EOB 형식은 보험 회사마다 다르지만 모든 EOB에는 다음 정보가 포함되어야합니다.
이 샘플 EOB의 각 섹션은 다음과 일치합니다. 
등록자 이름 및 정책 번호 : 보험 계약자를 식별합니다. 일반적으로 보험을 소지 한 사람의 이름입니다. 어린이의 경우 이는 플랜과 관련된 성인을 참조 할 가능성이 높습니다.
등록자 주소 : 등록자의 주소를 나타냅니다. 이는 각 클레임에서 확인되어야합니다. 잘못된 주소는 청구 지불에 문제를 일으킬 수 있습니다.
환자 이름 및 환자 ID 번호 : 치료를 받거나 치료를받은 환자와 환자의 식별 번호를 식별합니다. 회원 번호 또는 기타 고유 식별 번호 일 수 있습니다.
청구 번호 및 처리 날짜 : 보험 회사가 컴퓨터 시스템에서 청구를 식별하기 위해 할당 한 번호입니다. 날짜는 보험 회사에서 청구 (또는 수정)를 처리 한 시간을 나타내며이 시점에서 사용 가능한 정보 로그 역할을합니다.
제공자 이름 : 회사의 이름을 식별합니다. 서비스 비용을 청구하는 의사 또는 병원. 검토자는 환자와의 대면 상호 작용없이 수행되는 일부 서비스 (실험실 작업, 방사선과, 시설 약국 등)를 염두에두고 이것이받은 치료와 일치하는지 항상 확인해야합니다.
서비스 날짜 및 장소를 포함한 서비스 세부 정보 : 환자에게 서비스를 제공 한 날짜와 서비스가 시행 된 위치를 나타냅니다. 일부 서비스는 특정 위치에서만 적용되므로 검토 할 때 위치가 중요 할 수 있습니다.
청구 코드 :이 번호는 귀하의 진단에 따라 수행되는 서비스, 사용 된 장비 및 시설 유형을 나타내며 식별합니다. 보살핌을 받았습니다. 이 코드는 의료 및 보험 업계에서 보편적이지만 귀하가받은 서비스에 따라 매우 구체적입니다. 이것은 지불 수당에서 중요한 역할을 할 것입니다. 참고 : 일부 보험 회사는 요청에 의해서만이 정보를 제공 할 수 있지만 코드와 함께이 세부 요약에 대한 귀하의 권리입니다.
청구 금액 : 귀하의 치료와 관련하여 제공자가 청구하는 금액. 이는 공급자가 제공된 서비스에 대해 적절하게 지정한 일반 수수료를 나타냅니다. 이것을 소매 가격으로 생각하십시오.
허용 금액 : 귀하가받은 서비스에 대해 귀하의 보험 회사와 해당 공급자 네트워크에서 사전 협상 한 금액입니다. 이 금액은 또한 “일반 및 관습”(UCR) 요금이라고하는 금액을 고려하며 제공 업체의 지리적 위치에 따라 영향을받습니다.
보장되지 않음 : 보험 회사가 보장되지 않는 것으로 지정한 금액 귀하의 플랜에 포함되어 있으므로 지불 자격이 없습니다. 이것은 네트워크 외부 공급자이거나 플랜 혜택이 아닌 특정 서비스 일 수 있습니다.
이유 코드 & 설명 : 청구서에 나열된 금액에 대한 조정은 여기에서 참조됩니다. 서비스가 거부 된 경우 이는 플랜 세부 사항에 포함되지 않은 이유에 대한 설명을 제공합니다. 이러한 코드에 대한 자세한 내용은 각주 또는 EOB에 대한 추가 문서 (코드 옆에 설명되어 있지 않은 경우)
공제액 : 이것은 환자가 혜택을 받기 전에 지불해야하는 금액을 반영합니다. 일반적으로 각 환자는 자신 또는 자신의 공제액을 지불해야합니다. 계획의 세부 사항에 따라 일부 계획은 다른 네트워크 내 공제액 및 네트워크 외 공제액에 대한 evels, 약국 공제액에 대한 추가. 귀하의 보험 플랜에서 전혀 보장하지 않는 금액은 공제액에 적용되지 않습니다.
코 페이 (Co-Pay) : 제공자로부터 서비스를받을 때 환자가 요구하는 금액이며 보험에 설명되어 있습니다. 플랜 언어.
혜택 금액 / 지불 금액 : 보험 회사가 귀하를 대신하여 제공자에게 지불 할 비율 또는 금액입니다. 지불 금액은 플랜의 혜택 일정에 따라 결정됩니다. 일반적으로 참여 및 네트워크 내 서비스 제공자에게는 더 높은 비율이 지급됩니다. 비 참여 서비스 제공자에게는 전체 청구서의 더 낮은 비율이 지급됩니다.
환자 / 환자 책임으로 인한 기한 : 환자가 제공자에게 지불 할 책임이있는 금액입니다. 여기에는 코 페이 금액, 공제액에 대한 금액 및 귀하의 치료와 관련된 보장되지 않는 비용이 포함됩니다.
고객 서비스 연락처 정보 : 고객 서비스 부서에 연락하는 데 사용되는 전화 번호와 우편 주소입니다. 이 진술과 관련된 질문이나 우려 사항이있는 경우
관련 정책 및 절차 : 이것은 귀하의 의료 및 치료 및 보험 상환과 관련된 추가 후속 조치를위한 절차를 설명하는 중요한 섹션입니다. 항소에 관한 정보는이 섹션에 나열되며 종종 시간에 민감합니다. 소유권 주장을 다시 제출하는 프로세스도 식별됩니다.