Medicaid는 아동 건강 보험 프로그램 (CHIP)과 함께 어린이, 임산부, 부모, 노인을 포함하여 7250 만 명이 넘는 미국인에게 건강 보험을 제공하는 연방 및 주 공동 프로그램입니다. 및 장애가있는 개인. Medicaid는 미국에서 가장 큰 단일 의료 보장 소스입니다.
Medicaid에 참여하려면 연방법에 따라 주에서 특정 개인 그룹을 보장해야합니다. 저소득 가정, 자격을 갖춘 임산부 및 아동, SSI (보조금 지급)를받는 개인은 필수 자격 그룹의 예입니다 (PDF, 177.87KB). 주에서는 보장에 대한 추가 옵션이 있으며, 가정 및 지역 사회 기반 서비스를받는 개인 및 기타 자격이없는 위탁 보호를받는 아동과 같은 다른 그룹을 보장하기로 선택할 수 있습니다.
2010 년 Affordable Care Act는 주들이 65 세 미만의 거의 모든 저소득 미국인을 대상으로 Medicaid를 확대 할 수있는 기회를 제공했습니다. 어린이 자격은 연방 빈곤 수준 (FPL)의 133 % 이상으로 확대되었습니다. ) 모든 주에서 (대부분의 주에서는 아동을 더 높은 소득 수준으로 보장), 주에서는 소득이 FPL의 133 % 이하인 성인에게 자격을 연장 할 수있는 옵션이 제공되었습니다. 대부분의 주에서는 성인에게 보장 범위를 확장하기로 선택했으며 아직 확장되지 않은 주에서는 언제든지 그렇게 할 수 있습니다. 주정부가 저소득층 성인에게 Medicaid 보장을 확대했는지 확인하십시오.
Medicaid 자격 결정
재정 적격성
Affordable Care Act는 수정 된 조정 된 총 소득 (MAGI)을 기반으로하는 Medicaid에 대한 소득 자격 결정. MAGI는 Medicaid, CHIP 및 보험료 세금 공제에 대한 재정 적격성 및 건강 보험 시장을 통해 제공되는 비용 분담 감소를 결정하는 데 사용됩니다. 한 세트의 소득 계산 규칙과 프로그램 전반에 걸쳐 단일 신청서를 사용함으로써, Affordable Care Act는 사람들이 적절한 프로그램에보다 쉽게 신청하고 등록 할 수 있도록했습니다.
MAGI는 다음에 대한 Medicaid 소득 자격을 결정하는 기준입니다. 대부분의 어린이, 임산부, 부모 및 성인. MAGI 기반 방법론은 과세 소득과 세금 신고 관계를 고려하여 Medicaid에 대한 재정적 자격을 결정합니다. MAGI는 1996 년에 종료 된 부양 자녀가있는 가족 지원 프로그램의 방법론을 기반으로 한 Medicaid 자격 계산을위한 이전 프로세스를 대체했습니다. MAGI 기반 방법론은 주 또는 자격 그룹 및 자산 또는 자원 테스트를 허용하지 않습니다.
실명, 장애 또는 연령 (65 세 이상)을 기준으로 자격이있는 사람들을 포함하여 일부 개인은 MAGI 기반 소득 계산 규칙에서 면제됩니다. 65 세 이상이거나 실명 또는 장애가있는 개인에 대한 Medicaid 자격은 일반적으로 사회 보장국에서 관리하는 SSI 프로그램의 소득 방법론을 사용하여 결정됩니다 (일부 주, 209 (b) 주에서는 다음보다 더 제한적인 자격 기준을 사용합니다. SSI, 그러나 여전히 SSI 방법론을 주로 적용합니다). Medicaid가 두 프로그램 (종종 이중 적격자라고 함)에 자격이있는 수혜자에게 Medicare 보험료, 공제액 및 / 또는 공동 보험 비용을 지불하는 Medicare Savings Program 자격은 SSI 방법론을 사용하여 결정됩니다.
특정 Medicaid 자격 그룹은 Medicaid 기관의 소득 결정을 요구하지 않습니다. 이 보장은 SSI 또는 유방암 및 자궁 경부암 치료 및 예방 프로그램과 같은 다른 프로그램의 등록을 기반으로 할 수 있습니다. 사회 보장법 타이틀 IV-E에 따라 입양 지원 계약이 유효한 아동은 자동으로 자격이됩니다. 이전 위탁 양육 수혜자 자격 요건을 충족하는 청년도 모든 소득 수준에서 자격이 있습니다.
비 재정적 자격
메디 케이드 자격이 되려면 개인도 다음 요건을 충족해야합니다. 특정 비재무 적 자격 기준. Medicaid 수혜자는 일반적으로 Medicaid를 받고있는주의 거주자 여야합니다. 이들은 미국 시민이거나 합법적 인 영주권자와 같은 자격을 갖춘 비 시민권 자 여야합니다. 또한 일부 수혜자 그룹은 연령, 임신 또는 양육 상태에 따라 제한됩니다.
보장 유효일
개인이 Medicaid 수혜 자격이 결정되면 다음 중 하나에 적용됩니다. 신청일 또는 신청 월의 1 일. 혜택은 또한 신청 한 개인이 해당 기간 동안 자격이 있었을 경우 신청 한 달 전 최대 3 개월 동안 소급 적으로 보장 될 수 있습니다. 보장은 일반적으로 더 이상 자격 요건을 충족하지 않는 월말에 중단됩니다.
의학적 도움이 필요한 사람
주에서는 소득이 너무 높아 다른 자격 그룹에서 Medicaid를받을 자격이없는 심각한 건강 문제가있는 개인을 위해 “의학적 도움이 필요한 프로그램”을 설정할 수있는 옵션이 있습니다. 도움이 필요한 사람들은 국가의 의학적으로 도움이 필요한 소득 기준을 초과하는 소득 금액을 “소비”하여 자격이 될 수 있습니다. 개인은 건강 보험이없는 의료 및 치료 비용을 발생시켜 지출합니다. 발생한 비용이 개인의 소득과주의 의학적으로 필요한 소득 수준 ( “지출”금액)의 차이를 초과하는 경우, 그 사람은 Medicaid 자격이 될 수 있습니다. 그런 다음 Medicaid 프로그램은 개인이 자격을 갖추기 위해 발생해야하는 비용을 초과하는 서비스 비용을 지불합니다.
의학적 도움이 필요한 프로그램이있는 주 외에도 209 (b) 주에서는 주에 의학적으로 도움이 필요한 프로그램이 있더라도 실명, 장애 또는 연령 (65 세 이상)을 기준으로 소득 자격 수준 자격 그룹. 36 개 주와 컬럼비아 특별구는 지출 감소 프로그램을 의학적으로 궁핍 한 프로그램이나 209 (b) 주로 사용합니다.
항소
주에서는 개인에게 거부에 대한 공정한 청문회, 주 기관이 잘못했다고 생각하는 조치 또는 주가 합리적인 신속하게 행동하지 않은 경우. 주에는 항소 절차를 구성하는 방법에 대한 옵션이 있습니다. 항소는 Medicaid 기관에 의해 수행되거나 교환 또는 교환 항소 기관에 위임 될 수 있습니다 (MAGI에 따라 소득이 결정되는 개인에 대한 자격 거부 항소의 경우). 주정부가 1968 년 정부 간 협력법 (Intergovernmental Cooperation Act of 1968)에 따라 CMS로부터 승인을받은 경우 항소는 다른 주 기관에 위임 될 수도 있습니다.
CIB : HHS 항소 기관과 Medicaid 및 CHIP 기관 간의 조정 – 평가 주 (PDF, 149.92 KB)
이 정보 게시판은 연방 요구 사항에 대해 논의하고 Medicaid 및 CHIP ( “평가 주 ”).
부록 1 : HHS 항소 기관의 결정을 적격성 평가로 취급하는 주 (PDF, 65.19KB)는 평가 주에서 전자 파일 전송을받을 때 취해야하는 특정 단계를 설명하는 세 가지 시나리오를 제공합니다. 주정부가 HHS 항소 기관의 결정을 Medicaid 또는 CHIP eli의 평가로 취급하기로 선택한 경우 보건 복지부 (HHS) 항소 기관 gibility. 시나리오에 대한 운영 흐름을 참조하십시오.
- 시나리오 1 (PDF, 205.16KB)
- 시나리오 2 (PDF, 208.19KB)
- 시나리오 3 ( PDF, 178.31KB)
부록 2 : HHS 항소 기관의 결정을 적격성 결정으로 취급하는 주 (PDF, 50.44KB)는 평가 주에서 취해야하는 특정 단계를 설명하는 세 가지 시나리오를 제공합니다. 주에서 Medicaid 또는 CHIP 자격에 대한 최종 결정으로 HHS 항소 기관의 결정을 수락하기로 선택한 경우 HHS 항소 기관으로부터 전자 파일 전송을받습니다. 시나리오에 대한 운영 흐름을 참조하십시오.
- 시나리오 1 (PDF, 198.19KB)
- 시나리오 2 (PDF, 168.65KB)
- 시나리오 3 ( PDF, 208.83 KB)
관련 주제
배우자 빈곤 : 장기 서비스 및 지원 (LTSS)에 대한 보장이 필요한 Medicaid 신청자 또는 수혜자의 배우자를 보호합니다. , 기관, 가정 또는 기타 지역 사회 기반 환경에서 LTSS가 필요한 배우자가 그러한 서비스에 대한 Medicaid 보장을 받기 위해 빈곤 상태가되지 않도록합니다.
신탁 처리 : 개인이 배우자 또는 개인을 대신하여 행동하는 사람은 최소한 개인의 자금 중 일부를 사용하여 신탁을 설정합니다.이 신탁은 개인이 Medicaid 자격을 결정하는 데 사용할 수있는 것으로 간주 될 수 있습니다.
공정 시장 가치 미만의 자산 양도 : LTSS가 필요한 Medicaid 수혜자는 기간 동안 공정 시장 가치 미만으로 자산을 양도 한 경우 LTSS 보장이 거부됩니다. Medicaid 신청 전 5 년. 이 규칙은 장기 요양 시설에서 LTSS가 필요하거나 가정 및 지역 사회 기반 면제 서비스를 받고자하는 개인 (또는 배우자)이 가치보다 낮은 자산을 양도, 판매 또는 선물 한 경우에 적용됩니다.
부동산 회복 : 주 메디 케이드 프로그램은 요양 시설 서비스, 가정 및 지역 사회 기반 서비스, 관련 병원 및 처방약 서비스를 포함하여 등록자를 대신하여 지불 한 특정 혜택 비용을 메디 케이드 등록자의 유산에서 회수해야합니다.주 Medicaid 프로그램은 Medicare Savings Program 수혜자를 대신하여 지불 한 Medicare 비용 분담 혜택을 제외하고 다른 Medicaid 혜택을 회수 할 수 있습니다.
제 3 자 책임 : 제 3 자 책임은 법적 의무가있는 제 3자를 의미합니다. Medicaid 수혜자에게 제공된 의료 서비스 비용의 일부 또는 전체를 지불합니다. 예를 들면 Medicare와 같은 다른 프로그램이나 의료 서비스 비용의 적어도 일부를 보장하는 개인이 가질 수있는 기타 건강 보험이 있습니다. 제 3 자에게 그러한 의무가있는 경우 Medicaid는 해당 부분에 대해서만 지불합니다.
면제 및 시연 : 주정부는 주 플랜에서 전통적으로 보장되는 인구를 넘어선 인구에게 Medicaid를 제공하기 위해 CMS에 면제를 신청할 수 있습니다. 일부 주에서는 Medicaid 자격이없는 특정 저소득층에게 의료 지원을 제공하는 추가 주 전용 프로그램이 있습니다. 주 전용 프로그램에는 연방 기금이 제공되지 않습니다.