만성 신장 질환의 빈혈 : 연구, 관리 및 신장학 의뢰 프로토콜 | Nefrología (영어판)

빈혈은 만성 신장 질환 (CKD)의 빈번한 합병증이며 환자의 삶의 질 저하와 관련이 있습니다. 이환율과 사망률을 증가시키고 CKD의 진행 속도를 가속화합니다. 만성 콩팥 병 환자에서 빈혈은 혈액 내 헤모글로빈 (Hb) 농도가 일반 인구의 평균 Hg SD의 2 배 미만인 상황으로 정의되며 연령과 성별에 따라 보정됩니다.

CKD에서 빈혈의 주요 원인은 적혈구 전구체의 분화 및 성숙에 작용하는 호르몬 인 내인성 에리트로 포이 에틴의 부적절한 생산입니다. 요독 독소, 염증, 적혈구 생성을위한 철분 가용성 감소 및 적혈구 (RBC) 반감기 단축 인 헵시 딘 수치 증가로 인한 에리트로 포이 에틴에 대한 골수의 반응 장애로 최근 몇 년 동안 다른 기여 요인이 인식되었습니다. 또는 비타민 결핍 (비타민 B12 또는 엽산) 등이 있습니다 .1

CKD에서 빈혈은 초기 단계에서 발생할 수 있습니다 (KDIGO 가이드 라인의 CKD 단계 2 및 3). Hb 수치는 추정 사구체 여과율 (eGFR)이 약 70ml / min / 1.73m2 (남성) 및 50ml / min / 1.73m2 (여성) 일 때 감소합니다. 그러나 빈혈은 CKD 4 기 (당뇨병 환자에서 더 일찍)에서 더 흔하며 CKD가 진행됨에 따라 악화됩니다. CKD의 진행 단계와 투석 인구에서 빈혈은 환자의 90 % 정도에서 나타납니다 .2,3

eGFR이 경증에서 중등도로 감소한 환자에서 빈혈의 존재는 다음과 같이 해석 될 수 있습니다. 그러나 다른 요인이 원인 일 수 있습니다.이 경우 빈혈의 가장 흔한 원인 인 철 결핍 성 빈혈을 확인하는 것이 중요합니다. 특히 항 혈소판 또는 항응고제 치료를 받고있는 환자에서 또는 기타 유형의 빈혈 (예 : 비타민 B12 또는 엽산. 때로는 두 유형의 빈혈, 신장 및 철분 결핍이 공존 할 수 있습니다.

현재 원고의 목표

• –

  eGFR이 감소 된 환자에서이를 인식합니다 (

ml / min / 1.73m2) 빈혈이있을 수 있으며, 빈혈은 질병의 중증도 (단계 ≥4)에 따라 증가하므로 주기적으로 혈구 수를 요청해야합니다.

–

만성 콩팥 병 환자의 빈혈의 경우 다른 수반되는 빈혈 원인 (특히 철분 결핍)을 배제하기 위해 추가 검사를 요청해야합니다.

–

무엇을 어떻게 해결해야하는지 알기 위해 기타 결핍 (특히 철분 결핍)은 빈혈을 신장 원인으로 분류하고 신장 전문의에게 의뢰하십시오.

–

빈혈이있는 만성 콩팥 병 환자가 신장 전문의에게 의뢰되어야하는시기를 설정합니다. 정맥 내 철분 또는 적혈구 생성 자극제 (ESA) 처방 및 환자가 다른 전문 분야 (혈액학, 내과 또는 기타)에 의뢰되어야하는 경우

–

ESA 치료 유무에 관계없이 빈혈 CKD 환자의 Hb, 철 및 기타 매개 변수에 대한 목표를 파악합니다.

만성 신장 질환에서 빈혈의 정의

다음 Hb의 역치 (남성의 경우 Hb

g / dl, 여성의 경우 Hb g / dl)는 빈혈을 진단하지만 치료의 필요성을 나타냅니다. 설명 할 수없는 낮은 Hb 수준의 경우 진단 작업을 시작하기 전에이 낮은 값을 확인하는 것이 좋습니다 .4 만성 신장 질환의 빈혈 진단 특징

CKD와 관련된 빈혈은 일반적으로 정상 세포이고 정상 변색이며 철분 결핍이 없습니다 (ferritin > 100ng / ml 및 트랜스페린 포화 지수, > 20 %). 다른 매개 변수가 비정상으로 판명되면 다른 빈혈 원인을 의심해야합니다.

신장 빈혈의 진단은 배제에 의한 진단, 즉 환자가 만성 콩팥 병을 앓고있는 경우입니다. 빈혈 및 기타 원인은 제외되었습니다.

만성 신장 질환에서 빈혈 평가를 언제 시작해야합니까?

환자는 Hb가 감소하는 즉시 빈혈 평가를 받아야합니다 (Hb

g / dl 남성의 경우 또는 여성의 경우 g / dl), 5 또는 적어도 CKD6에 대한 합의 문서에 따르면 :

• •

  폐경 전 여성과 사춘기 전 환자의 Hb 값이 g / dl 인 경우.

• •

  성인 남성과 폐경기 여성의 Hb 값이 g / dl 인 경우

A에서 Hb 측정 빈도 만성 신장 질환 환자입니까?

KDIGO 지침에 따라 CKD5 환자에서 헤모글로빈 수치를 측정해야합니다.

• a)

  알려진 빈혈이없는 환자의 경우 Hb 수치는 다음과 같아야합니다. 임상 적으로 지시되었을 때 측정 (개발 빈혈 증상 : 무력증, 호흡 곤란, 빈맥 등) 및 :

• •

  CKD 3 기 환자에서 1 년에 1 회 이상 (eGFR 60–30ml / 분 /1.73m2).

• •

  투석을받지 않는 4-5 기 CKD 환자에서 1 년에 2 회 이상 (eGFR

ml / 최소 /1.73m2).

•

혈액 투석 (HD) 또는 복막 투석 (PD)에서 5 단계 투석 (CKD-5D) 환자의 경우 최소 3 개월마다

• b)

  빈혈이 있고 ESA로 치료되지 않은 환자의 경우, Hb 수치는 임상 적으로 표시되고 다음과 같이 측정되어야합니다.

• •

  투석 중이 아닌 3 ~ 5 기 (CKD-ND) 또는 PD에서 5D 기 CKD 환자에서 최소 3 개월마다.

• •

  CKD 환자에서 매월 HD에서 5D.

• c)

  ESA를받는 빈혈 환자의 경우 임상 적으로 표시 될 때 Hb 수치를 측정해야합니다.

• •

  매월 교정 단계

• •

  유지 단계 : CKD-ND 환자 투석시) 최소 3 개월마다, CKD-5D 환자 (혈액 투석시)는 매달, 2 개월마다 CKD-5D 환자 (페리 톤 al 투석).

• •

  신장 기원으로 의심되는 빈혈의 초기 연구는 항상 다음을 포함해야합니다 5 :

• –

  헤모글로빈, 적혈구 지수 (MCV, MCH), 백혈구 (및 차등 수) 및 혈소판 수로 완전한 혈구 수를 계산합니다.

• –

  절대 망상 적혈구

• –

  철 대사의 매개 변수 : 철, 페리틴, 트랜스페린 및 트란 페린 포화 지수 (TSAT).

• –

  비타민 B12 및 엽산.

혈액 투석중인 CKD-5D 환자의 경우, 투석 세션 직전과 요일에 검체를 채취하는 것이 좋습니다.

p> 만성 신장 질환의 빈혈 치료

CKD와 관련된 빈혈의 치료는 철분 투여 및 ESA를 기반으로합니다.

철 요법의 징후

철 결핍은 만성 신장 질환 환자에게 빈번하며 빈혈을 유발할 수 있습니다. ESA-EPO에 대한 반응성 저하, 그래서 적혈구 생성의 최적화를 보장하기 위해 수정해야합니다. 철분을 투여하면 Hb 수치가 증가 할 수 있으며 (철 결핍의 증거가없는 경우에도) 일부 환자에서는 목표 Hb 수치를 달성 할 수 있습니다. 철분 매개 변수는 AEE EPO의 용량을 줄일 수있는 적절한 반응을 달성하기 위해 AEE 치료 전과 치료 중에 수정되어야합니다. 그러나 위험-혜택 균형이 양호하지만 철분 요법이 잠재적 위험 (특히 정맥 내)을 제공한다는 사실을 잊지 말아야합니다 (표 1).

만성 신장 질환에서 철분 결핍의 정의

• •

  절대 결핍 : 철분 매장량의 고갈. 혈청 페리틴 농도

ng / ml 및 TSAT

•

기능 결핍 : TSAT

철 요법 : 만성 콩팥 병 환자에서 철 요법의 적응증

• a)

  절대 철분 결핍 (페리틴

ng / ml 및 TSAT

b)

다음과 같은 경우 ESA를 시작하기 전에 Hb 농도 증가 TSAT는 CKD-ND에서

ng / ml (또는 CKD-5D에서는 페리틴 ≪300mg / ml)입니다.

c)

Hb 수준을 높이기 위해 ESA를 투여받은 CKD 환자의 경우 또는 TSAT ng / ml 인 경우 ESA 용량을 줄입니다.

목표 : 페리틴 200–500ng / ml; IST ∼30 %.

철 치료 중 TSAT 30 % 및 페리틴 500ng / ml는 CKD-ND 또는 ERC-5D 환자에서 의도적으로 초과해서는 안됩니다 .4 철 매개 변수 철분의 마지막 정맥 투여 15 일 후에 결정되어야합니다. 그렇지 않으면 얻은 값을 신뢰할 수 없습니다.

경구 철분 투여

투석 또는 복막 투석을받지 않는 만성 콩팥 병 환자의 경우 경구 철분으로 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 성인 환자에게 처방되는 용량은 약 200mg / 일의 원소 철분을 2 ~ 3 회 용량 (더 나은 흡수를 위해 철염이 바람직 함)으로 나눈 것이며, 가급적이면 금식 상태입니다.

CKD에서 경구 철분 요법과 관련된 주요 문제는 위장관 불내성, 장 흡수 문제 또는 순응도 결여로 환자를 병원으로 보내 정맥 주사를 받아야 할 수 있습니다 (표 2).

정맥 주철 관리

In 투석 중이 아닌 만성 콩팥 병 환자, 다음과 같은 경우 정맥 내 철분 투여가 필요합니다.

• •

  3 개월 동안 경구 철 요법으로 철 매개 변수의 목표를 달성하지 못하거나 경구 불내성이있는 경우 철분 또는 흡수 장애.

• •

  고속 Hb 반응이 필요한 중증 빈혈 및 철분 결핍 환자

• •

  기능적 철분 결핍 (TSAT)을 보이는 만성 염증 과정이있는 환자 (TSAT

혈액 투석에서 CKD-5D를 앓고있는 대부분의 환자는 요구 사항이 높기 때문에 경구 용 철분을 사용하여 철분 목표에 도달 할 가능성이 낮기 때문에 정맥 주사로 치료해야합니다.

절대적 또는 기능적 철분 결핍을 나타내는 복막 투석중인 CKD-5D 환자, 특히 ESA를받는 경우

정맥 주사 철 요법은 병원 센터에서 투여해야하므로 그 징후는 다음과 같습니다. 신장 전문의에게 의뢰해야하는 이유 .5

만성 신장 질환에서 ESA-EPO 치료의 징후

빈혈의 다른 원인을 배제하거나 수정 한 후 환자에게 적절한 철분 수치가 있고 Hb가 ≤10g / dl 인 경우 , 환자는 ESA 치료를 평가하기 위해 Nephrology를 참조해야합니다 (환자가 젊거나 활동적이거나 빈혈 증상이있는 경우 Hb

g / dl 값을 고려하십시오). ESA는 외래 환자 병원 조제 약물 그룹에 포함됩니다.

신장 전문의는 CKD 빈혈 환자에서 ESA 치료의 이점과 위험을 평가해야합니다. 일반적으로 ESA로 치료받은 CKD 성인 환자에서 Hb 표적은 10 ~ 12mg / dl 사이 여야하며 항상 증상과 동반 질환을 평가해야합니다. ESA-EPO로 치료하는 동안 빈혈의 총 교정 (Hb ≥13g / dl)은 표시되지 않습니다.이 Hb 수준은 부작용 (고혈압, 뇌졸중, 혈전증)의 위험이 증가하면서 예후 개선과 관련이 없기 때문입니다. 혈관 접근, 암 진행 등) 4,5 (표 3)

Hb 수준의 목표는 연령, 활동 정도 및 관련 동반 질환에 따라 각 환자에서 개별화되지만 Hb 값 ≥13g / dl은 안됩니다.

빈혈 관리를위한 신장학 의뢰

빈혈이있는 만성 콩팥 병 환자의 의뢰 적응증은 다음과 같아야합니다 (그림 1).

• •

  정맥 내 철분 요법의 표시 (구강 철분의 실패 / 내약성)

• •

  ESA 치료 표시.

• •

  용량 조정이 필요한 Hb ≥13g / dl 또는 Hb ≤9g / dl로 확인 된 ESA로 치료받은 환자.

충돌 이해 관계

저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.