내사 검토 : 패 혈성 쇼크에서 말초 조직 관류의 임상 평가

국제 지침은 조기 항생제 치료, 수액 투여 및 혈관 압박 주입을 결합한 빠른 식별, 평가 및 치료가 중요한 단계임을 강조했습니다. 패 혈성 쇼크 관리. 그러나 조기 관리에도 불구하고 패 혈성 쇼크 환자의 사망률은 여전히 높습니다. 가능한 설명은 거시 혈역학 적 매개 변수의 회복에도 불구하고 지속적인 조직 저관류 일 수 있습니다.

패 혈성 쇼크 환자의 소생을위한 일반적인 혈역학 적 목표는 거시 혈역학 적 매개 변수 (심박수, 평균 동맥압, 중심 정맥)를 사용합니다. 압력). 그러나 거시 혈역학 적 매개 변수의 복원에도 불구하고 미세 순환 혈류의 지속적인 변화는 장기 부전으로 이어질 수 있습니다. 252 명의 환자에 대한 메타 분석에서 De Backer et al. 미세 순환 관류 변경은 심각한 감염 동안 사망률을 예측하는 반면 평균 동맥압 또는 심장 출력은 그렇지 않은 것으로 나타났습니다. 중환자에서 증가하는 용량의 도부 타민을 사용한 심장 출력 최적화는 설하 부위의 미세 혈관 혈류를 개선하지 못했습니다. 또 다른 연구에서 노르 에피네프린 용량을 증가시켜 평균 동맥압을 조절하는 것은 미세 순환 흐름에 예측할 수없는 가변적 인 영향을 미쳤으며 때때로 악화되었습니다. Ince에 의해 “혈역학 적 일관성의 상실”로 정의 된 거시 순환 구획과 미세 순환 구획 사이의 이러한 분리는 패 혈성 쇼크 환자의 말단 기관 조직 관류를 평가하고 미세 순환 혈류를 분석하는 도구를 개발해야 할 필요성을 가져옵니다. 심각한 미세 순환 변화를 직접 식별하는 것은 침대 옆에서 어렵습니다. 전통적인 조직 관류 마커는 쉽게 구할 수 없거나 (젖산) 평가하는 데 시간이 걸릴 수 있습니다 (소변 배출량). 쉽게 접근 할 수있는 기관인 피부를 통해 임상의는 피부 온도 구배, 모세관 재충전 시간, 반점 정도 및 말초 관류 지수와 같은 비 침습적 침상 매개 변수를 사용하여 말초 조직 관류를 신속하게 평가할 수 있습니다.

이 검토의 목적은 패혈증 환자의 말초 조직 관류 평가가 장기 부전 중증도를 평가하고 사망 위험이 높은 환자를 선별하는 데 도움이 될 수 있는지 평가하는 것입니다. 마지막으로 패혈증 관리에서 말초 관류 평가의 실행과 관련하여 사용 가능한 데이터를 분석합니다.

미세 순환 및 조직 관류를 평가하는 도구로서의 피부

피부는 환자에게 중요한 정보를 제공합니다. 패 혈성 쇼크로. 눈에 잘 띄고 쉽게 접근 할 수있는 기관인 피부는 피부 온도 변화 (피부 온도 구배), 관류 (모세관 재충전 시간) 및 색상 (얼룩)을 통해 국소 미세 순환 관류를 간단하게 관찰 할 수 있습니다. 이러한 임상 질환의 병태 생리학은 깊이 조사되지 않았지만, 몇몇 저자들은 혈류 감소의 주요 구동 메커니즘이 교감 신경 활성화에 의해 매개되는 국소 혈관 수축이라고 가정합니다. 국소 내피 기능 장애 (그림 2), 백혈구 부착, 혈소판 활성화 및 섬유소 침착과 같은 미세 혈관 혈류 (그림 1)를 손상시키는 추가 메커니즘이 참여할 수 있습니다. 이러한 임상적이고 비 침습적이며 사용하기 쉬운 매개 변수는 급성 순환 장애 환자의 미세 순환 관류를 추적하는 매력적인 도구입니다. 2014 년에 몇몇 유럽 전문가들은 쇼크의 정의 및 치료에 비정상 피부 관류 매개 변수를 통합 할 것을 권장했습니다.

주관적인 피부 온도 평가는 패 혈성 쇼크 환자를 평가하는 데 유용한 도구가 될 수 있습니다. 80 년 전, Ebert et al. 패 혈성 쇼크 환자의 피부는 “창백하고 종종 땀을 흘리는”피부라고 설명했습니다. Altemeier et al. 그 후 촉촉하고 차가운 피부가 패 혈성 쇼크 환자의 예후를 악화시키는 요인임을 알아 냈습니다.차가운 손발과 비정상적인 피부색은 소아의 수막 구균 성 질환에서 발생하는 첫 번째 임상 징후입니다. 264 명의 수술 중환자 실 환자 코호트에서 사지와 무릎에 차가운 피부를 가진 환자는 정상 피부 온도 (4.7 ± 1.5 vs 2.2 ± 1.6 mmol / L, p < 0.05) 패 혈성 쇼크 환자 26 명을 포함하여 순환기 기능 장애가있는 중환자 50 명을 대상으로 한 전향 적 코호트 연구에서 Lima et al. 사지의 차가운 피부를 가진 환자는 정상적인 피부 온도를 가진 환자에 비해 소생 후 48 시간에 장기 부전 비율이 더 높았습니다.

그러나 평가에서 피부 온도 구배가 더 정확할 수 있습니다. 패 혈성 쇼크 환자. 여러 연구에서 중환자, 특히 말초 및 주변 온도, 중추 및 말초 체온, 손가락 및 팔뚝 피부 온도 사이의 정량적 온도 구배를 조사했습니다. 온도 변화는 심 박출량과 관련이 없지만 장기 부전의 심각성과 더 나쁜 결과를 모두 예측합니다. Joly et al. 중환자 혼합 모집단에서 입원 3 시간 후 발가락-주변 온도 구배를 측정했으며, 생존자가 아닌 사람들은 평균 발가락-주위 온도 구배가 0.9 ° C 인 반면 생존자는 3.4 ° C의 구배를 가졌습니다. 소생 후 6 시간 이내에 중앙-주변 온도 구배 (< 7 ° C)의 정규화는 패 혈성 쇼크 환자의 고유 산혈증의 교정을 예측했습니다. 103 명의 패혈증 환자를 포함한 최근 연구에서 Bourcier et al. 패혈증 환자에 비해 패 혈성 쇼크 환자에서 중심-발가락 온도 구배가 더 높고 토-주변 온도 구배가 더 낮다고보고했습니다. 더욱이, 토-주변 온도 구배의 상승은 ICU 사망률 감소와 독립적으로 관련이있었습니다 (OR 0.7 / ° C, p < 0.001).

손가락에서 팔뚝 피부와 발가락에서 주변 온도 구배는 어두운 피부를 가진 환자를 포함하여 이전의 저체온증이 없었던 모든 환자에서 사용할 수있는보다 정확한 도구로, 우수한 재현성과 함께 정량적 정보를 제공합니다 (표 1, 그림 3).

모세관 재충전 시간

모세관 재충전 시간 (CRT)은 연조직 (일반적으로 손가락 끝)에 압력을 가한 후 피부가 기본 색상으로 돌아가는 데 필요한 시간을 측정합니다. CRT는 피부 관류 및 미세 순환 상태에 대한 중요한 정보를 제공하지만 심장 출력은 반영하지 않습니다. 다른 임상 징후 (빈맥, 점막 건조 등)와 관련된 CRT의 시각적 측정은 어린이의 탈수를 진단하는 데 도움이됩니다. 위장 감염 또는 말라리아와 같은 급성 병리에서 CRT는 중증 환자의 초기 선별 검사에서 임상의에게 매력적이고 사용하기 쉬운 도구입니다. CRT의 평가자 간 변동성은 훈련을받지 않은 의사에서 약했지만 조직 관류 평가의 센터 전문가, 특히 무릎 부위에서 더 낫습니다. 손가락 끝 압력의 표준화 (즉, 얼마나 오래? 가해진 압력은 얼마나 강합니까?)는 CRT 재현성을 향상시킬 수 있습니다. Ait-Oufella et al. “15 초 동안 확고한 압력을 가하여 평가자 간 일치도를 얻었습니다. 가해진 압력은 손톱 아래에 얇은 흰색 원위 초승달 모양 (희미 함)이 나타나는 것처럼 의사의 손톱 손가락 끝에서 혈액을 제거하기에 충분했습니다. ”

모세관 재충전 시간 측정은 패 혈성 쇼크 환자의 내장 기관의 혈관 색조를 반영하는 대리 초음파 파생 매개 변수 인 맥박 지수와 관련이 있습니다. CRT는 급성 질환의 중증도를 평가하는 흥미로운 도구입니다. 중환자 실에서 Lima et al.은 장기간 CRT (검지 손가락의 > 4.5 초)와 고유 산혈증과 더 높은 SOFA 점수 사이의 연관성을보고했습니다. 패 혈성 쇼크 환자의 경우, 소생술 후 6 시간 동안 연장 된 CRT는 14 일 사망을 예측하는 것으로 나타 났으며, 검지 측정의 경우 AUC (Area Under Curve)는 84 %, 무릎 측정의 경우 90 %입니다 .A 2.4 -검지 손가락 술어의 두 번째 임계 값 82 % 민감도 (95 % CI) 및 73 % 특이도 (95 % CI)로 사망률. 무릎에서 임계 값 4입니다.9s는 82 % 민감도 (95 % CI) 및 84 % 특이도 (95 % CI)로 14 일 사망을 예측했습니다.

정 성적 변수 (장기 여부)로 사용되는 경우 전반적으로 CRT 부정적인 결과의 위험이있는 중환자를 식별하는 신뢰할 수있는 분류 도구입니다. CRT의 정량적 측정은 주로 피부가 칙칙하지 않은 환자의 훈련 된 의사가 사용해야합니다 (표 1, 그림 3).

얼룩

피부의 특징적인 변색 인 반점 감소 된 피부 혈류에 따라 쇼크의 지표로 가르치지 만, 그 임상 적 관련성은 최근까지 제대로 조사되지 않았습니다. 반점 확장과 내장 기관 혈관 긴장 사이의 유의 한 관계가보고되어 반점은 장, 간 비장 및 신장 관류 저하를 반영 할 수 있음을 시사합니다.

중증 감염이있는 중환자에서 반점의 예측 값을 평가하려면 a 슬개골에서 주변으로 이러한 보라색 패치의 확장을 기반으로 반 정량적 임상 점수 (0 ~ 5 범위)가 개발되어 뛰어난 관찰자 간 재현성 (Kappa 0.87 % (CI 95 %)으로 검증되었습니다. ) (그림 4) 반점 점수는 패혈증이나 패 혈성 쇼크 환자의 장기 부전 중증도를 안정적으로 반영하고 중환자에서 악화 된 결과를 확인하는 데 도움이됩니다. 패 혈성 쇼크 환자를 포함한 연구에서 소생 후 6 시간 째 반 점점 점수는 예측 적이었습니다. 14 일에 사망률 (무선 16 번 확률, CI 95 % 4–81, 2 ~ 3 단계, 74, CI 95 % 11 ~ 1568, 4 ~ 5 단계) 4 단계의 사망률은 12 ~ 24 시간 내에 발생했습니다. –5, 24–72 시간 이내 r 단계 2–3 및 0–1 단계의 드문 사망에 대해 72 시간 이상 (Kaplan–Meier 차트, p < 0.0001). 같은 연구에서 심장 박출량과 혈압은 14 일째 사망률과 관련이 없었으며, 이는 미세 순환 매개 변수와 거대 순환 매개 변수 간의 불균형을 확인했습니다. 이러한 결과는 패 혈성 쇼크가있는 간경변 환자에서 확인되었습니다. 또한, 반점 그룹 ≤ 3에서 무릎 CRT는 결과에 따라 환자 차별을 향상 시켰으며, 생존자가 아닌 경우 무릎 CRT가 상당히 높았습니다. 또 다른 남미 연구는 패 혈성 쇼크 환자에서 이러한 결과를 확인했습니다. 28 일째 사망률은 반점 점수가 4 단계 이상일 때 100 %, 2 단계와 3 단계에서 77 %, 1 단계 이하에서는 45 %였습니다. 선택되지 않은 ICU 환자에서도 반점의 예후 값이보고되었습니다. 지속적 (> 6 시간) 반점이 무릎 위로 확장됩니다 (> 2 단계). 사망률에 대한 독립적 인 위험 요소였습니다 (OR 3.29, 95 % CI 2.08–5.19; p < 0.0001). 마지막으로 Preda et al. 혈관 억제제를 투여받지 않은 패혈증 환자에서 28 일째 사망률에 대한 반 점점의 좋은 예측값을 찾았습니다.

요약하면 모 틀링 점수는 신뢰할 수있는 반 정량적 도구입니다. 이는 혈관 억제제 유무에 관계없이 선별되지 않은 패혈증 환자의 장기 부전 심각도를 반영하며 경멸 적 결과가있는 중환자 식별 및 소생 중 변화를 모니터링하는 데 도움이됩니다. 반점 점수가 0 ~ 3 인 환자에서 무릎 CRT 측정은 위험 계층화 개선과 관련 될 수 있습니다 (표 1, 그림 3).

말초 관류 지수

말초 관류 지수 plethysmography로 측정 한 맥파의 맥동 부분과 비 박동 부분의 차이로 정의됩니다. 말초 관류 지수 (PPI)는 맥박에 의한 말초 혈관 긴장에 대한 정보를 제공하고, 혈관 수축이 감소하고 혈관 확장이 증가합니다. 말초 관류 지수는 중추 저 혈량 증의 초기 예측 인자입니다. 응급실의 전향 적 관찰 연구에서 PPI는 병원에 입원 한 환자와 응급실에서 퇴원 한 환자간에 유의 한 차이가 없었으며 이는 분류 도구로 사용할 수 없음을 나타냅니다. 그러나 중증 환자의 경우 말초 관류가 변경된 환자에서 PPI가 현저히 낮습니다 (0.7 vs 2.3, p < 0.01). He et al. PPI는 수술 후 예정된 수술에서 대조군과 비교하여 패 혈성 쇼크 환자에서 변경된다는 것을 보여주었습니다.더욱이 같은 연구에서 PPI는 생존자가 아닌 사람들에게서 현저히 낮았습니다. 0.20 컷오프 값에서 PPI는 AUC 84 % (69-96), 민감도 65 % 및 특이도 92 %로 ICU 사망률을 예측했습니다.