소개
만성 심부전 (CHF)은 대부분의 심장 질환에 공통적 인 최종 결과입니다. 고령화 인구, 관상 동맥 심장 질환 또는 고혈압과 같은 질병을 앓고있는 환자의 생존율 증가와 같은 다양한 이유로 CHF 유병률이 증가했습니다. 심부전의 약리학 적 치료가 진행되었으며 대부분의 임상 시험에서 예후가 개선되었지만 CHF 환자의 일반 집단에 대한 약리학 적 치료의 효과는 보통이며 높은 사망률과 이환율이 지속됩니다 .1,2 가능한 설명 중 하나는 임상 시험에는 좌심실 박 출율 (LVEF) (수축기 기능 장애)이 감소한 환자가 포함 된 반면, 인구 연구 3 및 병원 레지스트리 4,5에서 CHF 환자의 30 % -50 %는 LVEF를 보존했습니다. 이 환자들에서 CHF 치료에 사용되는 다양한 약물의 효과는 최근에야 평가되었습니다. 수축기 기능이 보존 된 만성 심부전은 노인 환자와 여성에서 더 빈번하게 발생하며, 이는 부분적으로 예후가 좋지 않은 이유를 설명 할 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 문제와 그 치료의 역학적 및 임상 적 측면 모두 많은 관심을 받았으며이 논문의 목적은 문헌의 주요 결과를 검토하는 것입니다.
CONCEPT
처음에는 , 심부전 및 정상 또는 거의 정상 수축 환자를 분류하는 데 사용 된 용어는 “확장 성 심부전”이었습니다. 그러나 이것은 현재 논란의 여지가있는 것으로 생각되며 대부분의 저자는 “수축 기능이 보존 된 심부전”을 선호합니다. 일상적인 임상 실습에서 두 용어는 병리 생리 학적 현실이 다를 수 있지만 동일한 환자를 식별하는 개념을 나타냅니다. 이완기 심부전의 진단은 CHF의 임상 증후군의 존재와 함께 고립되거나 우성 이완기 기능 장애의 객관적인 입증이 필요합니다 .8 대조적으로, 수축기 기능이 보존 된 심부전은 CHF 임상 증후군과 정상 또는 거의 정상인 환자에서 진단됩니다. 이완기 이상을 입증 할 필요가없는 LVEF. 이완기 기능에 대한 비 침습적 연구 (Doppler echocardiogram, isotopic ventriculography)의 수많은 한계와이를 정량화하는 데 현재 사용되는 매개 변수 (연령, 예압 및 후 부하 관련 심장 상황, 심박수, 등), 이완기 이상을 객관적으로 증명하지 않고 “수축 기능이 보존 된 CHF”라는 용어를 사용하는 것이 더 합리적입니다. 실제로 일부 연구에 따르면 Framingham 기준 및 LVEF > 50 %에 따라 혈역학 연구와 도플러 심 초음파 검사를받은 CHF 환자 중 92 %는 다음과 같은 이완기 이상을 나타냅니다. 혈역학 연구; 94 %는 도플러에 적어도 하나의 이완기 이상을 나타내고, 100 %는 이러한 방법 중 하나 또는 다른 방법으로 확인 된 적어도 하나의 이완기 이상을 나타냅니다. .
진단 기준
이제 확장기 CHF 진단의 진화를 요약하겠습니다. 이완성 심부전에 관한 유럽 심장 학회 연구 그룹은 동시에 제시되어야하는 3 가지 필수 기준을 제안했습니다 10 : 1) CHF의 징후 또는 증상의 존재; 2) 정상 또는 약간 비정상적인 좌심실 수축기 기능의 존재, 3) 비정상적인 좌심실 이완, 충전, 이완기 팽창 또는 이완기 뻣뻣함의 증거. 이러한 기준은 비판의 몫을 받았습니다. 첫째, CHF의 임상 진단 (징후 및 증상을 통한)은 민감성과 특이성이 결여되어 프레이밍 햄 기준 (표 1) 또는 기타 동등하게 검증 된 분류의 충족이 필수적입니다. 둘째, “정상”LVEF에 대한 한계가 크게 달라졌습니다 (40 % -50 %). 유럽 연구 그룹은 45 %를 선택했지만 40 % -50 % 범위의 분출 비율이 정상으로 간주 될 수 있다고 주장 할 수 있습니다. 또한 분출 율은 결정시기에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 급성 일시적인 심근 허혈 또는 고혈압 위기에 이차적 인 심부전에서 첫 시간 동안 결정된 LVEF는 감소 될 수 있지만 24 시간에는 정상입니다. 연구에 따르면 심부전 환자와 응급실에서 결정된 LVEF와 72 시간에 측정 된 LVEF 간의 고혈압 차이는 이미 임상 적으로 안정된 환자에서 유의하지 않았습니다 .11 따라서 초기 LVEF를 결정하는 것은 일반적으로 필수적이지 않습니다. 다음 날에 얻은 값은 신뢰할 수 있습니다. 이 규칙의 유일한 예외는 급성 허혈 환자 일 수 있습니다.유럽 기준에 대한 세 번째 비판은 앞서 언급했듯이 확장기 기능의 이상 결정에 대한 낮은 신뢰도, 민감도 및 특이성과 관련이 있습니다.
Vasan과 Levy12는 2 가지 유형의 기준을 사용하여 이완기 CHF 진단을 3 가지 범주로 분류합니다. 확정, 가능성, 가능성 (표 2). 이러한 기준의 임상 적용은 복잡성과 두 유형 모두 경험적이며 이완기 기능에서 입증 가능한 이상을 요구한다는 사실로 인해 제한적입니다. 결과적으로, 앞서 언급했듯이 대부분의 저자는 이제 이완기 기능을 연구 할 필요성을 없애고 심부전 및 LVEF의 임상 기준에 대한 이완기 CHF 사례로 정의하는 경향이 있습니다. > 50 % 또는 > 45 % 9. CHARM (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction of Reduction in Mortality and morbidity) 시험의 수축기 기능 성분이 보존 된 CHF에서도 박 출률 기준이 40 %로 감소했습니다 .13
진단 방법
고립 된 증상의 진단 적 사용 심부전의 임상 적 징후는 제한적이며 Framingham 기준에서와 같이 분류 될 때 개선됩니다. 그러나 수축기 CHF와 이완기 CHF를 구별하는 이러한 징후와 증상의 신뢰도는 약합니다 (표 3). McDermott 등 14은 LVEF가 50 % 인 환자간에 증상, 징후 또는 방사선 데이터의 유병률에서 유의 한 차이가 없음을 발견했습니다. 예상에도 불구하고 심 비대증의 방사선 학적 증거조차도 사례간에 구별되지 않았습니다. 유사하게, 정상적인 심전도는 심부전 진단을 어렵게 만들지 만 심전도는 수축기 기능이 보존되거나 감소 된 CHF를 구별하지 못합니다. 따라서 임상 적 기준에서 심부전이 의심되는 경우 도플러 심 초음파 검사 또는 심실 기능의 대체 연구 (동위 원소 심실 조영술)를 수행하여 박 출률을 정확하게 결정하는 것이 필수적입니다. 또한 심 초음파 검사는 좌심실 비대의 유무에 대한 정보를 제공하고 확장 기능에 대한 징후를 제공 할 수 있습니다 (앞서 언급했듯이 수축 기능이 보존 된 CHF 진단에 필수적인 것은 아닙니다). 이완기 CHF 진단을위한 “골드 표준”인 혈역학 연구는 특정 사례 또는 다른 징후가있을 때 예약됩니다. 미래에는 심장 자기 공명과 같은 새로운 기술이 해부학 및 심장 기능 평가에 중요한 역할을 할 수 있습니다 (현재 가용성 부족으로 인해 사용이 제한됨).
최근에는 뇌 나트륨 이뇨 펩티드 (BNP 및 NT-proBNP )는 CHF 진단에서 매우 중요해졌습니다 15. 이완기 기능 장애가있는 환자의 경우 일부 연구에서 수축기 기능 장애가있는 환자와 수축기 및 이완기 기능이 혼합 된 환자에서 펩티드 수준이 더 높다는 사실이 밝혀졌지만 BNP 농도가 높습니다. BNP 수준은 이완기 기능 지수의 이상과 관련이 있습니다. 다른 연구에 따르면 진단 BNP 수준은 이완기 CHF와 수축기 CHF16에서 유사합니다. 최근 Bay et al17은 입원시 CHF 환자에서 NT-proBNP의 분리 된 결정이 LVEF 환자를 구별 할 수 있음을 발견했습니다 > 40 %와
결론 , 뇌 나트륨 이뇨 펩티드 수준의 결정은 수축기 기능이 보존 된 CHF 연구에서 미래에 중요한 역할을 할 것으로 보입니다. 이것은 이미 임상 시험 (I-Preserve)에서 평가되고 있습니다.
예후
전통적으로 CHF 예후는 박 출률 및 CHF 환자의 사망률과 밀접한 관련이 있다고 생각되었지만 수축기 기능 감소가 훨씬 더 컸습니다. 최근 많은 연구에서 이에 의문을 제기했습니다. Senni의 고전적 연구에서, 3 6 년 생존율은 CHF 및 LVEF 50 % 환자간에 유의 한 차이가 없었으며이 기간 동안 모든 환자의 60 ~ 70 %가 사망했습니다. 두 경우 모두 동일한 연령과 성별의 일반 인구에서 생존율이 예상보다 훨씬 낮았습니다 (P18 및 우리 그룹 5. Varela-Román 등은 수축기 기능 장애 환자에서 5 년 사망률이 54 %, LVEF가 보존 된 환자 (유의하지 않은 차이). 본 연구에서 CHF 환자의 3 년 사망률은 49 %, LVEF 45 % (P = .19, 중요하지 않음)입니다. 재 입원 율도 두 그룹에서 비슷했습니다 (48 % 및 50 Permanyer-Miralda et al19와 우리 자신의 연구 5 모두 LVEF가 사망률에 대한 독립적 인 예측 변수가 아니며 연령 또는 동반 질환과 같은 요인이 예후와 더 관련이 있음을 발견했습니다.
이러한 모든 데이터는 수축기 기능이 보존 된 CHF의 예후가 수축기 기능이 감소 된 CHF의 예후보다 약간 덜 불길하다는 것을 보여줍니다. 이완기 CHF 환자의 연간 사망률은 수축기 CHF 환자의 10 % -15 %에 비해 5 % -8 %입니다 .8 CHF가없고 비슷한 연령대의 일반 인구에서의 사망률은 연간 1 %입니다. 관상 동맥 질환의 유무, 연령 및 LVEF 컷오프 값은 예후에 중요한 요소입니다. 허혈성 심장 질환 환자를 제외하면 이완기 CHF의 연간 사망률은 2 % -3 %로 떨어집니다 .20 CHF 70 세 환자의 사망률은 LVEF와는 무관하게 매우 유사합니다. .21
그러나 다른 연구에 따르면 LVEF가 보존되거나 감소 된 환자의 사망률과 재 입원률이 훨씬 더 높다는 사실이 밝혀졌습니다 .22 스페인에서 Martínez-Sellés 등 23은 최근 예후와 관련하여 성별과 LVEF 간의 상관 관계를 발견했습니다. . CHF가있는 여성의 경우 생존율은 LVEF와 관련하여 다르지 않지만 LVEF가 30 % 인 남성에서 현저히 낮지 만 LVEF가 40 % 일 때 여성에서 더 나은 사망률을 보였으며 LVEF 13 환자보다 낮았습니다. 연구에서 관찰 된 변동성은 환자의 다양한 임상 프로필, 심실 기능을 결정하는 데 사용되는 방법 및 컷오프 값 및 적용되는 다양한 연구 설계와 관련이있을 수 있습니다 .5 게다가 수축기 CHF 환자는 일반적으로 더 많은 비율로 치료됩니다. ACE 억제제, 스피로 놀 락톤 및 베타 차단제와 같은 유리한 예후 효과가있는 약물 .5,13,18
치료
현재까지 대규모로 모니터링되는 무작위 임상 시험 중 하나만 CHF 및 수축기 기능이 보존 된 환자 (CHARM 연구의 “보존 된”성분)에서 약물 투여와 위약 투여를 비교하기 위해 수행되었습니다 .13이 시험은 칸데 사르 탄 일일 용량과 위약 투여의 효능을 비교했습니다. CHF 및 LVEF 환자 3023 > 40 %. 36.6 개월 평균 추적 관찰 후 1 차 복합 결과 발생률 (심혈관 원인에 의한 사망 또는 CHF 입원)은 두 그룹에서 비슷했으며 CHF 입원이 크게 감소하는 대신 칸데 사르 탄을 선호하는 경향이있었습니다 (16 % ; P = .047). 심혈관 사망률에 대한 데이터는 매우 유사했습니다. 앞서 언급 한 바와 같이 연간 사망률과 심혈관 질환 발생률은 감소했으며, 심혈관 사망 또는 CHF 입원의 연간 발생률은 칸데 사르 탄 그룹에서 8.1 %, 위약 그룹에서 9.1 %로 환자 집단에 이러한 결과의 적용 가능성에 의문을 제기합니다. 5,18
안지오텐신 수용체 길항제 (irbesartan의 I-Preserve 연구), ACE 억제제 (페린도 프릴의 PEP-CHF 연구) 또는 베타 차단제에 대한 다른 연구는 다음과 같습니다. 현재 진행 중입니다. 등록 된 환자의 수와 긴 후속 조치로 인해 I-Preserve가 가장 중요합니다. 이 연구는 3,600 명의 CHF 및 LVEF 환자를 대상으로 300mg / 일 용량의 irbesartan과 위약의 효능을 비교하고 있습니다 > 45 % 24. 무작위 임상 시험의 데이터를 사용할 수있을 때까지 수축기 기능이 보존 된 이완기 CHF 또는 CHF 치료는 단순히 증상이 있고 병 인적이지만 CHARM 연구에서 보여준 재 입원을 줄이는 데 칸데 사르 탄의 이점은 무시할 수 없습니다 13. 이완기 CHF 치료의 지침과 일반적인 목표는 표 4에 나와 있습니다. CHF 치료에 대한 유럽 및 북미 지침은 표 5.25,26에 명시된 원칙에 초점을 맞추고 있습니다. 혈압과 심실 빈도를 모니터링하는 것이 중요합니다. 좌심실 비대 퇴행 및 심근 모니터링도 중요합니다. 국소 빈혈. 결과적으로 권장되는 약물은 사용의 병리 생리 학적 목적이 다르더라도 수축기 기능 장애에 투여되는 약물과 동일 할 수 있습니다. 연구에 따르면 베타 차단제, 칼슘 길항제 및 안지오텐신 길항제가 이완기 CHF 환자의 증상과 기능적 능력에 긍정적으로 작용한다는 사실이 밝혀졌습니다 .27,28 부비동 리듬에서 환자에 대한 디지탈리스의 효과는 의심 스럽습니다. 허혈의 경우 DIG 연구에서 디지탈리스를 투여받은 LVEF > 45 %의 환자가 다음 환자보다 입원 횟수가 적고 증상이 더 적었음에도 불구하고 이완 중에는 음성 일 수 있고 칼슘 과부하가 발생할 수 있습니다. 아니었다 27,28. 이뇨제는 혼잡을 줄이고 증상을 개선하기 위해 중요하지만 저혈압 및 기타 낮은 심장 박출량의 증상을 피하기 위해 신중하고 낮은 용량으로 사용해야합니다. 항 응고 및 항 혈소판제 투여에 대한 적응증은 수축기 CHF 환자의 경우와 동일합니다.26
현재 임상 시험 및 지침 (표 4 및 5)에 따른 새로운 결과의 부재, 이뇨제, “브래디 카다 이징”항 고혈압 약물 (베타 차단제 또는 칼슘 길항제) 및 안지오텐신 길항제의 조합이이 환자들에게 최고의 약리 전략으로 보입니다 26-28 기저 과정 (가장 빈번한 것은 심근 허혈 및 고혈압)의 식별 및 올바른 치료와 함께.
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