대장 내시경 후 합병증

임상 사례

20 년 크론 병 병력이있는 45 세 여성이 발표 10 일 동안 열, 오한, 피로를 동반합니다. 증상이 나타나기 직전에 환자는 단순 대장 내시경 검사를 받았으며 그 동안 감시 또는 용종 절제를 위해 17 번의 생검을 실시했습니다. 대장 내시경 검사 동안 그녀의 크론 병은 관해 상태 였고 점막 염증은 발견되지 않았습니다.

ED에서 환자의 활력 징후는 HR 110, BP 120/80, RR 18, T 102.5였습니다. 그녀는 경미한 우측 상복부 압통이있었습니다. 실험실 연구에 따르면 백혈구 수 (15,000)가 증가하고 AST 및 ALT (120/137 U / L)가 증가했으며 알칼리성 인산 분해 효소는 200 IU / L로 약간 증가했습니다. 복부의 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔에서 간 농양과 일치하는 오른쪽 간엽의 여러 저 감쇠 영역이 드러났습니다. 농양의 배수를 배양하고 Streptococcus anginosus를 성장시켰다. 모든 병변은 중재 방사선과로 배액 된 후 해결되었으며, 환자는 6 주 동안 정맥 내 항생제를 투여 받았습니다.

소개

대장 내시경 검사는 암, 염증성 장 질환, 폴립, 출혈 및 협착을 포함한 다양한 질환의 진단 및 치료에서 일반적으로 수행되는 절차입니다. 미국 암 학회에 따르면, 50.1 세부터 10 년마다 대장 내시경 검사를 권장합니다. 염증성 장 질환 환자와 같은 고위험 환자에서는 대장 내시경 검사를 더 자주 시행합니다. 이 절차는 여전히 작은 전 암성 폴립을 찾아 제거하는 가장 효과적인 방법으로 결장암과 직장암으로 인한 사망 위험을 줄입니다.

일반적으로 대장 내시경 검사는 매우 안전합니다. 평균 위험 선별 검사를 위해 수행 된 총 57,742 건의 대장 내시경 검사에 대한 2008 년의 체계적인 검토에 따르면 전체적으로 심각한 이상 반응 발생률은 1000 회 시술 당 2.8이고 사망률은 0.007 %입니다 .2 그러나 대장 내시경 검사의 위험은 그룹간에 일정하지 않으며 일부 합병증도 있습니다. 다른 것보다 더 일반적입니다. 고령자는 젊은 환자에 비해 심각한 합병증의 위험이 높습니다. 53,220 건의 대장 내시경 검사에서 80 ~ 84 세의 환자는 66 ~ 69 세의 환자에 비해 심각한 합병증 발생률이 훨씬 높았습니다. 뇌졸중, COPD, 심방 세동, 심부전과 같은 동반 질환을 가진 환자들 사이에서도 심각한 합병증의 위험이 증가했습니다.

화농성 간 농양 (PLA)은 드물지만 대장 내시경 검사의 심각한 합병증입니다. . 대부분의 대장 내시경 합병증은 7 일 이내에 나타나지만 PLA는 그보다 며칠 또는 몇 주 늦게 나타날 수 있으며 임상의가이 개체를 인식하지 않으면 최근 대장 내시경의 병력이 도출되지 않을 수도 있습니다 .4-6 지연된 성격 때문에 PLA의 경우,이 환자들은 응급실에서 진단을받을 가능성이 높습니다.

용종 절제술 후 전기 응고 증후군과 같은 기타 후기 합병증, 출혈 지연, 비특이적 복통, 진정제에 대한 반응 등의 일반적인 문제 , 그리고 구멍은 또한 ED에서 볼 수 있습니다. 대조적으로, 가스 폭발 또는 즉각적인 출혈은 응급실에서 거의 볼 수 없습니다. 이러한 문제는 일반적으로 응급 상황에서 해결되는 내시경 검사실에서 빠르게 나타나기 때문입니다. ED 의사는 가능한 모든 합병증과 시간 경과를 알고 있어야하며 심각한 합병증을 앓고있는 불운 한 대장 내시경 후 환자를 정확하게 진단하고 치료할 수있는 도구를 가지고 있어야합니다.

합병증

화농성 간 농양

PLA는 병원 입원 100,000 건당 10 ~ 20 건의 비율로 발생하는 이환율과 사망률이 높은 위험한 질병입니다 .4-6 진단 기술과 중재의 발전으로 사망률이 개선되고 있습니다 .7 그러나 환자는 여전히 심각한 위험에 처해 있으며, 특히 환자가 비특이적으로 나타날 수 있기 때문에 진단이 지연되는 경우가 많습니다. 63 명의 PLA 환자를 대상으로 한 후 향적 연구에 따르면 발열이 흔하지 만 (59 %) 우상 부 통증 및 복막 징후와 같은 다른 징후와 증상이 각각 39 %와 14 %에 불과했습니다 .8이 연구의 진단은 다음과 같습니다. 종종 증상이 시작된 후 평균 1 주일이 지연됩니다.

대장 내시경 검사는 드물지만 PLA의 침전물로 잘 알려져 있지 않을 수도 있습니다. 시술 중 조용한 미세 천공은 간문 순환을 통해 간을 시드 할 수있는 감염으로 이어질 수 있습니다. 유사하게, 게실염과 같은 다른 복강 내 감염은 감염된 부위가 문맥에 의해 배수되는 경우 잠재적으로 PLA를 유발할 수 있습니다.9 포털 네트워크를 통한 박테리아의 간 청소는 건강한 환자에서 정상적인 현상이지만 담즙 폐색, 관류 불량 및 높은 박테리아 부하 (혈류에 대장 내시경을 주입하는 동안 감염 또는 다중 생검의 경우)가 증식 및 농양을 유발할 수 있습니다. 형성. 문헌에서는 PLA 사례의 약 34 %가 암호화를 유발한다고 설명하지만 이들 중 일부는 질병 과정의 위험 요인으로 인식되지 않은 최근 대장 내시경 환자 일 수 있습니다 .8

대부분의 PLA 분리 균은 다중 미생물입니다. 정상 장내 세균총으로 구성됩니다. 혈액 배양은 33-65 % 사례에서 양성이지만 농양 배양은 거의 모두 양성입니다 .10 가장 일반적으로 분리 된 미생물은 Streptococcus 종 (37 %), Eserichia Coli (33 %), Bacteroides 종 (24 %), Klebsiella pneumoniae입니다. 이 환자의 사례에서 발견되는 10-11 Strep anginosus는 통성 혐기성 그람 양성 구균이며 PLA에서 발견되는 일반적인 유기체 중 하나입니다.

PLA의 즉각적인 진단은 매우 중요합니다. 진단과 치료가 개선 되더라도 사망률은 10 %에 머물러 있기 때문입니다 .5,7 일반적으로 대장 내시경 검사의 감염성 합병증은 드물지만 인과 관계도 제대로 인식되지 않을 수 있습니다. 대장 내시경 검사는 PLA의 몇 가지 사례와 관련이 있습니다 .12-14 그러나 대장 내시경 검사의 4 %에서 나타나는 일시적인 전신 균혈증은 그 자체로 감염 위험을 증가시키지 않는 것 같습니다 .15 오히려 PLA 감염은 확산되는 것으로 생각됩니다. 실제 미세 천공을 통해.

솔직한 천공이 상대적으로 드물다는 것이 알려져 있지만 (대장 내시경 검사의 0.1 % 미만) 미세 천공의 발생률과 병태 생리학은 완전히 알려지지 않았습니다 .16-17이 임상에 대한 지식으로 무장 좋은 병력을 이끌어 내고 의심의 지표가 높은 임상의 인 entity는 최근 대장 내시경 검사를받은 환자에서 PLA를 더 빨리 진단 할 수 있습니다.

감염

일과성 균혈증은 일반적으로 받아 들여집니다. 대장 내시경 검사가 시술의 약 4 %에서 발생하지만 범위는 0 ~ 25 %로보고되고 균혈증의 위험 요소는 정의되지 않았습니다 .18 칫솔질 및 음식 씹기와 같은 일상적인 활동 중에 더 높은 균혈증 비율이 발생합니다. 일과성 균혈증 환자에서 전신 감염의 징후 나 증상은 드물지만, 환자는 상부 호흡기에서 복부 감염에 이르기까지 모든 것을 모방 한 발열, 오한 및 불만을 느낄 수 있습니다 .18

일시적인 균혈증은 대장 내시경 검사의 허용되는 위험입니다. , 일상적인 항생제 예방에 대한 입증 된 이점이 없으며 대부분의 환자는 시술 중 항생제를 복용하지 않을 것입니다 .18 미국 소화기 학회 (ASGE)의 현재 지침은 미국 심장 협회 (AHA)에 동의하며 다음에 대한 항생제 예방을 권장하지 않습니다. 일상적인 대장 내시경 검사를받는 환자 .19

일시적인 균혈증의 증상을 실제 감염과 구별하기가 어려울 수 있습니다 .18 일반적으로 대장 내시경 검사 후 며칠 동안 감염 증상이있는 환자는 혈액 배양을 포함한 실험실 연구를 필요로합니다. 천공 의심 지수, 복부 영상 20-21 천공 의심이 낮거나 진단 환자의 임상 상태가 보장하는 경우 IV 수화 및 항생제를 투여 할 수 있습니다.

출혈

용종 절제 후 출혈은 즉시 또는 지연 될 수 있습니다. 즉각적인 출혈은 소작을 사용하지 않거나 혼합 전류가 시술에 사용될 때 용종 절제술과 관련이 있습니다. 지연 출혈은 응급실에서 더 흔하게 볼 수 있는데, 즉각적인 출혈은 시술시 종종 발견되고 내시경 의사가 해결하기 때문입니다. 지연 출혈은 시술 후 최대 7 일까지 볼 수 있습니다. 혈관을 덮고 있던 딱지가 벗겨 지거나 손상되지 않은 조직으로 열 괴사 영역이 확장되어 혈관과 관련된 경우 출혈이 발생할 수 있기 때문에 발생하는 것으로 생각됩니다 .19,22

대장 내시경 1000 건당 1 ~ 6 건 (0.1 % ~ 0.6 %)의 출혈이 여러 대규모 연구에서보고되었습니다 .22 그러나 50,000 건 이상의 대장 내시경을 분석 한 연구에서는 용종 절제술을 시행했는지 여부에 따라 위장관 출혈 률이 유의하게 다른 것으로 나타났습니다. 용종 절제술 후 출혈은 1-2 %에서 발생하며, 더 큰 용종을 제거하면 더 높은 비율이 나타납니다. 용종 절제술 후 출혈의 위험은 혈소판 감소증 또는 응고 병증 환자에서 증가 할 수 있습니다 .23

대장 내시경 검사 후 출혈의 알려진 위험 요소에는 용종 크기, 제거 된 용종 수, 최근 항응고제 사용 이력 또는 용종이 포함됩니다. 조직학 .22 이상하게도 다수의 대규모 연구에서 용종 절제술 후 출혈과 관련된 아스피린 사용을 발견하지 못했습니다 .24-26

출혈 지연이있는 환자는 피로, 쇠약을 포함하여 출혈이나 빈혈의 징후가 나타날 수 있습니다. , 창백함, 심한 출혈 또는 닦아 낼 때 응고, 빈맥, 흉통 및 숨가쁨.환자는 출혈 위치에 따라 hematochezia 또는 melena를 설명 할 수 있습니다.

출혈이 의심되는 환자의 초기 관리에는 2 개의 큰 구멍 IV, 결정 체액 및 심장 모니터링. 심한 하부 위장관 출혈이있는 환자는 신속하게 보상을 완화 할 수 있으며 수혈이 필요한 경우를 대비하여 능동형 및 선별 검사를 받아야합니다.

영상 촬영이 항상 필요한 것은 아니며 가능한 경우 영상 촬영 결정은 위장관과 함께 내려야합니다. 가급적 대장 내시경을 시행 한 의사와 상담하십시오. 반복 대장 내시경 검사는 종종 선택의 진단 및 치료 절차입니다. American College of Radiology는 대장 내시경 검사에 대해 가장 높은 적합성 등급을 부여하지만, 가능한 적절한 진단 단계로 복부 / 골반의 CTA 및 Tc-99m RBC 스캔 복부 / 골반도 포함합니다 .27

환자가 불안정하고 수행하는 내시경 의사가없는 경우 ED 의사는 일반 중재 적 방사선과 (IR), GI 및 수술을 참조해야합니다.

천공

대장 내시경 천공 (CP)은 다음 중 하나입니다. 대장 내시경 검사의 가장 심각하고 두려운 합병증. 드물지만 CP는 높은 이환율과 사망률을 초래합니다 .28-32 천공은 장벽, 압력 상해 또는 전기 소작에 대한 기계적 힘으로 인해 발생할 수 있으며 농양 형성, 누공 형성, 복강 내 패혈증, 장기 입원 및 심지어 사망.

CP는 진단 대장 내시경 검사의 약 0.016 %에서 발생하지만 치료 대장 내시경 검사의 최대 5 %에서 나타날 수 있습니다 .33-35 대장 내시경 검사 중에 실제로 수행 한 작업에 따라 천공 위험이 더 높을 수 있습니다. 또는 평균보다 낮으므로 내시경 의사로부터 수술 보고서 또는 병력을 얻는 것이 위험을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

다양한 대장 내시경 절차에 대한 CP의 위험 : 1,36-37

-대장 내시경 검사 : 0.01-0.1 %

-문합 협착 확장 : 0-6 %

-크론 병 협착 확장 : 0-18 %

-스텐트 배치 : 4 %

-대장 감압 관 배치 : 2 %

-대장 내시경 점막 절제 0-5 %

절차, CP에 대한 특정 위험 요소에는 고령, 다발성 동반 질환, 게실증, 폐쇄, 폴립 절제, 크기가 1cm보다 크거나 오른쪽 결장에서 발견되는 폴립, 결장의 이동성 감소, 결장 벽의 기존 약화가 포함됩니다. , 이전의 대장 내시경 시도가 불완전하거나 내시경의 경험이 부족합니다 .20

CP 환자는 갑작스럽고 악화되는 복통을 보일 수 있으며, 천공이 염증이있는 기관을 감압함에 따라 거짓으로 안심하고 완전한 통증이 소실 될 수 있습니다. GI 내용물이 계속해서 복막으로 흘러 들어감에 따라 악화되는 통증과 복막 증상이 나타납니다. 그러나 천공의 위치와 크기, 배설물이 복막으로 침투하는 정도, 환자의 연령 및 동반 질환에 따라 증상이 달라집니다.

특히 천공은 후 복막 일 수도 있습니다. 오름차순 결장과 간 및 비장 굴곡의 위치. 대장 천공의 가장 흔한 증상은 복통이지만 노인 환자는 반응이 둔화 될 수 있습니다. 다른 증상으로는 발열, 메스꺼움, 구토, 호흡 곤란, 흉통, 견갑골 통증 및 목 통증이 있습니다. 특히 후 복막 천공은 증상이 미미하거나 비정형 일 수 있으며 활력 징후는 빈맥과 발열을 보일 수 있지만 정상일 수도 있습니다 .20

천공이 의심되는 경우 초기 관리에는기도, 호흡, 순환에 대한주의가 포함됩니다. 대구경 IV, 결정 체액 및 심장 모니터. CBC, CMP, 리파아제, 유형 및 선별 검사를 포함한 실험실을 확보해야합니다. 환자는 경험적 IV 항생제를 사용하는 엄격하게 NPO 여야합니다. CT 복부 / 골반 또는 불안정한 경우 복부 X- 레이를 사용한 통계 영상은 통계 수술 상담과 함께 주문해야합니다 .21

용종 절제 후 증후군

용종 절제 후 증후군 (일명 용종 절제 후 전기 응고 증후군 또는 경벽 화상 증후군은 장벽의 전기 응고 손상으로 인해 발생하며, 솔직한 천공없이 경벽 화상 및 국소 복막염을 유발합니다 .38보고 된 발병률은 100,000 명당 3 명 (0.003 %)에서 1000 명 중 1 명 (0.1 %)까지 다양합니다. ). 대규모 통합 의료 시스템에서 1994 년에서 2002 년 사이에 수행 된 16,318 건의 대장 내시경 중 6 명의 환자에서 용종 절제 후 증후군이보고되었습니다 .39이 흔하지 않은 합병증의 위험 요인은 알려져 있지 않습니다.

용종 절제 후 증후군 환자는 일반적으로 존재합니다. 열, 빈맥 및 복통이있는 대장 내시경 검사 후 12 시간 이내. 그러나 증상의 발병은 시술 후 최대 5 ~ 7 일까지 지연 될 수 있습니다 .40 환자는 종종 백혈구 증가증을 앓고 있으며 경직과 빈맥을 보일 수 있으며, 모두 결장 천공을 모방합니다.41

그러나 응급 수술이 필요할 수있는 천공과는 달리, 용종 절제술 후 증후군 환자는 일반적으로 그람을 목표로하는 항생제의 유무에 관계없이 정맥 내 수액, 통증 조절 및식이의 점진적 발전으로 보수적으로 관리됩니다. 음성 및 혐기성 병원균 .42 덜 심각한 경우는 1 ~ 2 일 동안 경구 항생제와 투명한 액체로 외래 환자 환경에서 관리 할 수도 있습니다 .42-43

이러한 환자는 천공 환자와 구별 할 수 없기 때문에, 용종 절제술 후 증후군이 의심되는 모든 환자는 실험실 및 영상 촬영을 보증합니다. 용종 절제 후 증후군에서 CT 스캔은 일반적으로 벽외 공기없이 주변 지방이 좌초 된 결장 벽의 초점 비후를 보여 주지만 경증의 경우 CT는 음성 일 수 있습니다 .42 용종 절제술 후 증후군 인 경우 천공과 마찬가지로 영상 결과와 관계없이 의심되는 경우 환자는 외과 적 상담을 받아야합니다.

진주

  • 대장 내시경은 50 세 이상의 환자에서 널리 사용되는 선별 검사입니다. 합병증은 조기에 발생하거나 지연 될 수 있습니다. EM 의사는 가능한 합병증을 정확하게 진단하고 관리하기 위해 가능한 합병증과 예상되는 일정을 알고 있어야합니다.
  • 합병증에는 출혈, 천공, 용종 절제 후 증후군, 감염, 가스 폭발 및 화농성 간 농양.
  • 환자 요인 및 절차 자체에 대한 기록 (기본 상태, 약물, 폴립 제거 여부, 소작을 사용한 경우, 즉각적인 출혈 여부)은 ED에서 진단 및 관리를 안내 할 수 있습니다.
  • 화농성 간 농양은 대장 내시경 검사 후 1 ~ 2 주에 우측 상부 사분면 통증과 발열을 동반 할 수 있습니다.
  • 결장의 대부분은 복막 후입니다. 후 복막 천공은 모호하고 비정형적인 증상을 유발할 수 있으므로 의심 지수가 높아야합니다.
  • 용종 절제 후 증후군은 천공을 모방 할 수 있으며 일반적으로 영상으로 구분할 수 있습니다.

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