PMC (한국어)

토론

배경

Le Fort 골절은 중간면의 불연속을 초래하는 부상의 하위 집합을 구성합니다. 상악, 하측 안와 테두리, 접형골, 사골 및 광대뼈로 구성된 구조. 이 뼈가 골절되면 안면 버트레스가 파괴되어 안면 골격에 힘과 강성을 제공 할 수 있습니다. 안면 골격은 4 개의 쌍을 이루는 수직 버트레스 : 측면, 내측 및 후방 상악 버트레스, 후방 수직 하악 버트레스 및 4 개의 짝 수직 버트레스 : 상악, 하악 상악, 상 하악, 하악 하악 버트레스 (그림 2). 이러한 단단한 구조가 파괴되면 Le Fort 골절과 관련된 중간면 불안정 및 잠재적 인 안면 변형이 발생할 수 있습니다.

Le Fort I 골절은 입천장과 폐포 위에서 발생하고 측면 비강 벽과 익상편 판을 통해 확장되는 전방 상악골의 수평 골절입니다. 이러한 골절은 치아가있는 상악과 구개를 중앙에서 움직이며 부정 교합 및 치아 골절과 관련이 있습니다 (그림 3).

Le Fort II 골절은 피라미드 모양이며 zygomaticomaxillary suture, nasofrontal suture, sphenoid의 pterygoid process 및 frontal sinus를 포함합니다. 이러한 골절은 내측, 외측, 상부 횡단 및 후방 상악 버트레스의 파괴를 유발하고 하측 안와 테두리의 불연속성을 생성합니다. 이러한 골절에서 볼 수있는 안와의 침범은 안구 외 근육 손상, 안와 혈종, 구 파열 또는 충돌, 시신경 손상을 포함한 합병증의 발달로 이어질 수 있습니다. 또한 내측 상악 버트레스의 손상은 비 출혈, 뇌척수액 (CSF) 콧물, 누관 및 낭 손상, 내안 각 건 손상, 부비동 배액 장애와 관련이 있습니다 (그림 3).

Le Fort III 골절은 비강 뼈, 내측, 하측 및 외측 안와 벽, 익상 돌기 및 광대뼈 아치를 포함하며, 결과적으로 중간면이 두개골에서 완전히 분리됩니다. 이러한 골절은 내측 상악, 외측 상악, 상부 횡단 상악 및 후방 상악 지지대에 영향을 미칩니다. Le Fort II 골절과 유사하게 안와 합병증 및 CSF 비루와 관련 될 수 있습니다 (그림 3).

이러한 골절은 관련된 뼈의 집합에 의해 정의되지만 Patil et al. Le Fort 골절의 24 %만이 고전적으로 설명 된 골절 패턴을 따른다는 것을 발견했습니다. 이 연구에서 대부분의 중안면 골절 (56 %)은 고전적인 Le Fort 골절 패턴과 부분적으로 유사하지만 비안와-민족, 구개, zygomaticomaxillary 또는 dento-alveolar 골절을 포함한 추가적인 중앙 골절과 관련이있었습니다. 20 %의 추가 안면 골절이 분쇄되었고 Le Fort 골절 선을 전혀 따르지 않았습니다. 이러한 골절의 대부분은 MVC에 의해 발생했기 때문에 관련된 높은 힘이 고전적으로 설명 된 골절 패턴에서이 편차를 초래할 수 있습니다. 이 편차는 일 측성, 분쇄 된, 범 안면 골절, 관련 두개골 기저부 골절 및 혼합 치열 골절을 포함하는 개정 된 분류 시스템의 필요성을 나타냅니다.

2008 년에 Carinci et al.은 7 개의 지정된 MRU (Midface Regional Unit)를 사용하는 분류 시스템을 제안했습니다. 하나의 비강 단위와 2 개의 쌍을 이루는 폐포, 부비강 및 접합 단위 단위입니다. 이 시스템을 사용하여 분리는 관련된 MRU 수에 따라 분류됩니다 (표 5). Le Fort I 골절은 F2 또는 F3 (2 개의 폐포 골절)으로 분류되고 Le Fort II 및 III 골절은 F4로 분류됩니다. Le Fort II 골절에는 5 개의 MRU (폐포 2 개, 부비강 골절 2 개, 비강 골절 1 개)가 포함되며 Le Fort III 골절에는 7 개의 MRU가 모두 포함됩니다. 이 분류 시스템은 관련된 MRU의 수, 필요한 외과 적 개입의 수 및 발생한 수술 후 합병증의 수간에 높은 상관 관계가 있음을 보여줍니다.

병인

외상 속도는 Le Fort 골절의 유형 및 심각도와 관련이 있습니다. 서있는 높이나 둔한 폭행으로 인한 낙상으로 정의되는 저속 외상 메커니즘은 Le Fort I 골절의 56 %를 차지했습니다. 하나 이상의 층 또는 고속 MVC에서 떨어지는 것으로 정의되는 고속 외상 메커니즘은 Le Fort II 및 III 골절과 더 밀접하게 관련되어 있습니다. 더 높은 등급의 Le Fort 골절은 또한 가장 일반적으로 두개골 골절 (40.7 %), 폐쇄 된 두부 손상 (5.4 %) 및 경추 손상 (5.4 %)과 관련된 수반되는 두경부 손상의 증가율과 관련이있었습니다.

MVC, 폭행, 낙상은 안면 골절의 가장 흔한 원인이었습니다 (표 4). 개발 도상국에서 MVC는 다른 모든 원인에 비해 골절의 비율이 더 높습니다. 폭행에 이차적으로 발생한 안면 외상은 일반적으로 고립 된 저에너지 비강, 안와 또는 ZMC 골절을 초래했지만 Le Fort I, II 및 III 골절은 사례의 6 %, 5 %, 3 %에서 확인되었습니다. 안면 외상으로 인한 낙상은 Le Fort 골절의 발생률이 43.9 % 였고, 평균 높이 7.3m에서 발생했으며, 사지, 머리 또는 가슴 부상과 관련이있는 경우가 9.8 %였습니다. 스포츠 관련 안면 외상은 산악 자전거 및 스키와 같은 고속 스포츠에서 Le Fort 골절의 빈도가 더 높았습니다. 구체적으로 Maladière et al. 산악 자전거를 타는 사람과 비교했을 때 (15.2 % 대 3.7 %) 산악 자전거를 타는 사람의 르 포트 골절 발생률이 증가했다는 사실을 발견했습니다. 이는 자전거에 비해 산악 자전거와 관련된 고속 및 위험한 지형 때문일 가능성이 높습니다.

반대로, 저속 상 악안면 골절은 일반적으로 축구와 럭비와 같은 접촉 스포츠의 설정에서 발생했습니다.

마약 및 알코올 사용은 안면 골절을 초래하는 외상 중 28 ~ 45 %에서 문서화되었으며 더 심각한 Le Fort 골절 유형과 관련이 있습니다. 한 연구에 따르면 Le Fort I, II 및 III 골절의 13.6 %, 18.1 % 및 52.1 %에서 약물 또는 알코올 사용에 대한 양성 검사가 나타났습니다. 또 다른 연구에서는 Le Fort I 및 II 골절 환자의 32 %에 비해 중증 및 / 또는 분쇄 된 Le Fort III 골절 환자의 52 %에서 약물 및 알코올에 대한 양성 검사가 확인되었습니다.

진단

Le Fort 골절의 진단은 신체 검사와 영상 활용을 통해 이루어집니다. 너구리 눈과 중얼 굴 이동성과 같은 신체 검사 결과가 Le Fort 골절의 진단을 지원하지만 항상 존재하는 것은 아니며 진단에 지나치게 의존해서는 안된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 또한 제공자는 부상이 고속 외상과 관련된 경우 이러한 고전적인 골절 패턴을 항상 따르는 것은 아니기 때문에 단일 Le Fort 골절을 식별 한 후 양측 대칭을 가정하거나 진단 프로세스를 종료하지 않아야합니다.

여러 방사선과 기능은 Le Fort 골절에 대한 추가 평가를 트리거해야합니다. 가장 중요한 특징은 모든 Le Fort 골절 유형에서 발견되는 익상 골절의 존재입니다. 제공자가 Le Fort 골절의 징후에 대해 추가 조사를하도록 유도해야하는 다른 징후로는 측면 비강 벽, 하안와 테두리, 측면 안와 벽 및 광대뼈 아치 골절이 있습니다.

부비동 삼출은 다음과 같습니다. Le Fort 골절이 있는지 여부를 결정하는 유용한 지표. MVC로 인한 안면 외상 환자의 73 %에서 명확한 부비동 징후 (CSS)가 골절 부족과 관련이있었습니다. 부비동 삼출의 부족이 중안면 골절 (민감도 76.7 %, 특이도 73.2 %)을 배제하지는 않지만, Le Fort I, II 및 III 골절은 100 % 사례에서 부비동 삼출과 관련이있었습니다.

Le Fort 골절을 시각화 할 때 2D CT 영상은 골절 선 및 관련 연조직 손상에 대한 세부 정보를 제공하기 때문에 3D CT보다 선호됩니다. 그러나 3D CT는 단일 2D 절단에서 명확하게 보이지 않는 Le Fort 골절을 식별 할 수 있으며 수술 계획에 도움이 될 수 있습니다. 다중 검출기 CT (MDCT)는 고해상도 이미지를 생성하고 3D 렌더링을 허용하기 때문에 선택하는 이미징 방식으로 간주됩니다. 이를 통해 작은 골절 선을 식별하고 연조직 및 뼈 손상을 구별 할 수 있습니다.

관리

악안면 골절 환자의 84.5 %는 입원이 필요했습니다. 수술실에 직접 입원 한 Le Fort I, II, III 골절 환자의 비율은 9.1 %, 27.3 %, 26.1 %였으며, 각 환자의 평균 입원 기간은 9 일, 각 환자는 평균 1.7 회를 겪었습니다. 수술.

기관 절개술은 심각한 안면 외상 상황에서기도 관리를 확보하는 효과적이고 안전한 방법입니다. 한 연구에 따르면 모든 Le Fort 골절 환자의 22.4 %와 Le Fort III 골절 환자의 43.5 %에서 기관 절개술이 필요했습니다. 기관 절개술이 필요하지 않은 환자의 사망률은 0 % 인 반면 기관 절개술이 필요한 환자의 사망률은 7.2 % 였기 때문에 기관 절개술의 필요성은 더 나쁜 결과와 관련이있었습니다. 기관 절개술은 종종 광섬유 삽관 기술을 사용하여 피할 수 있습니다. 기관 내 삽관에 대한 금기 사항에는 수반되는 경추 손상 또는 얼굴에 영향을 미치는 폭발 손상이 포함됩니다. 구치 후 삽관, 구치 구 삽관은 구치 후 공간에 고정되어 수술 중 하악 악와 고정 및 치아 폐쇄를 허용합니다. Submental 삽관은 중간면과 구강에 방해받지 않고 접근 할 수 있도록합니다. 안면 골절시 비 기관 삽관은 부비동 감염, 종격동 폐기종, 가장 중요한 것은 우발적 인 두개 내 삽관을 초래할 수 있으므로 금기입니다.

Le Fort 골절의 외과 적 관리 목표에는 안면 투사 복원이 포함됩니다. , 높이 및 적절한 폐색. 중간면 구조의 보존은 수직 버트리스 수리에 의존하며 수평 버트리스의 수리를 통해 중간면 미학의 복원이 이루어집니다. 수술 적 복구는 전통적으로 아치 바 배치, 골절 노출, 골절 감소, 부정 교합 복구, 판 고정 및 연조직 복구의 순서를 따릅니다. 이 검토는 Le Fort 골절이 60 %의 사례에서 개방 정복 및 내부 고정을 필요로하고, 30 %의 사례가 보수적으로 관리되었으며 나머지 10 %의 사례는 치료가 필요하지 않음을 발견했습니다. zygomatic buttress, zygomaticomaxillary 봉합사 및 frontozygomatic 봉합사에서 Le Fort 골절에 대한 개방 고정은 필요한 경우 안정적인 고정과 충분한 해부학 적 재배치를 제공합니다. Le Fort 골절은 종종 경구개, dentoalveolar unit, 하악골 골절을 동반합니다. 이로 인해 수리를 시도 할 때 또 다른 문제가 발생합니다. 윗면 중간면이 상악에 고정되기 전에 정상적인 교합을 복원해야하기 때문입니다. 또한 수반되는 zygomaticomaxillary complex, naso-orbito-ethmoid 또는 frontal sinus 골절이있는 경우, midface의 resuspension이 일어나기 전에 frontal bar의 재건이 완료되어야합니다.

문헌 검토시 대부분 Le Fort I 골절은 치은-협측 고랑 접근법을 통해 외과 적으로 접근 한 반면, Le Fort II 및 III 골절은 종종 추가적인 subciliary 또는 transconjunctival 접근을 필요로했습니다. 코로나 접근은 Le Fort II 및 III 골절에서 광대뼈 아치의 광범위한 노출을 제공하지만 신경 혈관 구조의 해부에 이차적 인 합병증을 초래할 수 있습니다.

최소 침습적 수술 접근법은 측면 눈썹, 구강 내 전정 및 섬모 접근법을 통해 접근 할 수 있기 때문에 Le Fort 골절 유형 II 및 III의 수술 관리를위한 대체 방법을 제공합니다. 2010 년 연구에서이 방법으로 치료 한 Le Fort 골절 환자 10 명 모두 효과적인 심미적 결과를 경험했으며 합병증은 관찰되지 않았습니다.

내시경 광대뼈 아치 복구는 안면 신경을 보호하기 위해 깊은 측두근의 절개를 허용합니다. 수반되는 골절이 수리를 위해 관상 피판을 들어야하는 경우 내시경 접근은 필요하지 않습니다. 최소 침습적 접근 방식은 수술 시간 증가, 특정 훈련 및 특수 장비가 필요하지만 Le Fort 골절을 관리 할 때 안면 신경 혈관을 보존 할 수있는 잠재력을 고려할 가치가 있습니다.

다양한 도금 시스템에 대한 외과 의사의 선호도는 다양하지만 일반적으로 1.5-2.0 mm 플레이트는 버트리스 고정에 적합합니다.더 작은 플레이트는 안와 아래 가장자리, 코 뿌리, 전두근, 광대뼈 아치에서 사용할 수 있으며 강도가 덜 필요하고 뼈 이식편을 사용하여 버트레스에 존재하는 뼈 결함을 연결할 수 있습니다. 전통적으로 구개 부목과 아치 바를 사용하여 경질 구개를 포함하는 골절 관리를 수행했지만 Hendrickson은 단단한 내부 고정이 구개 부목의 필요성을 제거하고 정렬에 더 큰 안정성과 정확성을 제공 할 수 있다고 말합니다.

골격 발달이 좋지 않은 경우 영구적으로 고정 된 고정이 관련되어 있습니다. 안면 골절에 사용되는 티타늄 임플란트의 최대 12 %는 일반적으로 뚜렷한 하드웨어, 통증, 판 또는 나사 풀림 또는 이동, 감염, 열개 또는 열 민감성으로 인해 제거가 필요합니다. 생분해 성 하드웨어는 골절 치유를 촉진하기에 충분한 안정성을 제공하면서도 이물질 반응을 방지 할 수있을만큼 빠르게 재 흡수하는 대안입니다. 생분해 성 하드웨어의 또 다른 장점은 느슨해져도 제거 할 필요가 없다는 것입니다. 스크류 와이어 골절 술, 크루 헤일로 및 박스 프레임 기술, 와이어 고정 등 덜 일반적인 수술 기술이 문헌 검토에서 언급되었습니다. Screw-wire osteotraction (SWOT)은 전통적으로 하부 안면 골절 치료에 사용되지만 Le Fort 부상에 성공적으로 적용되었습니다. Crewe halo frame과 box frame 기술은 절개없이 Le Fort II 또는 III 골절에 대한 3 중 고정 고정을 허용하기 위해 활용되었습니다. 와이어 고정은 하드웨어가 엄청나게 비쌀 수있는 개발 도상국에서도 유망한 대안입니다.

무작위 대조 시험에서 24 시간 수술 후 항생제로 치료받은 환자와 수술 후 5 일 동안 항생제로 치료받은 환자간에 감염률에 유의 한 차이가 없었습니다. 수술 후 감염은 모든 zygoma 및 Le Fort 골절 환자의 4 %에서 발견되었으며, 1 일 및 5 일 그룹에서 동일한 수의 감염이 발생했습니다. 모든 Le Fort 골절 감염은 구강 내 접근을 통해 개방 정복 내부 고정 (ORIF)으로 치료 한 Le Fort I 골절과 관련이있었습니다. 체질량 지수 (BMI), 임플란트 유형, 다발성 골절 유무, 흡연 이력과 같은 요인은 수술 후 감염률에 영향을 미치지 않았습니다.

수반되는 부상

안면 골절이있는 환자는 특히 고속 메커니즘으로 인해 부상을 입은 경우 잠재적 인 경추 및 두부 손상에 대해 평가해야합니다. 특히 Le Fort 골절은 척추 골절 또는 탈구 (1.4 %) 및 경부 손상 (1 %)과 관련이 있습니다. 고 등급 Le Fort 골절 (유형 II 및 III)은 수반되는 두개 내 손상의 위험이 2.88 배 및 2.54 배 증가했으며 신경 외과 적 개입이 필요한 안면 골절 환자의 70 %가 Le Fort III 골절을 지속했습니다.

안와 주위 부종, 결막 하 반상 출혈, 혈종, 복시, 안구 후 출혈, 시신경 압박, 외상성 산동 증, 망막 박리를 포함한 안구 손상은 Le Fort II 및 III 골절 사례의 8.3 % 및 6.7 %와 관련이 있습니다. 안면 골절과 관련된 안구 손상 중 4.5 %는 수정체 탈구 또는 파열 된 지구본 수리를 위해 안과 적 외과 적 개입이 필요했습니다. 실명으로 이어지는 망막 박리가 이들 환자의 0.84 %에서 나타났습니다. 안구 손상의 가능성이 있기 때문에 안면 골절이있는 환자를 평가할 때 철저한 안구 검사가 필요합니다.

치과 부상은 모든 안면 골절 (47.7 % 대 23.2 %)에 비해 더 높은 비율로 르 포트 골절과 관련이 있습니다. 이것은 광대뼈 복합체가 골절에 가장 취약한 안면 뼈이지만 치과 손상이 관련되기 위해서는 더 큰 모욕이 필요하다는 사실에 기인 한 것으로 보입니다. 뭉툭한 안면 외상은 1.2 %의 경우 내 경동맥 손상과 관련이 있으며, 특히 Le Fort I, II, III 골절 환자의 6.9 %, 5.6 %, 3.0 %에서 내 경동맥 손상이 발견되었습니다. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)는 Le Fort II 및 III 골절 환자를 포함하여 심각한 둔 상성 두부 손상이있는 무증상 환자의 내부 경동맥 손상 선별 검사를 권장합니다.

결과

안면 외상 환자의 사망률은 부상의 메커니즘, 부상의 위치 및 중증도, 관련 부상의 존재 여부에 따라 다릅니다. Le Fort 골절을 포함한 복잡한 안면 골절의 사망률은 단순 중앙 골절에서 보이는 5.1 %에 비해 11.6 %였습니다. Le Fort I, II, III 골절은 각각 0 %, 4.5 %, 8.7 %의 사망률을 보였고 Le Fort II 골절은 단순한 안면 골절에 비해 사망 위험이 1.94 배 증가했습니다.Le Fort 골절은 시각 문제 (47 %), 복시 (21 %), 유두 (37 %), 호흡 곤란 (31 %), 저작 곤란 (40 %) 등의 심각한 이환율과 관련이 있습니다. 중증 또는 분쇄 된 Le Fort 골절 환자는 부상 관련 장애 수준이 더 높은 것으로보고되었습니다. Le Fort III 또는 분쇄 골절이있는 환자는 Le Fort I 또는 II를 유지 한 환자에 비해 직장으로 복귀 할 수있는 환자가 적었습니다 (58 % 대 70 %). 기능 및 미적 측면에서 만족스러운 결과는 89.1 %에서 나타 났으며, 장기 감염, 일시적인 측두 하악 관절 경직 또는 안면 변형은 10.9 %에서 나타났습니다.