심방 확장 및 기계적 기능 장애를 특징으로하는 과정 .27 이것은 심장 리듬에 관계없이 혈액 정체 및 혈전 색전증 위험을 증가시킬 수 있습니다.28이 라인에서 970 명의 관상 동맥 질환 환자를 대상으로 한 최근 연구에서는 CHADS2 점수와 기능 점수, 즉 심방 세동이없는 환자에서도 좌심방 기능 장애의 심 초음파 매개 변수와의 연관성을보고하여 좌심방 기능 장애의 역할에 대한 논쟁을 시작했습니다. 심장 색 전성 뇌졸중에서 .29
한계
이 연구의 한계 중 하나는 선택 편향입니다. 등록 된 환자는 자발적으로 의료 방문에 참석했습니다. 따라서 연구 결론은 다른 설정으로 추정 할 수 없습니다. 또한 포함 된 이벤트는 입원 분석에서 얻은 것이므로 상담하지 않은 불확정 한 수의 TIA 환자는 분석에서 발견되지 않았습니다. 뇌졸중과 TIA는 전 세계적으로 분석되었으며 이러한 상태의 다양한 원인 (색 전성, 죽상 혈전증, 눈물샘 등)간에 구별이 이루어지지 않았습니다. 마지막으로,이 연구에는 샘플에서 얻은 예측 결과를 검증 할 두 번째 독립적 인 코호트가 없습니다.
결론
우리의 연구 결과는 빠르고 간단하며 사용하기 쉬운 도구 인 CHADS2 점수가 알려진 심방 세동이없는 고혈압 환자에서 뇌 혈관 사건의 위험을 추정하는 역할. 또한, 우리의 데이터는 CHADS2 점수가 높은 환자가 조용한 심방 세동의 위험이 더 높기 때문에 항 응고와 같은 예방 요법이나 심장 리듬과 무관 한 혈전 색전증 메커니즘의 혜택을받을 수 있는지에 대한 의문을 제기합니다. 이 가능성을 조사하는 연구는 타당 할 수 있습니다.
이해의 충돌
아무 선언도하지 않았습니다.