응고 효소 음성 포도상 구균

개요 : 모든 임상의가 알아야 할 사항

응고 효소 음성 포도상 구균 (CoNS)에는 45 종 이상의 인정 된 종이 있습니다. CoNS는 그람 양성 구균으로 불규칙한 “포도 모양”군집으로 나뉘며 응고 효소를 생성하고 토끼 혈장을 응고 할 수 없다는 점에서 S. aureus와 구별됩니다. 중요한 특성을 가지고 있으며 임상 질환과 더 자주 연관되는 CoNS 종은 다음과 같습니다. S. epidermidis (생체 물질 기반 및 보철 장치 감염), S. lugdunensis (피부 및 연조직 감염, 균혈증, 심내막염), S. saprophyticus (성적으로 활동적인 여성의 단순 요로 감염) 및 S. haemolyticus (종종 덜 -반코마이신에 민감 함).

가장 좋은 치료법은 무엇입니까?

• 반코마이신은 일반적으로 다음으로 인한 감염 치료의 초석입니다. S. epidermidis 및 기타 CoNS : 병원 내 감염을 담당하는 균주의 80-90 %가 옥사 실린 및 나프 실린과 같은 반합성, 페니 실리 나제 안정성 페니실린에 내성이 있기 때문입니다. 반코마이신의 투여는 실제 체중과 신장 기능을 기반으로합니다. 더 높은 반코마이신 용량 (최저 수준 15-20 ug / mL)은 CoNS 감염에 대해 잘 정의되어 있지 않으며 신 독성 위험을 증가시킬 수 있습니다. 많은 임상의가 생체 물질 기반 감염 (보철 관절 감염, 인공 판막 심내막염 등)을 치료할 때 반코마이신이 포함 된 요법에 리팜핀 (하루 600mg)을 추가합니다.

• 특징 의료 기기 (혈관 내 카테터, 혈관 이식, 인공 관절, CSF 션트 등)와 관련된 CoNS 감염의 원인은 생물막과 “지속”세포의 존재입니다. 생물막 관련 CoNS는 일반적으로 플랑크톤 세포보다 항생제에 훨씬 덜 민감합니다. 종종 생체 물질 기반 감염을 효과적으로 치료하려면 장치를 제거해야합니다.

• 원내 감염을 담당하는 CoNS는 거의 항상 여러 종류의 항균제에 내성이 있습니다.

  잘 정의 된 의료 관련 감염에서 분리 된 S. epidermidis 균주의 약 95 %는 베타-락타 마제 생성으로 인해 페니실린에 내성이 있습니다. 대부분의 균주는 PBP2A의 mecA 매개 생산으로 인해 메티 실린에도 내성이 있습니다. 그림을 복잡하게 만드는 것은 메티 실린 내성의 표현형 발현이 S. 아우 레 우스에서 관찰 된 것보다 훨씬 더 이형이라는 사실입니다. 또한 fluoroquinolones, macrolides, lincosamides 및 trimethroprim-sulfamethoxazole에 대한 내성을 포함하여 다른 종류의 항생제에 대한 내성이 일반적입니다.

  CoNS에서 이형 옥사 실린 내성을 감지하려면 CoNS에 대한 MIC 중단 점이 낮습니다. S. lugdunensis를 제외하고) S. aureus (각각 0.5 ug / mL 대 4 ug / mL). mecA 또는 PBP2A의 검출을 위해 상업적 분석이 가능합니다. 상업적으로 사용 가능한 자동 식별 및 감수성 검사 시스템 (예 : MicroScan, Vitek 등)은 다른 종류의 항생제에 대한 감수성을 정의하는 데 적절하게 작동합니다.

  다행히도 여러 가지에 대한 활성을 가진 몇 가지 새로운 항생제가 도입되었습니다. 내성 CoNS. 이러한 새로운 항생제에는 리네 졸리 드, 답토 마이신, 티게 사이클린 퀴누 프리스틴-달포 프리스틴, 텔레 반신 및 세프 타롤 린이 포함됩니다.

환자가이 감염에 어떻게 감염되며 다른 환자에게 전염되는 것을 어떻게 방지합니까?

• 역학

  CoNS는 인간의 피부와 점막의 공생 식물상이며 드물게 일차 질환을 유발하지 않습니다. 그들의 병원성 잠재력은 생체 물질을 식민지화하고 의료 기기 감염을 유발하는 능력에 있습니다. CoNS, 주로 S. epidermidis는 원내 혈류 감염의 주요 원인이며 주로 혈관 내 카테터로 인한 이러한 감염의 약 30 %를 담당합니다. 마찬가지로, CoNS는 혈관 이식편, 뇌척수액 (CSF) 션트, 인공 관절 및 인공 심장 판막을 포함한 다양한 기타 장치 관련 감염의 주요 원인입니다. 이러한 장치의 사용이 선진국에서 증가함에 따라 CoNS로 인한 감염 발생률이 동시에 증가했습니다.

  펄스 필드 겔 전기 영동 (PFGE)은 일반적으로 단락 문제를 해결하기위한 최상의 테스트로 간주됩니다. -용어 분자 역학. 펄스 필드 패턴은 매우 다양합니다. 발병의 맥락에서 또는 복잡한 임상 상황에서 구별 할 수없는 PFGE 패턴을 찾는 것은 클론 성의 신뢰할 수있는 지표입니다. 장기 모집단 분석은 다중 위치 시퀀스 유형 (MLST)으로 더 잘 해결됩니다.

• 감염 제어 문제

  CoNS 인간의 피부에 어디에나 존재하며 S. aureus 고유의 독성이 없습니다. 표준 감염 관리 조치 (손 위생, 일상적인 환경 청소 및 소독)가 적절합니다.CoNS로 인한 감염 예방은 보철 의료 기기의 외과 적 이식과 혈관 내 카테터의 삽입 및 관리 설정에서 더욱 중요해졌습니다. 중앙 정맥 카테터는 클로르헥시딘으로 피부를 소독 한 후 완전한 멸균 장벽 예방 조치를 사용하여 삽입해야합니다. 카테터 삽입 및 유지 관리는 “번들”접근 방식을 사용하여 성공적으로 도입 할 수 있습니다. 수술실에서는 보철 장치를 배치 할 때 적절한 소독에 중점을두고 수술 부위의 피부를 준비하는 데 세심한주의를 기울여야합니다. 필요한 경우 외과 용 클리퍼를 사용하여 피부 및 모발 제거. 많은 외과의가 CoNS로 인한 오염 및 감염이 관련된 보철 장치를 배치 할 때 예방 항생제로 vancomycin을 사용하기로 선택합니다 (심장 판막, 인공 관절, 혈관 이식, 등).

  S 표피에 대한 백신 개발 노력이 진행 중이지만 현재 상업적으로 이용 가능한 CoNS 백신은 없습니다.

어떤 숙주 요인이이 감염으로부터 보호합니까?

• CoNS의 침입으로부터 보호하는 주요 면역계 요인은 온전한 피부 및 점막 장벽과 기능성 호중구입니다.

• 감염 위험이 높은 환자는 CoNS는 혈관 내 카테터 및 보철 의료 기기를 사용하는 것입니다. 또한 신생아와 호중구 감소증 환자는 감염 위험이 더 높습니다. S. saprophyticus는 폐경기 전 성적으로 활동적인 여성에게 요로 감염을 일으 킵니다. S. lugdunensis는 다른 CoNS보다 S. aureus와 더 유사하게 행동하며 정상 숙주에서 침습성 감염을 일으킬 수 있습니다.

• CoNS 생체 물질 관련 감염의 조직 병리학은 종종 급성 및 만성의 증거를 보여줍니다. 염증, 이물질 반응 (다핵 거대 세포). 항생제 처리 된 CoNS 생체 물질 관련 감염의 동물 모델에서, 유기체는 종종 장치와 조직 사이의 즉각적인 인터페이스에서 제거되지만 임플란트 주변 조직에 남아 있습니다. 또한 생존 가능한 유기체는 종종 CoNS 생체 물질 기반 감염의 특징 인 생물막에서 회수됩니다.

이 유기체 감염의 임상 증상은 무엇입니까? h3>

S. 표피는 가장 일반적으로 의료 기기 감염과 관련이 있습니다. 감염은 종종 나태하고 임상 적으로 정의하기 어려울 수 있습니다. 실제 감염과 배양 오염을 구별하는 것은 어려울 수 있습니다.

혈관 내 카테터 감염 : CoNS (일반적으로 S. epidermidis)는 혈관 내 카테터 감염의 가장 흔한 원인입니다. 감염된 혈관 내 카테터가있는 환자는 패혈증 (균혈증, 저혈압 등)의 징후를 보일 수 있지만 카테터 부위 자체는 일반적으로 무해한 것처럼 보입니다. 때때로, 카테터 부위에 국소 염증 또는 화농성 배액 징후가 있습니다. 일반적으로 CoNS에 감염된 단기 비 터널 형 중앙 정맥 카테터 (CVC)를 제거해야합니다. 중증 패혈증의 징후가없는 감염된 장기 CVC 환자의 경우, 제자리 카테터로 치료를 시도하는 것이 합리적입니다.

보철 판막 내심 장염 (PVE) : CoNS는 15-40 %를 유발합니다. PVE의 경우. 환자는 급하게 또는 더 나태한 방식으로 발표 할 수 있습니다. 임상 증상에는 열과 판막 기능 장애의 증거가 포함됩니다. 지속적으로 양성인 혈액 배양을 문서화하고 경식도 심 초음파를 통해 심내막염의 증거를 찾아 진단을 확인합니다. 거의 항상 수술이 필요하며 항생제 치료는 일반적으로 처음 2 주 동안은 종종 겐타 마이신과 함께 반코마이신과 리팜핀의 조합으로 구성됩니다.

페이스 메이커 감염 : CoNS는 심장 박동기 심내막염의 50-60 %를 차지합니다. 환자는 일반적으로 양성 혈액 배양과 함께 생성기 주머니 부위에 염증의 증거가 있습니다. 심박 조율기 감염이 의심되는 모든 환자에게 경식도 심 초음파 검사가 권장되며, 성공적인 치료를 위해서는 일반적으로 장치를 완전히 제거해야합니다.

혈관 이식 감염 : 혈관 이식 감염의 20-30 %는 CoNS에 의해 발생합니다. 감염은 일반적으로 이식 부위에 거짓 동맥류, 누공 또는 부비동 트랙과 함께 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 나태한 방식으로 나타납니다. 감염이 이식 내강으로 확장되지 않을 수 있기 때문에 혈액 배양은 음성 일 수 있습니다. 치료를 위해서는 수술이 필요하며 장기간의 항생제 치료가 종종 사용됩니다.

정형 외과 적 감염 : CoNS는 인공 관절 감염의 30-45 %를 유발합니다. 이러한 감염의 대부분은 이식 당시 장치의 오염에서 비롯된 것으로 여겨지지만 감염의 증상은 수개월 또는 수년 동안 지연 될 수 있습니다. 일반적으로 관절통이 유일한 증상이며 열이나 기타 전신 징후 또는 증상은 드뭅니다. 상승 된 염증 표지자 (적혈구 침강 속도, C 반응성 단백질)를 찾아 진단을 뒷받침합니다.2 단계 교환 절차와 6 ~ 8 주간의 항생제 치료를 통해 치료가 가장 잘 보장됩니다.

뇌척수액 션트 감염 : CoNS는 CSF 션트 감염의 약 절반을 유발합니다. CSF 션트 감염의 징후와 증상은 일반적으로 션트 이식 후 2-3 개월 이내에 발생하며 국소 염증, 발열, 메스꺼움, 구토, 션트 오작동 및 두개 내압 증가로 구성됩니다. 진단은 션트에서 얻은 CSF에서 CoNS의 회복으로 확인됩니다. 대부분의 보철 장치 감염과 마찬가지로 일반적으로 외과 적 제거가 필요하며 메티 실린 내성 균주에 대해 활성 인 약제를 사용한 항생제 치료가 사용됩니다. CSF 션트 감염의 경우, 종종 반코마이신과 젠타 마이신을 뇌실 내로 투여하고 리팜핀을 경구 투여합니다.

복막 투석 카테터 관련 복막염 : CoNS가 복막 투석 관련 복막염의 25-50 %를 차지합니다. 감염의 증상에는 복통과 압통, 열, 메스꺼움 및 구토가 포함됩니다. 다른 보철 장치 감염과 달리 복막 카테터 관련 복막염은 종종 카테터를 제거하지 않고 투석액에있는 항생제로 성공적으로 치료할 수 있습니다. 그러나 난치성 복막염은 카테터 제거의 징후입니다.

기타 일반적인 CoNS 보철 장치 감염 :

• 안구 내 수정체 이식 후 안 구염

• 유방 임플란트 감염

• 음경 보철물 감염

• 왼쪽 심실 보조 장치 및 기타 심장 장치 감염

• 정형 외과 용 하드웨어 및 골절 고정 장치 감염

• 수술 메시 감염

S. lugdunensis로 인한 감염은 S. aureus로 인한 감염과 유사한 급성 방식으로 존재합니다. 일반적인 감염에는 피부 및 연조직 감염 (예 : 봉와직염, furunculosis) 및 고유 판막 내막염이 포함됩니다.

S. saprophyticus는 폐경기 전 여성의 요로 감염의 일반적인 원인이며 긴급, 빈도, 배뇨 장애 및 골반 불편 함과 같은 전형적인 징후와 증상을 나타냅니다. 농뇨와 혈뇨가 흔합니다. 알 수없는 이유로 S. saprophyticus 요로 감염은 늦여름과 가을 계절성 편향이 있으며 종종 성관계 나 월경을 따릅니다.

이 병원균 감염과 관련된 일반적인 합병증은 무엇입니까?

• CoNS로 인한 감염의 합병증은 일반적으로 주변 의료 기기 조직의 감염의 직접적인 확장 및 / 또는 기기 오작동으로 인해 발생합니다. 예를 들어, CoNS 인공 판막 심내막염이 진행됨에 따라 판막 기능 장애, 심부전 및 심장 전도 이상이 발생합니다. CoNS는 외독소 또는 기타 염증 유발 화합물 (S. aureus와 마찬가지로)을 생성하지 않기 때문에, 고 등급 균혈증과 관련된 혈관 내 감염이 있더라도 환자가 심한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크의 명백한 징후를 보이는 경우는 드뭅니다. 드물게 환자가 만성 균혈증과 관련된 면역 현상을 나타냅니다. 신장의 면역 복합체 침착은 션트 신염을 유발합니다. 합병증에 대한보다 구체적인 정보는 특정 기관계 감염 주제를 다루는 섹션에서 찾을 수 있습니다.

생물을 어떻게 식별해야합니까?

CoNS는 그램입니다. “포도 같은”클러스터로 분할되고 카탈라아제 양성인 양성 구균. CoNS는 상업적으로 이용 가능한 자동화 된 혈액 배양 시스템 또는 표준 고체 또는 배지 (양 혈액 한천, Mueller-Hinton, 뇌)를 사용하여 생물학적 표본에서 쉽게 회수됩니다. -heart-infusion, trypticase soy 등).

필요한 생화학 적 검사의 수로 인해 모든 CoNS를 종 수준으로 일상적으로 식별하는 것은 어렵습니다. 그러나 현대에서 사용되는 대부분의 시스템은 임상 미생물 실험실에서는 임상 질환, S. epidermidis, S haemolyticus 및 S sapophyticus와 가장 일반적으로 관련된 종을 정확하게 식별 할 수 있습니다. 다른 CoNS에서 S. lugdunensis를 신속하게 식별하는 방법은 양성 L-pyrrolidonyl-beta-naphyhylamide (PYR)를 문서화하는 것입니다. ) 테스트 nd 오르니 틴 탈 탄산 효소 시험. CoNS를 종 수준으로 식별하는 분자 방법은 여러 보존 된 DNA 서열의 계통 발생 분석을 기반으로 개발되었습니다.

생물막 및 생체 물질 기반 감염으로부터 CoNS의 회복은 장치 및 PCR 프로토콜의 초음파 처리를 통해 향상되었습니다. . 그러나 CoNS는 피부와 점막의 정상적인 공생 유기체이기 때문에 수술로 제거 된 장치와 주변 장치 흡인에서 중합 효소 연쇄 반응 (PCR)에 의해 적은 수의 CoNS를 감지하면 발견이 오염과 일치하는지 또는 사실인지에 대한 의문이 제기되는 경우가 많습니다. 감염.

혈액 배양에서 CoNS가 회복되는 상황에서 임상의는 배양 결과가 진정한 감염인지 오염인지를 결정하는 데 종종 직면합니다.이 결정에 도움이 될 수있는 요인에는 숙주 상황 (CoNS로 인한 감염 위험이 높은 환자)이 포함됩니다. 동일한 CoNS 균주를 사용한 다중 양성 혈액 배양 (동일 종, 동일한 표현형 – 항생제 또는 생물 형 – 동일한 유전자형 – 구별 할 수없는 PFGE 패턴); 24 시간 이내 배양 양성 (다수의 유기체를 나타냄); 양성 차등 검사 (DTP).

DTP 검사는 CVC 환자에게 유용하며 감염된 CVC의 혈액 샘플에 더 많은 수의 미생물이 존재한다는 원칙을 전제로합니다. 말초에서 얻은 것과 같은 양의 혈액보다. 말초에서 채취 한 혈액 배양이 CVC에서 채취 한 혈액보다 2 시간 이상 “양성화”되면 CoNS CVC 관련 감염의 합리적으로 민감하고 구체적인 지표입니다.

어떻게합니까? 유기체가 질병을 유발합니까?

CoNS는 두 가지 특징으로 인해 질병을 유발할 수 있습니다. 인간의 피부에 자연적인 틈새가있어 피부에 이식되거나 삽입 된 의료 기기에 쉽게 접근 할 수 있고 생체 물질에 부착하는 능력 S. epidermidis는 인간의 피부에서 발견되는 상대적으로 건조하고 산성 인 상태에서 번성하는 능력에 중요한 아르기닌 이화 작용 이동 요소 (ACME)와 같은 유전 적 요소를 가지고 있습니다. 항생제 (예 : 에피 데민, 에필란 신)를 생성합니다. , epicidin)은 박테리아 간섭과 피부에 대한 성공적인 지속성에 역할을 할 수 있습니다.

많은 수의 접착 성, 독소 및 숙주 방어를 피하는 요인을 생성하는 S 아우 레 우스와 달리 CoNS는 정의 된 독성 요인이 거의 없습니다. S 표피가 생체 물질에 부착하고 생물막을 형성하는 능력은 가장 중요한 독성 특성 인 것으로 보입니다. 또한 폴리 감마 -DL- 글루타민산 (PGA)과 페놀 용해성 모듈 린 (PSM)을 분비하는 능력은 질병을 유발하는 능력을 돕는 것으로 보입니다.

접착 성 : 인간 숙주 내에 배치 된 생체 물질은 다음과 같습니다. 피브리노겐, 피브로넥틴 및 엘라스틴과 같은 다양한 숙주 혈청 매트릭스 단백질로 구성된 “컨디셔닝 필름”으로 신속하게 코팅됩니다. S. epidermidis는 autolysin의 작용으로 플라스틱에 직접 결합 할 수 있으며 다양한 기능으로 인해 컨디셔닝 필름과 상호 작용할 수 있습니다. adhesins.

Biofilm : 생물막에서 성장하는 CoNS는 항생제에 훨씬 덜 민감하고 부착되지 않은 플랑크톤 세포보다 숙주 방어에 더 강합니다. 또한 생물막에서 발견되는 대사 적으로 정지 된 세포는 내성을 허용한다고 생각됩니다. CoNS 생체 물질 기반 감염의 특징 인 항생제 및 감염 지속성에 대한 것입니다. 세포 외 DNA (eDNA)와 다당류 세포 간 접착 성 (PIA)은 S. epidermidis 생물막의 주요 기능 성분 인 것으로 보입니다. AAP (Accumulation-Associated Protein) 및 Bap (Biofilm-related protein)과 같은 대체 단백질 성 생물막 구성 요소가 설명되었습니다. S epidermidis는 쿼럼 감지 글로벌 규제하에 PSM을 생성하며 생물막에서 분리되어 다른 부위로 분산되는 유기체의 능력에 중요합니다. 여러 종의 CoNS는 숙주 방어를 억제하고 인간 피부의 식민지화를 촉진하는 PGA를 생성합니다.

특정 관리 및 치료 권장 사항에 대한 증거는 무엇입니까?

Daroucihe, RO. “수술 용 임플란트와 관련된 감염 치료”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 1422-9. (CoNS는 수술 용 임플란트 감염의 주요 원인입니다.이 리뷰 기사에서는 치료 원리와 그 필요성에 대해 설명합니다. 외과 적 개입.)

Hall, KK, Lyman, JA. “혈액 배양 오염에 대한 업데이트 된 검토”. Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. 788-802 쪽. (혈액 배양의 약 1 ~ 5 %가 오염 물질을 생성하고, 혈액 배양 오염 물질의 70 ~ 80 %가 CoNS입니다. Hall과 Lyman은 혈액 배양 오염의 임상 적 중요성, 실제 감염과 오염을 구별하는 방법 및 오염을 방지하는 방법에 대해 논의합니다. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. “혈관 내 카테터 관련 감염의 진단 및 관리를위한 임상 진료 지침 : 미국 감염증 협회의 2009 년 업데이트”. Clin Infect Dis . vol. 49. 2009. pp. 1-45. (CoNS는 원내 균혈증 및 혈관 내 카테터 감염의 가장 흔한 원인입니다. 미국 감염증 협회의 증거 기반 가이드 라인에서 혈관 내 카테터의 진단 및 치료 CoNS로 인한 관련 감염에 대해 논의합니다.)

Sader, HS, Jones, RN. “미국 의료 센터에서 분리 된 그람 양성 박테리아의 항균제 감수성”. Microbiol Infect Dis를 진단합니다. vol. 65. 2009. 158-62 쪽. (이것은 2007 년과 2008 년에 환자로부터 회수 된 1153 개의 CoNS 균주를 테스트하는 27 개의 미국 의료 센터에서 실시한 대규모 감시 연구입니다.이 연구는 의료 관련 감염 환자로부터 분리 된 분리주에서 흔히 볼 수있는 다중 내성 표현형을 문서화합니다.)