뉴질랜드로 이사 할 때까지 기립 성 생체 신호가 죽었다고 솔직히 생각했습니다. 우리 모두가 거의 쓸모가 없다는 데 동의했다고 생각했기 때문에 증거를 숨기지 않았습니다.하지만 현재 병원에서는 훈련생들이 기립 술을 일상적으로 수행하는 것 같고 입원하는 의사들이 자주 질문합니다. AHA 가이드 라인은 실신 환자 평가에서 기립 성 활력 징후를 측정 할 것을 권장합니다 (증거를 뒷받침하는 방법은 많지 않지만). (Shen 2017)
기립 성 활력 징후를 뒷받침 할 강력한 증거는 없었습니다. 무증상, 건강한 노인 환자의 무작위 표본을 검사하면 많은 수의 비정상적인 결과를 발견 할 수 있습니다. (즉, 기립 성 정체는 그다지 구체적이지 않습니다.) 예를 들어 Raiha (1995)는 우물의 무작위 표본을 조사했습니다. 노인 환자, 발견 된 orthos 10 년 결과와는 무관하게 28 %의 맛 변화. Ooi (1997)는 911 명의 무증상 요양원 환자를 조사한 결과 절반 이상에서 기립 성 저혈압을 발견했습니다. 비슷한 결과가 청소년 환자에게서 나타났습니다. (Steart 2002) 기립 기의 민감도는 더 나쁠 수 있습니다. 한 체계적인 검토에 따르면 기립 성 활력 징후는 중등도의 출혈에 대해 22 % (95 % CI 6-48 %)의 민감도를 나타냅니다. (McGee 1999) 이전의 응급 의학 연구에서도 기립 성 활력 징후와 실신의 생명을 위협하는 원인 사이에 어떠한 관계도 입증되지 않았습니다. (Schaffer 2018) 실신이있는 노인 환자의 기립 성 활력 징후를 관찰하는 현재 연구를 살펴 보겠습니다.
The paper
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. 기립 성 활력 징후는 실신이있는 노인 응급실 환자에서 30 일 동안 심각한 결과를 예측하지 못합니다. 다기관 관찰 연구. 미국 응급 의학 저널. 2019; PMID : 30928476
방법
이것은 실신이있는 노인 환자를 대상으로하는 다중 센터 전향 적 코호트 연구의 2 차 분석입니다. (임상 시험 : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
환자
실신 또는 거의 실신이있는 60 세 이상의 환자.
- 제외 : 중독; 의식 회복을위한 의료 또는 전기적 개입; 발작, 뇌졸중, TIA 또는 저혈당증의 추정 진단; 얻지 못한 기립 성 바이탈 또는 문서.
중재
기립 성 활력 징후.
- 비정상적인 기립 성 활력 징후는 기립 2 분 후 수축기 혈압이 20mmHg, 서있을 때 10mmHg 또는 서있을 때 어지러움이나 어지러움 증상으로 정의되었습니다.
비교
없음
결과
주된 결과는 심각한 부정맥 (심실 세동, 증상이있는 심실 빈맥, 아픈 부비동 증후군, 30 초 이상 부비동 정지, Mobitz II 심장 차단, 완전한 심장 차단, 증상이있는 심 실상 빈맥 또는 증상이있는 서맥 분당 40 회 미만), 심근 경색, 심장 개입, 구조의 새로운 진단 심장병, 뇌졸중, 폐색전증, 대동맥 박리, 지주막 하 출혈, 심폐 소생, 수혈이 필요한 내출혈 / 빈혈, 반복적 인 실신 / 낙상으로 인한 중대한 외상 또는 사망.
결과
종료 적격 한 6930 명의 환자,이 시험에는 1974 명의 환자가 포함되었습니다. 원래 시험에 포함 된 환자의 절반 만이 기립 성 활력 징후를 측정했습니다. 이 집단의 평균 연령은 72 세였으며 비교적 표준적인 동반 질환 비율을 보였으며 포함 된 환자의 50 %는 여성이었습니다.
20 개의 서로 다른 부작용 중 18 명의 통계적 차이가 없었습니다. . 그들은 GI 출혈과 뇌졸중에 대해 양의 P 값을보고하지만 비교가 너무 많고 여러 비교에 대한 통계적 조정이 없기 때문에 우연에 의한 것일 수 있습니다. (저는 뇌졸중을 예측하는 기립 학에 생물학적 타당성이 많지 않다고 생각합니다.)
내 생각
결과가 정확하고 기립성에 대해 우리가 알고있는 다른 모든 것에 적합하다고 생각하지만 이 데이터에는 여러 가지 제한 사항이 있습니다. 가장 큰 실질적인 문제는 기립 성 생체 신호의 측정이 서로 다른 위치와 다른 시간에서 수행되는 일관되지 않는다는 것입니다. 실험에서 비정상을 구체적으로 정의했지만 각 사이트에서 vitals가 얼마나 잘 측정되었는지 확신 할 수 없습니다.
복합 결과는 항상 걱정스럽고이 복합에는 매우 다양한 결과가 포함되었습니다. 한편으로는 중요한 부작용을 간과하고 싶지 않기 때문에 이것은 좋습니다.다른 한편으로, 큰 합성 덩어리는 분명히 완전히 다른 사건을 함께 모으고 결과적으로 기립 성 활력 징후와 하나의 특정 진단 사이의 연관성을 간과 할 수 있습니다. 또한 복합재에 대한 연구를 강화한다는 것은 많은 개별 구성 요소가 매우 드물게 발생했으며 개별 부작용에서 중요한 차이를 감지 할 수있는 시험의 권한이 부족했을 수 있음을 의미합니다.
선택 편향도 큰 문제입니다. 원래의 임상 시험에서 많은 제외가 있었고 등록 된 사람들 중 절반 만이 기립 성 활력 징후를 측정하고 기록했습니다. 이것이 결과에 미치는 영향은 환자가 기립 성 바이탈을받지 않은 이유에 따라 크게 달라집니다. 나는 그것이 두 가지 방법으로 갈 수 있다고 생각합니다. 기립 술은 정말 아픈 환자 (참을 수없는)에게는 수행 할 수 없으며 이미 병원에 입원하기로 결정한 환자에게는 수행 할 이유가 없습니다. 다른 한편, 의사들은 또한 정말 좋은 환자들에게 기립 요법을 건너 뛰는 경향이 있습니다. 현실적으로 결과는 아마도 실제 세계에서 기립 기가 사용되는 방식을 꽤 대표 할 것입니다.
일반적으로 테스트는 무차별 적으로 적용하면 성능이 더 나빠집니다. 이 연구는 기립 성 활력 징후의 일상적인 측정을 살펴 보았지만 아무런 이점도 발견하지 못했습니다. 그러나 이것이 일부 환자의 이점을 배제하지는 않습니다. 기립 요법이 유익하지 않다는 것을 임상의가 알고있는 다수의 환자를 포함하면 임상의가 중요하다고 생각하는 소규모 그룹에서 혜택이 존재한다면 그 혜택이 사라질뿐입니다. 따라서이 연구에 따르면 기립 성 생체 신호를 일상적으로 주문해서는 안된다고 (그리고 이미 알고 있다고 생각합니다), 그것이 쓸모 없다는 것을 증명하지는 않습니다.
요점
AHA의 권고에도 불구하고 이것은 일상적인 기립 성 활력 징후가 ED 실신 환자의 평가에 아무런 영향을 미치지 않는다는 추가적인 증거입니다.
(이전에 논의했듯이, 증거의 질을 높이고, 이점의 규모를 생략하고, 증거 기반 권장 사항과 전문가 의견을 혼합하는 것은 현대 의학의 골칫거리입니다.)
기타 FOAMed
REBELEM : ( 체적 고갈시 기립 기의 무능함
REBEL EM : 여전히 쓸모없는 – 기립 성 생명체 및 30 일 결과
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Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . 기립 성 혈압 변화의 패턴과 임상은 연약한 노인 인구와 관련이 있습니다. JAMA 1997; 277 : 1299-1304. PMID : 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. 자세 저혈압의 유병률, 소인 요인 및 예후 중요성. Arch Intern Med 1995; 155 : 930-935. PMID : 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. 기립 성 활력 징후가 실신 평가에 유용합니까? 응급 의학 저널. 2018; 55 (6) : 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS 가이드 라인 : 실신 환자의 평가 및 관리를위한 American College of Cardiology 저널. 2017; 70 (5) : e39-e110.
Stewart JM. 일시적인 기립 성 저혈압은 청소년에서 흔합니다. J Pediatr 2002; 140 : 418-24. PMID : 12006955