문제 : 산부인과에서 일하는 의사는 조기 진통 및 전자 간증 치료를 위해 황산 마그네슘을 정맥 주사 (IV) 할 수 있다는 확신을 가질 수 있습니다. 그러나이 약물에 대해 치명적인 오류가 많이보고되었습니다. 이러한 오류의 대부분은 안전한 투여 량 범위 및 독성 징후, 부적절한 환자 모니터링, 펌프 프로그래밍 실수, 황산 마그네슘과 옥시토신의 혼합에 대해 잘 모르기 때문에 발생했습니다.
오류에 대한 자세한 설명 몇 년 동안 미국에서 산과 사고에 대한 지속적인 검토에 참여한 저자들은 황산 마그네슘의 우발적 과다 복용에 대한 52 건의보고를 축적했습니다. Simpson과 Knox는 12 가지 사례를 자세히 설명하여 일반적인 강수 현상을 드러 냈습니다 .1 다음은 기사의 몇 가지 시나리오입니다.
간호사가 실수로 주입을 다시 시작했습니다. 산모가 아기를 출산 한 후 새로운 옥시토신 주입을 시작하는 대신 황산 마그네슘. 주입은 조기 진통 중에 투여되었지만, 주입이 중단되어 더 이상 투여되지 않았음에도 불구하고 환자의 Y- 부위에 연결되어 있습니다. 옥시토신 용액이 환자의 IV 라인에 연결되었지만 황산 마그네슘 용액이 실수로 시작되었습니다. 산모는 반응이없고 지속적인 식물 상태를 유지하고 있습니다.
환자가 산후 실로 옮겨지기 전에 간호사는 실수로 산모의 고갈 된 수유 링거 용액을 라벨이없는 황산 마그네슘 봉지로 교체했습니다. 다른 환자를 위해 다른 간호사가 준비한 것입니다. 어머니가 전자 간증을 앓고 있었기 때문에 두 번째 용액을 걸었을 때 이미 황산 마그네슘 용액이 주입되고있었습니다. 환자가 바쁘고 직원이 부족한 산후 병동으로 이송 된 후 나중에 호흡 정지 상태로 발견되어 무산소 성 뇌병증이 발생했습니다.
간호사가 황산 마그네슘 (40g / L) 봉지를 준비하고 주입을 시작했습니다. 시간당 200mL로 30 분에 걸쳐 4g 볼 루스 용량 (100mL)을 전달합니다. 환자와 20 분 동안 머물렀다가 갑자기 간호사가 전화를 받았다. 그녀는 25 분 후에 돌아와 환자가 6g의 로딩 용량을 받았음을 확인했습니다. 환자는 홍조와 메스꺼움이 있었고 호흡이 얕 았으며 사지를 움직일 수 없었습니다. 독성을 염려 한 의사는 용액 테스트를 지시했는데 농도가 80g / L 인 것으로 나타났습니다. 간호사는 바이알 라벨을 잘못 읽었으며 IV 백에 황산 마그네슘을 너무 많이 추가했습니다. 환자는 실제로 12g의 로딩 용량을 받았습니다. 다행스럽게도 그녀는 영구적 인 손상없이 회복되었습니다.
간호사가 스톡에서 Lactated Ringer 용액 두 봉지를 꺼내 한 봉지에 황산 마그네슘 40g을 추가했습니다. 6g 볼 루스 용량을 투여 한 후, 그녀는 시간당 3g의 주입을 시작하고 시간당 300mL의 Lactated Ringer 용액 유지 용액을 걸었습니다. 몇 시간 후, 환자는 홍조와 메스꺼움을 느꼈다고보고했습니다. 간호사는 그녀에게 이러한 증상이 예상 될 것이라고 말했습니다. 잠시 후 간호사는 환자가자는 모습을 관찰했습니다. 나중에 가족들은 환자가 숨을 쉬지 않고 맥박이 없음을 발견했습니다. 소생 노력이 실패했습니다. 분석 결과, 유지 용액 (300 mL / 시간)에는 40g의 황산 마그네슘이 포함되어 있고 황산 마그네슘으로 표시된 백에는 Lactated Ringer 용액 만 포함되어 있습니다. 혼합 라벨이 Lactated Ringer 용액의 잘못된 백에 부착되었습니다.
안전 진료 권장 사항 :이 기사에서 Simpson과 Knox는 환자가 직원 수준이 낮고 혼란스러운 환경과 변화 할 수있는 간호 임무를 가진 부대는 사망을 초래 한 여러 오류 중 가장 흔한 요인이었습니다. 산과 환자에게 황산 마그네슘을 투여 할 때 위험을 줄이려면 모든 의료 전문가는 다음 사항을 고려해야합니다.
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사전 혼합 솔루션. 간호사는 황산 마그네슘 용액을 혼합 할 필요가 없습니다. 대신, 일시 투여 및 유지 주입을 위해 상업적으로 이용 가능한 사전 혼합 용액의 표준 농도를 사용할 수 있어야합니다. Simpson과 Knox는 또한 자유 흐름 사고 발생시 부상을 줄이기 위해 20g / 500ml 사전 혼합 용액 (40g / L 아님)을 사용할 것을 제안합니다. 비표준 농도는 피해야합니다. Bolus 용량은 별도의 사전 혼합 된 피기 백 주입으로 제공되어야합니다. 유지 관리 주입에서 관리해서는 안됩니다.
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라벨 라인. IV 튜빙은 IV 펌프 근처에 라벨을 부착해야합니다. 주입이 시작되거나 속도가 조정될 때 튜브는 IV 백에서 펌프까지 손으로 추적 한 다음 확인을 위해 환자를 추적해야합니다.
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프로토콜 .황산 마그네슘에 대한 투약 및 투여 프로토콜과 표준 주문 세트를 설정해야합니다. Simpson과 Knox는 황산 마그네슘 (그램, mEq) 처방에 사용되는 측정 단위를 표준화하고 실험실 값 (mg / dL, mEq / L, mmol / L)을보고 할 것을 제안합니다. 주입 펌프 (가급적이면 작동 용량 범위 경고 기능이있는 “스마트 펌프”)가 선호됩니다. 약물이 중단 된 경우 나중에 우발적 인 주입을 방지하기 위해 주입 백과 튜브를 환자의 접근 부위, 펌프 및 IV 폴에서 즉시 제거해야합니다. . 백은 적절하게 폐기되어야합니다.
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두 번 확인. 약물, 농도, 주입 속도, 펌프 설정, 라인 부착 및 환자를 개별적으로 두 번 확인해야합니다. 황산 마그네슘 정맥 투여 전, POC (Point-of-Care) 바코드 시스템을 사용하여 약물, 강도 및 환자를 확인할 수도 있습니다. 환자를 이송 할 때 수신 간호사와 이송 간호사가 약물, 농도, 라인 부착을 확인해야합니다. , 원래 순서와 비교하여 침상에서의 펌프 설정.
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모니터링. 환자의 활력 징후, 산소 포화도, 심부 힘줄 반사 및 의식 수준을 모니터링해야합니다. . 태아 심박수 모니터링 및 이 약물이 조기 진통에 사용되는 경우 모성 자궁 활동도 필수적입니다. 환자는 독성 징후 (예 : 시각 변화, 졸음, 홍조, 근육 마비, 슬개골 반사 상실) 또는 폐부종에 대해 평가해야합니다. 이러한 징후가 관찰되면 의사에게 알려야합니다. 볼 루스 투여 중에는 직원이 환자의 침대 옆에 머물러 지속적인 모니터링을 감독해야합니다. 후속 평가 간격은 처음 1 시간에는 15 분, 두 번째 1 시간에는 30 분, 그 다음에는 매시간 권장됩니다.
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독성 평가. 독성에 대한 우려가있는 경우 실험실 테스트가 필요할 수 있습니다. 그러나 Simpson과 Knox는 독성 수준이 환자마다 다를 수 있다고 경고합니다. 따라서 임상 평가는 혈청 마그네슘 수치를 결정하는 것만 큼 중요합니다. 환자와 간병인은보고 할 독성 징후에 대해 교육을 받아야합니다.
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직원 비율. 직원 배치 패턴은 산전 및 산후 단위에 대한 적절한 모니터링 시간을 허용하기에 충분해야합니다.
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비상 대비. 과다 복용으로 인한 응급 상황에 직원이 대응할 수 있도록 표준 절차를 수립해야합니다. 장치에 칼슘 글루코 네이트를 비축하는 것이 좋습니다. 호흡 억제 환자에게 사용하는 방법에 대해 설명합니다.