흉막 감염 / 빈종

표 2.

	간단한 parapneumonic effusions	복잡한 parapneumonic effusions	Empyema
외관	맑거나 약간 탁함	보통 흐림	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	보통은 아님 측정
포도당	≥40mg / dL (2.2mmol / L)	< 40mg / dL (2.2mmol / L)	일반적으로 측정되지 않음
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	보통 측정되지 않음
미생물 학적 양성	아니요	~ 25 %	~ 70 %

흉막염 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 영상 검사는 무엇입니까? 제거?

흉부 X- 레이

파라 프뉴 모닉 삼출은 보통 흉부 X- 레이에서 감지 할 수 있으며, 종종 합병을 동반합니다. 복잡한 폐렴 성 삼출액 / 농흉은 종종 위치하며, 때로는 공기-유체 수준이 있습니다. 감염성 프리젠 테이션을 고려할 때, 비 의존적 위치에서 새로운 캡슐화 삼출이 발견되면 흉막 감염을 암시합니다 (그림 1).

그림 1.

흉부 초음파

흉막 초음파 촬영은 흉부 X- 레이보다 더 민감하게 적은 양의 흉막액을 감지 할 수 있습니다. 흉막 초음파 촬영은 정확한 흉막액 위치 파악을 용이하게하는데, 이는 감염성 삼출물이 종종 위치한다는 점을 감안할 때 특히 중요합니다. 영국 흉부 학회 흉막 질환 그룹의 최근 지침에 따르면 흉막액을 채취 할 때 초음파 지침을 사용해야한다고 제안합니다. 이러한 안내는 장기 천공 및 의원 성 기흉 위험을 줄이면서 체액 회복률을 개선합니다 (그림 2).

그림 2.

음파 성 흉막액의 특성은 삼출액의 특성을 추가로 알려줍니다. 에코 성 흉막액은 삼출성이며 고밀도 에코 성 유체는 솔직한 고름 또는 흉막 내 출혈을 암시합니다 (그림 3). 분리는 삼출물 및 낮은 늑막 액 pH, 낮은 포도당 및 높은 LDH를 가진 삼출물과 관련이 있습니다. 연구에 따르면 분리 된 삼출액이 여전히 잘 배출 될 수 있지만 초음파 및 배수 성공에서 명백한 중요한 분리 사이의 상관 관계가 제안되었습니다 (그림 4).

그림 3.

그림 4.

흉부 컴퓨터 단층 촬영

흉막 위상 조영 증강 흉부 CT는 모호한 흉부 X- 레이 또는 초음파 모양을 가진 환자에게 유용합니다. CT는 종종 주변 폐 실질의 압박과 56-100 %의 사례에서 발생하는 흉막 비후와 함께 체액이 렌즈 모양이라는 것을 보여줍니다. 또한 흉막 외 늑골 하 지방에서 증가 된 감쇠가 종종 관찰됩니다.

CT는 말초 폐 농양과 흉막 감염을 구분하는 데 유용합니다. 흉막 감염에서 발견되는 “분열 흉막”징후는 폐 농양에 존재하지 않는 감염된 흉막액 주변의 내장 및 정수리 흉막 강화를 나타냅니다. 그러나 초음파 촬영과 달리 CT는 흉막 중격을 감지하는 데 상대적으로 둔감합니다.

실습 point

다양한 흉막액 영상 기능이 흉막 감염을 시사 할 수 있지만, 그러한 발견이 없다고해서 감염이 배제되지는 않으며 대부분의 임상의는 깊이가 1cm 이상인 흉막액에 대한 진단 흉강 천자를 옹호합니다.

흉막 감염의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 비 침습적 폐 진단 연구는 무엇입니까?

가슴 초음파는 연관성 흉막 삼출을 식별하는 데 가장 민감한 진단 연구입니다. 폐렴으로.

흉막 감염의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 진단 절차는 무엇입니까?

흉막액 분석을 통한 흉강 천자는 흉막 강 감염을 감지하는 데 가장 중요한 검사입니다.

흉막 감염의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 병리학 / 세포학 / 유전학 연구는 무엇입니까?

액체 배양 및 그람 염색을 사용한 흉막액 분석은 흉막 진단을 확립하는 가장 직접적인 방법입니다. 감염. Frank 복수의 고름은 또한 감염의 존재를 입증합니다. 낮은 흉막액 pH, 낮은 포도당 및 높은 LDH와 같은 다른 흉막액 검사는 감염의 추정 증거를 제공합니다.

환자가 흉막 감염을 앓고 있다고 판단되면 환자를 어떻게 관리해야합니까?

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흉막 감염 진단을받은 의사는 여러 치료 목표를 해결해야합니다.

• 장기간 광범위한 항생제 치료 시작

• 신속한 흉막액 배출

• 필요한 경우 조기 수술 의뢰

• 영양 지원

• 정맥혈 전 색전증 예방

항생 요법

환자는 경험적 광범위한 항생제 요법으로 처음 치료해야합니다. 음수 일 수 있으며 결과를 얻는 데 며칠이 걸립니다. 항생제 치료 기간은 공식 무작위 시험의 주제가 아니지만 흉막 감염에 대해 총 3 주 이상의 항생제를 투여하는 것이 일반적입니다.

초기 치료는 일반적으로 약을 정맥 내 항생제로합니다. 1 주일, 임상 과정 및 실험실 지표 (예 : 백혈구 수 및 C 반응성 단백질)에 따라 안내됩니다. 경험적 항생제 치료는 감염이 지역 사회 획득인지 의료 관련 감염인지, 세균의 국소 유병률 및 저항 패턴을 고려하여 결정해야합니다.

지역 사회 획득 병원체는 종종 베타 락탐으로 덮여 있습니다. 아목시실린 및 클라 불란 산 또는 피 페라 실린-타조 박탐과 같은 베타-락타 마제 억제제와 함께 항생제. 메트로니다졸은 종종 혐기성 범위를 증가시키기 위해 투여됩니다. 의료 관련 흉막 감염은 종종 그람 음성 장내 세균 및 MRSA를 포함한 내성 세균과 관련이 있습니다. 적절한 항생제 선택은 반코마이신과 결합 된 카르 바페 넴입니다.

대부분의 정맥 및 경구 항생제의 우수한 흉막 침투를 고려할 때 흉막 내 항생제 투여는 사용되지 않습니다.

신속한 흉막액 배출

흉막 감염 (복잡한 폐렴 성 삼출액 또는 농흉)은 이환율 증가를 방지하기 위해 신속한 튜브 배액이 필요합니다. 비 감염성 단순 폐렴 성 삼출액은 일반적으로 배수가 필요하지 않습니다. 전통적으로 큰 구멍의 흉관은 농흉 고름을 배출하는 데 사용되었지만 최근 증거와 임상의의 진료에 따르면 작은 구멍의 관 (< 15F)이 비슷한 효능을 가지고 있으며 통증 감소와 관련이 있습니다.

감염된 흉막 강이 종종 위치하기 때문에 영상 안내 (일반적으로 초음파)와 함께 흉관을 삽입해야합니다. 임상 검사만으로는 흉막액 위치를 잘못 예측하고 약 10 %의 사례에서 기관 천공을 유발합니다. 초음파 삽입 흉부 배액은 합병증, 특히 의원 성 기흉과 관련이 있습니다.

흉관 홍조 요법 (예 : 6 시간마다 20mL 0.9 % 염화나트륨 용액)은 종종 작은 구멍 흉관과 함께 사용됩니다. 전용 흉부 흡인 장치를 사용한 흉부 흡인을 고려해야합니다.

흉막 내 보조 약물

최근 연구에서는 흉막 감염을 제대로 해결하지 못하는 경우 배액을 개선하는 데있어 흉막 내 섬유소 용해제의 잠재적 역할을 조사했습니다. 특히 심하게 분리 된 것들. 작은 연구에 따르면 박테리아에서 유래 한 섬유소 용해제 인 스트렙토 키나아제가 흉막 강에 주입 될 때 흉막액 배액을 개선 할 수 있다고합니다. 그러나 대규모 무작위 시험 인 MIST-1 (다기관 흉막 내 패혈증 시험)에서는 스트렙토 키나아제가 사망률, 수술 요건, 입원, 폐 기능 또는 방사선 학적 결과를 개선하지 않는 것으로 나타났습니다.

이 첫 번째 부정적인 연구에도 불구하고 , 섬유소 용해제에 대한 동물 모델의 과학적 가설과 뒷받침 증거가 강력하다고 느꼈습니다. 후속 MIST-2 시험은 유체 점도를 감소시키기 위해 재조합 인간 DNase (데 옥시 리보 뉴 클레아 제)와 함께 다른 섬유소 용해제 (tPA-조직 플라스 미노 겐 활성화 제)를 조사했습니다. 이러한 흉막 내 t-PA-DNase 요법의 조합은 체액 배액을 개선하고 수술 의뢰 빈도와 입원 기간을 줄였습니다. DNase 또는 t-PA 단독 치료는 효과가 없었습니다.

흉막 내 t-PA–DNase 요법은 현재 흉관 배액을 통한 정맥 내 항생제의 초기 요법에 반응하지 않고 수술 요법이 부적절하거나 예상되는 지연이있는 환자를 위해 일부 센터에서 사용됩니다.

시범 연구에서는 격막을 분해하기 위해 생리 식염수 (0.9 %)로 흉막 강을 관개하는 방법을 조사했습니다. PIT 연구는 하루에 세 번 흉부 배액을 통해 흉막 강에 0.9 % 식염수 250ml를 주입하여 자유롭게 배출되도록했습니다. 이 기술은 흉막액 배액을 개선하고 수술 의뢰를 줄이는 것으로 밝혀졌습니다. 이러한 초기의 고무적인 결과를 뒷받침하기위한 향후 연구가 필요합니다.

필요한 경우 조기 수술 의뢰

환자의 30 %는 최적의 의학적 관리에도 불구하고 패혈증이 지속되고 흉막액이 제대로 해결되지 않습니다. 이러한 환자는 조기 수술 소견을 고려해야합니다. 치료 7 일 후 환자가 임상 적 및 방사선 학적으로 개선되지 않는 경우가 자주 사용되지만 이러한 의뢰의시기 또는 임상 기준에 관한 증거는 없습니다. 반대로, 일부 잔존 흉막액이 있지만 그렇지 않고 건강하며 임상 및 실험실 매개 변수가 개선 된 환자는 일반적으로 시간이 지남에 따라 흉막액의 점진적인 해결을 볼 수 있습니다.

비디오 지원 흉강경 수술 (VATS)은 흉막 장식을 가능하게합니다. 비후, 격막 분열 및 흉막액 제거를 통해 폐 재 확장을 허용합니다. VATS는 일반적으로 단일 폐 환기로 전신 마취하에 수행되지만 일부 센터에서는 국소 마취 (경막 외 또는 척추 주위 차단)를 선호합니다. 개흉술은 VATS보다 성공률이 약간 더 높지만 특히 고령 환자에서 더 침습적이고 이환율 및 사망률이 더 높습니다.

전신 마취에 적합하지 않은 일부 환자는 국소 마취 갈비뼈 절제술을 고려할 수 있습니다. , 만성 개방 수술 배액 및 수개월에 걸쳐 점차적으로 흉관을 철회 할 수 있습니다. 이 전략은 환기 실패 (만성 기흉에 의해 악화됨) 및 이차 감염을 포함하여 상당한 위험과 관련이 있습니다.

흉막 감염의 초기 증상에 대한 일차 VATS 대 흉관 배액의 역할을 여러 연구에서 조사했습니다. 방법 론적 한계는 일차 VATS와 관련된 입원 기간이 단축 될 수 있지만 확실한 증거가 없다는 것을 의미합니다.

의식 진정 및 국소 마취하에 흉강경 배액은 그렇지 않은 환자에게 사용되었습니다. 소규모 연구에서 외과의와 호흡기 의사 모두의 전신 마취에 적합합니다.

영양 지원

체중 감소 및 낮은 혈청 알부민 농도, 후자는 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다. 흉막 감염에서 흔합니다. 특정 영양 요법은이 환경에서 공식적인 시험을 거치지 않았지만, 일부 사례에서 비위 영양을 포함한 영양 지원은 폐렴 성 삼출과 관련된 이화 상태를 상쇄하는 데 중요 할 가능성이 높습니다.

정맥혈 전 색전증 예방

흉막 감염과 관련된 패혈증 및 상대적 부동성을 고려할 때, 입원 환자는 금기 사항이없는 한 저 분자량 헤파린으로 정기적 인 혈전 예방을 받아야합니다.

권장 방식으로 관리되는 환자의 예후는 무엇입니까? ?

병원 입원

입원 치료 기간의 중앙값은 15 일이며 입원 환자의 20 %는 1 개월 이상 입원해야합니다.

이환 및 사망률

흉막 감염은 환자의 약 20 %가 사망하고 약 15 %의 환자가 흉막 감염을 치료하기 위해 수술이 필요하기 때문에 상당한 이환율과 사망률과 관련이 있습니다. 의료 관련 감염은 지역 사회 감염보다 결과가 더 나쁩니다. 그럼에도 불구하고 환자가 1 년까지 생존한다면 장기적인 결과가 유리합니다. 방사선 학적 흉막 이상은 종종 해결하는 데 수개월이 걸리지 만 일반적으로 증상 장애와 관련이 없습니다. 약 10 %의 환자에서 다양한 정도의 흉막 비후가 발생하며, 이는 일반적으로 기능적으로 중요하지 않습니다. 활동 제한을 유발하기에 충분한 심각한 흉막 섬유증의 발생은 드뭅니다.

예후 점수 시스템 인 RAPID 점수가 각각 MIST1 및 MIST 2 시험으로 공식화되고 검증되었습니다. 나이, 요소, 알부민, 병원 감염 및 무순도는 좋지 않은 결과를 예측했습니다. 환자는 사망률 증가와 관련된 고위험 점수와 함께 낮은 위험에서 높은 위험 점수로 계층화되었습니다.

흉막 감염 환자를위한 다른 고려 사항은 무엇입니까?

폐 손상 환자 중증 폐렴, 폐암 또는 COPD에서 발생하는 기능은 호흡기 손상을 예방하기위한 일반적인 지원이 필요합니다.